克罗恩病护理.pdf
消化系统疾病护理案例消化系统疾病护理案例一、克罗恩病护理案例一、克罗恩病护理案例病史简介病史简介：患者男性，22 岁。.患者反复腹泻、便血 8 年余，确诊为克罗恩病1 年余,，2周前出现大便不成形，外院粪培养出真菌，予氟康唑50mg tid 2 周，今为行第 8 次英夫利昔生物”治疗入院。既往史既往史：无。体格检查：体格检查：T：38.1C，P：76 次/分，R20 次/分，BP：128/75mmHg，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，锁骨上浅淋巴结肿大。两侧呼吸运动正常对称，两肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿罗音。心律齐，各瓣膜区病理性杂音未闻及。四肢活动正常，双下肢无水肿。辅助检查：辅助检查：粪便隐血阴性，中性细胞 78%护理评估：护理评估：无药物过敏史。疼痛评估：疼痛评估：2 分，腹部胀痛。心理评估：心理评估：焦虑。诊断：诊断：克罗恩病【问题问题】1.您作为责任护士，患者入院后应做好哪些护理（1）高热的护理，发热与肠道炎症活动及继发感染有关。注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压及出汗量。退热过程中，及时更换衣服、被褥，增加患者的舒适感。鼓励患者自理，以保持口腔清洁，做好皮肤护理。物理降温欠佳时，按医嘱给予退热药物，使体温控制在 38左右，减轻高热给机体造成的消耗（2）连续便血和腹泻时要特别注意预防感染，便后温水坐浴或肛门热敷，改善局部循环，并局部涂擦抗生素软膏。（3）指导患者以刺激性小、纤维素少、高热量饮食：大出血时禁食，以后根据病情过渡到流质和无渣饮食，慎用牛奶和乳制品等。（4）用药护理，应用糖皮质激素与免疫抑制剂，告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应，糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿，指导患者注意人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血倾向。（5）营养支持，病情严重者需遵医嘱采用胃肠外营养。以高营养、低渣饮食。遵嘱及时补充液体和电解质、血制品，以纠正贫血、低蛋白血症等。（6）需行药物保留灌肠时，先嘱患者排净大便，取左侧卧位，灌肠后根据炎症部位变换体位。2作为责任护士应如何做好相应的观察和护理（1）腹痛的护理:疼痛评估方法：疼痛强度评估主要依靠患者的主观描述。临床常用疼痛评估方法：数字分级法（NRS）数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛，13：轻度疼痛，46：中度疼痛，710：重度疼痛。目前如何治疗和护理方法：明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。药物治疗根据医嘱予以解痉药物，加强病情观察；避免生冷饮食。护理方法：护理过程中，倾听患者主诉，正确评估疼痛程度，观察疼痛性质；鼓励安慰患者,协助采取舒适体位；酌情采用分散注意力等非药物疼痛护理，帮助患者减轻痛觉；必要时，应用解痉剂时，剂量宜小，避免引起中毒性结肠扩张。（2）焦虑：心理护理。病情反复发作，患者多有紧张、忧虑、担心、恐惧等交织而成的复杂情绪。给予针对性的疏导，协助患者适应实际的健康状况；讲解疾病的发病特点，配合治疗方法和注意事项，尽量提高患者的认知和行为能力，改变家属的消极情绪，指导家属在治疗和护理上密切配合、关心体贴患者。（3）根据病情观察腹泻的频率次数和大便的性状。保持皮肤干燥。观察病人腹痛、腹泻症状；遵医嘱给予水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）等药物，同时观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少或溶血反应等（4）观察是否有口渴、皮肤弹性减弱、消瘦、乏力、心悸、血压下降等水、电解质、酸碱平衡失调和营养障碍的表现。（5）应卧床休息，以免肠蠕动和肠痉挛。（6）如病情恶化、毒血症明显、高热伴腹胀、腹部压痛、肠鸣音减弱或消失，或出现腹膜刺激征，提示有并发症应立即与医生联系协助抢救。3.现遵医嘱予类克（英夫利昔）治疗，类克输注注意事项、观察要点、记录（1）注意事项：1）类克输液反应：更易发生在第三次以后。2）由于瓶中不含防腐剂，因此打开后应立即使用，不得继续储藏后使用，并应配制剂后 3小时内开始输液。3）使用小于 0.8MM 针头的注射器，用%氯化钠注射液将本品的无菌注射用水溶液稀释至250ML。