脑梗塞病历入院记录病程记录.pdf
脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-277入入院院记记录录姓名：鲍SS出生地：九江 HK性别：男居住地址：HK县大垅乡大垅村1组年龄：65岁入院时间：2013-06-30-10：10职业：农民记录时间：2013-06-30-14：00婚况：已婚病史陈述者：患者及家属民族：汉族可靠程度：可靠主诉：头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天。现病史：患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在 HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。既往史：既往身体较差，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，曾患“高血压”多年，否认有糖尿病、心脏病等疾病史，无手术、重大外伤及输血史。无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于九江HK，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，吸烟，每日约3包，已戒酒。无放射性物质及传染病接触史。婚育史：已婚已育，配偶及子女均身体健康。家族史：父母均已亡故，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。体格检查T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：1.CT示：“多发性腔隙性脑梗塞”。入院诊断：第第1 1页页脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-2771.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压脑出血术后 3.原发性高血压记录医师：鲍 HP病病 程程 记记 录录2013-06-30-11:00患者鲍SS，男，65岁，家住HK县大垅乡大垅村1组，因“头痛头晕伴左侧肢体活动障碍4年、加重3天”来我院就诊，门诊以“脑梗塞、高血压脑出血术后、原发性高血压”收住我科。患者自诉约于10年前曾患“原发性高血压”，一直不规范口服药物治疗，约于 4年前无明显诱因出现头痛、头晕，头痛、头晕较剧烈，在HK县人民医院行CT检查示“脑出血”，行保守治疗后病情缓解，左侧肢体活动轻度障碍，4年来多次复查头部CT,均示“脑梗塞”。一直不规范服用“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗，约于3天前感头痛头晕较前加剧，左侧肢体较前僵硬，在家服药及休息3天后病情无缓解，患者遂于今日来我院要求住院治疗。目前患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，饮食睡眠一般，大小便正常。体格检查T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养较好，神志清楚，精神较差，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及哮鸣音。心界不大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，腰椎无压痛，四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：CT示：“多发性腔隙性脑梗塞”。初步诊断：1.多发性腔隙性脑梗塞 2.高血压脑出血术后 3.原发性高血压诊断依据：1.患者老年男性，既往曾患“脑梗塞、高血压脑出血、原发性高血压”多年第第2 2页页脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-277 2.查体四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。3.辅助检查：CT示：“多发性腔隙性脑梗塞”。鉴别诊断：脑萎缩：常有头痛头晕，走路不稳等，CT检查可鉴别治疗计划：1.完善相关检查2.扩血管3.活血化瘀，改善微循环4.补液及对症治疗记录医师：鲍 HP2013-07-01-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕较昨日稍好转，饮食睡眠均较差，小便正常，大便未解。查体T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍 HP2013-07-02-9；00患者一般情况良好，诉头痛、头晕较昨日稍好转，饮食睡眠一般，小便正常，昨日大便已解。查体T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍 HP2013-07-03-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕较昨日稍好转，饮食睡眠均较差，小便正常，大便未解。查体T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍 HP第第3 3页页脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-2772013-07-06-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕较昨日稍好转，饮食睡眠均较差，小便正常，大便未解。查体T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍 HP2013-07-09-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕较昨日稍好转，饮食睡眠均较差，小便正常，大便未解。查体T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，加强左侧肢体功能锻炼，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍 HP2013-07-12-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕稍好转，腹胀较严重，近 3天未进饮食，睡眠较差，小便正常，大便未解。查体T：36.8 P：82次/分 R：20次/分 BP：135/85mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。嘱患者低盐饮食，继续行扩血管、改善微循环及补液、对症治疗，密切关注病情变化。鲍HP2013-07-15-08：30患者一般情况良好，诉头痛、头晕明显减轻，饮食睡眠均较好，大小便正常。查体 T：36.5 P：82次/分 R：20次/分 BP：135/80mmHg，神志清楚，精神一般，头颅五官正常，心、肺听诊无异常。腹部无异常。四肢发育正常，左上肢及左下肢中度肿胀，肌力稍减弱，活动自如，活动时稍感僵硬。神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。患者要求今日出院，出院嘱：1.继续口服“复方丹参片”、“血塞通片”及“复方利血平氨苯蝶啶片”等药物治疗。2.低盐饮食。3.加强左侧肢体活动功能锻炼。4.减肥，戒烟及高脂肪食物。5.定期复查CT。6.随诊。鲍HP第第4 4页页脑梗塞病历入院记录病程记录脑梗塞病历入院记录病程记录HKHK 县县一一 级级 医医 院院姓名姓名:鲍鲍 SSSS性别性别:男男年龄年龄:65:65 岁岁科别科别:内科内科床号床号:1:1 床床住院号住院号:2013-277:2013-277第第5 5页页
