养老首次护理记录单.pdf

姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:入院日期时间:职业：民族/宗教：婚姻状况：已婚未婚离异丧偶教育程度：文盲 小学中学 中专 大专以上资料来源：老人子女朋友 其他日常照顾者：自我照顾夫/妻子女亲戚朋友保姆其他入院护理级别：入院方式：步行扶行轮椅平车 其他：过敏史：无有（过敏源：食物，药物：其他：）不明确手术史：无有 外伤史：无 有吸烟史：无有传染病史：无疾病史：有 无高血压糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病恶性肿瘤脑卒中重性精神疾病结核病肝炎职业病 13 其他一、护理评估一、护理评估一般状况：体温脉搏次/分呼吸次/分血压 /mmHg意识状态：清醒 模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常 淡漠 痛苦面色：正常潮红 苍白 黄染 其他呼之：能应 不应；对答:切题不切题腔黏膜：完整溃疡白斑红肿假牙：无有（上牙/下牙。活动/固定；四肢活动：自如障碍：饮食：普食半流全流禁食治疗饮食（低盐低脂低胆固醇低糖高蛋白）鼻饲造瘘管静脉营养饮食习惯：禁忌偏好睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦梦游日夜颠倒服镇静剂（药名剂量）使用辅助药物：；醒后疲劳感：无 有排尿：正常尿频尿急尿痛排尿困难血尿 尿失禁尿潴留留置尿管滴尿少尿无尿尿崩其他：尿色：正常茶色混浊血尿排便：正常（次/天）便秘（1 次/天）腹泻失禁造瘘大便变细大便颜色：正常 血便黑便 黏土色 其他：生活能力：自理协助（进食个人卫生如厕 穿衣完全依赖）不能自理皮肤粘膜：正常潮红苍白发绀黄染紫绀 淤瘢皮疹瘙痒完整破损皮肤饱满度：正常脱水 皮肤干燥水肿（部位：程度：性质：凹陷性非凹陷性；其他：）压疮/破损（部位范围 cm 程度：）其他：沟通方式：语言表达：（清楚含糊失语）文字 手势表达与理解：良好差生活习惯：吸烟：无有，支/天；嗜酒：无有，两/天其他：药物依赖/吸毒：无 有，名称：感觉：视力：正常低下（左右）失明（左右）其他听力：正常 下降（左右）失聪（左右）其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）对疾病认识：完全明白 一知半解不知情绪（老人自诉，外在表现）：入院顾 虑：无有（经 济方面照顾 方面家 庭方 面其他）近期个人重大事件：无有（离婚丧偶 疾病 其他家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费（能支付有困难）新农合护理重点1.基础护理：2.安全护理：3.心里护理：4.疾病护理：5.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：