4）输液时间不得少于 2 小时：输液装置上应配有一个内置的、无菌、无热源、低蛋白结合率的滤膜。5）监测患者的生命体征：第一次监测生命体征后每15 分钟一次连续三次，以后予 30 分钟一次监测直至结束。6）滴注速度根据生命体征是否平稳依次递增。7）监测患者有无非特异性症状：例如发热和寒战；有无心肺反应（胸痛，低血压，高血压或呼吸困难）；有无红斑（搔痒/荨麻疹）；有无严重输液反应（过敏反应，抽搐）。7）类克的免疫抑制作用可使感染风险增加；使用前X-RAY,PPD 试验排除结核病，阴性、弱阳性可用（强阳性禁用）；乙肝病毒感染，HBV-DNA 复制时禁用（2）观察要点：1）监测患者的生命体征和急性输液反应，每30 分钟一次：2）3%非特异性症状，例如发热和寒战3）1%心肺反应（胸痛，低血压，高血压或呼吸困难）4）1%红斑（搔痒/荨麻疹）5）1%严重输液反应（过敏反应，抽搐）（3）记录：时间（分钟）0-1515-3030-4545-6060-9090-120120注射速度15ml/hr15min20ml/hr15min40ml/hr15min80ml/hr15min150ml/hr30min250ml/hr30min治疗结束，以%氯化钠 100ml 冲洗4.此患者目前存在何种克隆恩病并发症，如何观察克隆恩病的其他并发症是什么如何观察此患者目前存在克罗恩病并发症：1）腹痛：常为痉挛性疼痛，多发生于右下腹或脐周，易被误诊为阑尾炎、呕吐，可继发肠梗阻或因肠痉挛而引起反射性呕吐。2）排便改变：本病可有腹泻或便秘，或二者交替出现。3）腹块：有时增厚的肠襻因炎症而粘连，或因为瘘管、脓肿的发生为网膜所包裹，均可成为腹块，腹块多数位于回盲部所在的右下腹。其他并发症：40%以上病例有程度不等的肠梗阻，且可反复发生，急性肠穿孔占 10%40%。可有肛门区和直肠病变、瘘管、中毒性巨结肠和癌变以及内瘘，穿孔，感染，系统性疾病：可有发热、多关节炎、虹膜睫状体炎、硬化性胆管炎、淀粉样变、体重减轻、发育阻滞、皮肤病等。不明腹泻是首发症状；过度依赖冰箱导致该病多发。一旦患者出现较长时间的没有太大痛感的腹泻、体重下降等症状，建议应及早到医院的就诊，以免病情加重。5.患者经治疗后，如何指导患者避免再次发生（1）告知患者基本病因是遗传、感染、免疫。（2）诱发因素：精神刺激、饮食因素和不良卫生习惯，经常熬夜、长期疲劳、吸烟、冰箱普及使用，精细饮食、经常食用可乐、巧克力等都可能是诱发的环境因素6此患者经治疗病情稳定，准备出院，您如何为病人做好出院指导（1）情绪：长期治疗的过程中，需嘱患者保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，减少情绪紧张。（2）休息：帮助患者及家属正确认识疾病易复发的特点，强调预防复发的重要性。嘱之宜生活有规律，劳逸结合，腹泻严重的时候，应卧床休息，减少体力消耗，恢复期可选择适合的体育项目，增强体质。不可经常熬夜、长期疲劳。预防肠道感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。避免劳累，预防肠道感染，对防止复发或病情进一步发展有一定作用。（3）饮食:应该以质软、易消化、高营养为原则，宜少食多餐、定时定量。此外应注意病人的心理调节和控制饮食，对腹痛、腹泻者，易吃少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食；对可疑不耐受的食物，如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶、花生等应尽量避免食用。（4）平时注意自己粪便性状，观察有无腹痛、便血、体温升高、病情较前加重应及时就医。（5）应忌食辣椒，忌食冰冻、生冷食品、多纤维素的蔬菜水果、辛辣食物、牛奶和乳制品等引起肠胀气的食物、鱼、虾、蟹等容易引起过敏的食物，戒除烟酒嗜好。（6）为防止因长期腹泻导致电解质紊乱，可监测电解质，如有低钾，可饮用一些含钾高的果汁比如香蕉汁。如腹泻次数较多时应鼓励病人多饮水，每日应饮水 1 5002000 毫升为宜，饮水要少量多次。（7）服药：坚持服药，不可擅自停药或减量。如需使用激素类用药，如美卓乐、强的松等应在医生指导下用药，饭后30min 服用，需逐渐减量。（8）注意气候变化，随时增加衣着,预防感冒。（9）定期门诊随访.（10）随访肠镜检查。7.您作为责任护士如何观察及做好用药指导服药：坚持服药，不可擅自停药或减量。如需使用激素类用药，如美卓乐、强的松等应在医生指导下用药，饭后 30min 服用，需逐渐减量应用糖皮质激素与免疫抑制剂，告知患者药名、剂量、用法、功效及不良反应，糖皮质激素与免疫抑制剂能诱发加重感染与溃疡、低血钾、高血压与糖尿，指导患者注意人卫生，定期检查血生化，观察消化道出血倾向。
