《急性心梗讲》PPT课件.ppt

Cardiovascular Disease急性心肌梗塞及监护急性心肌梗塞及监护解放军总医院心内科Cardiovascular Disease急性心肌梗塞属于急性心肌梗塞属于急性冠脉综合征，急性冠脉综合征，指在冠指在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少状动脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌急性坏死，伴有血清或中断，使相应的心肌急性坏死，伴有血清心肌酶升高及心电图进行性改变。心肌酶升高及心电图进行性改变。临床分为临床分为急性急性STST段抬高段抬高和和非非STST段抬高心梗段抬高心梗Cardiovascular DiseaseModified from Braunwald Heart Disease 5th edition,1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类有有 ST ST 段抬高段抬高无无 ST ST 段抬高段抬高非非STST抬高急性心梗抬高急性心梗*STST抬高急性心梗抬高急性心梗*ACS：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性冠心病的危险因素冠心病的危险因素高脂血症高脂血症吸烟吸烟高血压高血压糖尿病糖尿病早发冠心病的家族史早发冠心病的家族史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动Cardiovascular DiseaseCardiovascular Disease急性冠脉综合征的病理机制急性冠脉综合征的病理机制Cardiovascular Disease冠脉斑块形成冠脉斑块形成斑块破裂形成血栓斑块破裂形成血栓急性心梗的发病机制急性心梗的发病机制不稳定斑块破裂后并发血栓形成Cardiovascular Disease外膜外膜稳定型斑块稳定型斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)Cardiovascular Disease外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块不稳定型斑块发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚Cardiovascular Disease血管造影不能预测斑块破裂血管造影不能预测斑块破裂！安全安全 斑块斑块不稳定不稳定 斑块斑块血管造影所见血管造影所见Cardiovascular Disease慢性动脉粥样硬化与ACS的血管损伤特征慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化慢性动脉粥样硬化大的脂质核、大的脂质核、大的脂质核、大的脂质核、薄的纤维帽、薄的纤维帽、薄的纤维帽、薄的纤维帽、脂质核中大量脂质核中大量脂质核中大量脂质核中大量的巨噬细胞和的巨噬细胞和的巨噬细胞和的巨噬细胞和炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块脂质核减小、脂质核减小、脂质核减小、脂质核减小、平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞平滑肌细胞增加使纤维增加使纤维增加使纤维增加使纤维帽增厚帽增厚帽增厚帽增厚急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成高凝状态、血栓性血小板沉积、炎症高凝状态、血栓性血小板沉积、炎症高凝状态、血栓性血小板沉积、炎症高凝状态、血栓性血小板沉积、炎症反应加重反应加重反应加重反应加重&血栓形成、内皮功能障碍血栓形成、内皮功能障碍血栓形成、内皮功能障碍血栓形成、内皮功能障碍斑块破裂斑块破裂Cardiovascular Disease非非STST抬高急性心梗抬高急性心梗主要形成以血小板为主的白色血栓，未造成管腔的完全闭塞Cardiovascular DiseaseSTST抬高急性心梗抬高急性心梗主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞Cardiovascular Disease020406080Falk et al.Circulation 1995;92:657-7110070%50-70%5%TNT与LDH升高持续时间达一周以上Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（1 1）胸痛胸痛：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解服硝酸甘油不能缓解心梗时疼痛部位心梗时疼痛部位Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（2 2）胃肠道症状胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞以下壁心肌梗塞多见多见，重症可发生呃逆。，重症可发生呃逆。发热发热：多在心梗后：多在心梗后24-4824-48小时出现小时出现，程度与梗死范，程度与梗死范围相关，体温在围相关，体温在3838上下，上下，由坏死物质吸收所致由坏死物质吸收所致。伴有白细胞增高及血沉增快伴有白细胞增高及血沉增快Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（3 3）心律失常心律失常：多发生在起病：多发生在起病1-21-2周内，以前周内，以前2424小时内小时内最为常见，以最为常见，以室性心律失常室性心律失常最多见，表现为频发最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）Cardiovascular Disease急性前壁心梗合并短阵室速急性前壁心梗合并短阵室速Cardiovascular Disease心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速演变为室颤室速演变为室颤Cardiovascular Disease急性心梗并发房颤提示左心功能较差，心房压升急性心梗并发房颤提示左心功能较差，心房压升高，预后不良高，预后不良Cardiovascular Disease房颤时的房颤时的AshmanAshman现象现象Cardiovascular DiseaseCardiovascular Disease缓慢心律失常缓慢心律失常窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞多见于窦性心动过缓，窦房阻滞，房室传导阻滞多见于急性下急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，多位一过性。三束，多位一过性。三束支传导阻滞，多见于支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥导致的弥漫性心肌损害。漫性心肌损害。Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（4 4）心力衰竭心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音可出现肺水肿，双肺满布湿罗音Cardiovascular Disease急性心肌梗塞时心功能分级急性心肌梗塞时心功能分级Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（5 5）低血压和休克：低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑要高度怀疑心源性休克心源性休克，为心肌广泛为心肌广泛（40%40%）坏死）坏死，心排血量急剧下降所致。，心排血量急剧下降所致。Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（2）心脏破裂心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔室间隔穿孔Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（3）附壁血栓及栓塞附壁血栓及栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞起脑，脾，四肢等动脉栓塞Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（4）心室壁瘤心室壁瘤形成室壁瘤时，心电图形成室壁瘤时，心电图STST段持续抬高段持续抬高Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的并发症（急性心肌梗塞的并发症（5）心肌梗塞后综合征心肌梗塞后综合征于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler 综合征Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗原则急性心肌梗塞的治疗原则v分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死和休克，防止猝死v增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围v及时镇痛和处理各种并发症及时镇痛和处理各种并发症v保护和维持心脏功能，提高病人生活质量保护和维持心脏功能，提高病人生活质量v稳定斑块，防止再梗塞发生稳定斑块，防止再梗塞发生Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（1）监护和一般治疗监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗死面积吸氧：有助于减少梗死面积监测：在监测：在CCUCCU进行心电图，血压，呼吸监测进行心电图，血压，呼吸监测5-75-7天，必要时行漂浮导管监测肺毛压和中天，必要时行漂浮导管监测肺毛压和中心静脉压，密切观察心律，心率，血压和心心静脉压，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器颤器Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（2）护理护理v第一周：患者日常活动由护理人员帮助进第一周：患者日常活动由护理人员帮助进行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以行，减少患者体力活动，进食不宜过饱，以易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，易消化，低钠，低脂为宜。保持大小便通畅，避免用力，必要时给予缓泻剂，记录避免用力，必要时给予缓泻剂，记录2424小时小时出入量出入量v第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活第二周：帮助患者逐步离床站立和室内活动动v第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动第三周：帮助患者从室内向室外慢步走动Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（3）解除疼痛解除疼痛吗啡注射液：吗啡注射液：3-5mg3-5mg静脉注射，但须警惕产静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用杜冷丁：杜冷丁：50-100mg50-100mg肌肉注射肌肉注射硝酸甘油：可再次试用硝酸甘油：可再次试用0.50.5mgmg，但应注意但应注意血压下降及心率增快血压下降及心率增快再灌注改善缺血是镇痛的根本方法再灌注改善缺血是镇痛的根本方法Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（4）稳定斑块稳定斑块阿司匹林：可嚼服300mg,此后75-150mg/日波立维：75mg/日，如需介入治疗术前至少达300mg低分子肝素：1次/12小时他汀类药物：舒降之，立普妥有抑制斑块局部炎症的作用Cardiovascular Disease急性心肌梗塞的治疗（急性心肌梗塞的治疗（5）心肌再灌注治疗：心肌再灌注治疗：发病发病6 6小时内使闭塞的冠小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取取溶解血栓疗法溶解血栓疗法和和经皮穿刺腔内冠状动脉成经皮穿刺腔内冠状动脉成形术形术（PTCAPTCA）Cardiovascular Disease溶栓治疗溶栓治疗采用采用纤维蛋白溶解酶原激活剂纤维蛋白溶解酶原激活剂溶解冠状动脉内的血栓溶解冠状动脉内的血栓尿激酶尿激酶：在：在3030分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注100-150100-150万单位万单位重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA):(rt-PA):先予静先予静脉注射脉注射15mg,15mg,继而继而3030分钟内静滴分钟内静滴50mg,50mg,其后其后6060分钟再滴分钟再滴注注35mg35mg，rt-PArt-PA使用前，使用后均需肝素化使用前，使用后均需肝素化溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用，溶栓前先检查血常规，出凝血时间及血型，配血备用，静脉使用静脉使用抑酸剂防止消化道出血抑酸剂防止消化道出血Cardiovascular Disease溶栓成功的指标溶栓成功的指标心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回降小时内回降50%50%胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失2 2小时内出现再灌注心律失常：前壁心梗出小时内出现再灌注心律失常：前壁心梗出现加速的室性自主心律，下壁心梗出现缓慢现加速的室性自主心律，下壁心梗出现缓慢心律失常心律失常血清血清CK-MBCK-MB峰值提前出现（峰值提前出现（1414小时内）小时内）Cardiovascular DiseasePTCAPTCA及支架植入术及支架植入术Cardiovascular DiseasePTCAPTCA及支架植入术前及术后注意事项及支架植入术前及术后注意事项注意肾功能变化：对于肾功能不全患者术前应水化注意肾功能变化：对于肾功能不全患者术前应水化和碱化。对糖尿病患者术后应多饮水促进造影剂排和碱化。对糖尿病患者术后应多饮水促进造影剂排泄。泄。注意穿刺点有无渗血：患者使用大量波立维及肝素注意穿刺点有无渗血：患者使用大量波立维及肝素易形成血肿易形成血肿注意患者血压，皮肤色泽及大便颜色，注意血色素注意患者血压，皮肤色泽及大便颜色，注意血色素变化：早期发现消化道出血变化：早期发现消化道出血拔管时易出现迷走反射：心率慢，血压低，加快输拔管时易出现迷走反射：心率慢，血压低，加快输液速度，注射阿托品有效液速度，注射阿托品有效Cardiovascular Disease急性心梗常用药物（急性心梗常用药物（1 1）硝酸甘油：初始剂量硝酸甘油：初始剂量5-10ug/min5-10ug/min，静滴过程中监测，静滴过程中监测血压，如收缩压血压，如收缩压90mmHg10ug/kg.min10ug/kg.min的的剂量静滴，对无尿的患者可予剂量静滴，对无尿的患者可予3-5ug/kg.min3-5ug/kg.min静滴扩静滴扩张肾动脉，增加肾脏灌注张肾动脉，增加肾脏灌注Cardiovascular Disease