临床科室医院感染管理质量考核评分标准.pdf

临床科室医院感染管理质量考核评分标准项目检查标准1。组织与制度建设：1。1 科室医院感染管理小组1。2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况2.建立完善的科室院感管理文档：2。1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2。2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录分值考 核 细 则5 分查看资料组织、制度、职责不健全每 项扣 1 分，少一人次扣 1 分,未回答扣 1 分，不完整 0。5 分5 分未建文档本 不得分，文件、报告等资料不 全扣 3 分,缺一项扣 1 分10实地查看分一项不合要 求扣 2 分扣分(一）制度建设10 分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置，无过期2。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用,在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用,每 4 小时更换一次，注明开启时间（二）4。药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间无菌原则5。酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，10 分瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8。灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9。一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入10。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中10实地查看，查看(三)严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.使用紫外线消毒，记录规范;紫外线灯管清洁，每两分记录一项不合要 求消毒隔离周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录扣 1 分20 分3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂)5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更 2 换、消毒 2 次6。呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7。氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8。雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10。晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12。拖布分区使用，标记清楚,定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁1。工作人员了解标准防护的主要内容（四）2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品标准防护3。规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分理(五）1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师)负责2。散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发感染病例及时报告，病例管理3。医院感染发病率10.10 分（六）各项检测达标：1。空气检测消毒2。物体表面检测效果检测3。医务人员手检测10 分4。使用中消毒剂检测1。分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用(七）2。传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样医疗废物3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范管理4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交15 分5。各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6。生活垃圾不得混入医疗废物1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒(八)2.使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并手卫生规保证足够的洗手时间。范执行情3.确保消毒剂的有效使用浓度。4.定期进行手的细菌学检测况15 分10实地查看，每项分次不合格扣1分10每项次不合 格分扣 2 分10每项次不合 格分扣扣 1 分15查看记录,实地分查看1-5 一项不合要求扣 2 分6 不合要求扣 2分15实地查看,不符分合要求一项 扣2 分。