《新生儿营养》PPT课件.ppt

新生儿营养新生儿营养复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院临床营养临床营养v肠外营养肠外营养(PN)(PN)v肠内营养肠内营养(EN)(EN)小儿肠外营养适应症小儿肠外营养适应症基本适应症基本适应症v胃肠道功能障碍或衰竭的病人胃肠道功能障碍或衰竭的病人v营养状态差，原发病合并营养不良者营养状态差，原发病合并营养不良者v营养状态好，预计营养状态好，预计5 5天内不能进食者天内不能进食者v处于应激或高代谢状态处于应激或高代谢状态小儿肠外营养禁忌症小儿肠外营养禁忌症v病儿消化道功能正常，并可充分利用病儿消化道功能正常，并可充分利用v预计需要人工胃肠支持的时间少于预计需要人工胃肠支持的时间少于3 3天者天者v预计发生人工胃肠支持并发症的危险大预计发生人工胃肠支持并发症的危险大于其可能带来的益处时于其可能带来的益处时v休克、脱水、电解质紊乱休克、脱水、电解质紊乱二、热量二、热量年龄年龄热量热量（kcal/kgkcal/kgd d）早产儿早产儿120120婴儿婴儿1101101-151-15岁岁每每3 3岁减岁减10101515岁岁6060成人成人25-3025-30热量来源及分配热量来源及分配碳水化合物：碳水化合物：50%50%脂肪：脂肪：35%35%蛋白质：蛋白质：15%15%三、蛋白质三、蛋白质年龄年龄蛋白质（蛋白质（g/kg.dg/kg.d）早产儿早产儿4 40 01 1岁岁3.03.03.53.51 16 6岁岁2.02.02.52.56 61212岁岁2.02.012121818岁岁1.51.5成人成人1 1小儿必需氨基酸小儿必需氨基酸成成 人人：8 8种种 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸 色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸儿儿 童童：1010种种 组氨酸、精氨酸组氨酸、精氨酸早产儿早产儿：1313种种 酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸四、脂肪四、脂肪年龄年龄脂肪（脂肪（g/kg.d）婴幼儿婴幼儿4 466岁岁2 23 3成人成人2 2必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸五、碳水化合物五、碳水化合物需要量：需要量：1012g/kg.d1012g/kg.d供能量：供能量：5050六、维生素六、维生素v水溶性维生素水溶性维生素9 9种种 B1B1、B2B2、B6B6、B12B12、C C、泛酸、泛酸、生物素、烟酸、叶酸生物素、烟酸、叶酸v脂溶性维生素脂溶性维生素4 4种种 A A、D D、E E、K K七、微量元素七、微量元素必需微量元素必需微量元素铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒八、电解质八、电解质钠、钾、钙、磷、镁、氯、钠、钾、钙、磷、镁、氯、磷酸根、醋酸根、碳酸氢根磷酸根、醋酸根、碳酸氢根达到宫内生长发育所需营养达到宫内生长发育所需营养体重体重(g)500-700 700-900 900-1200 1200-1500 1500-1800胎儿体重增长胎儿体重增长(g/d)1316 20 24 26 (g/kg/d)2120 19 18 16 .蛋白蛋白(g/d)必须损失必须损失 1.0 1.0 1.01.0 1.0 生长生长 2.5 2.5 2.52.4 2.2 胃肠外摄取胃肠外摄取 3.5 3.5 3.53.4 3.2 肠道摄取肠道摄取 4.0 4.0 4.03.9 3.6 .热卡热卡(Kcal/d)损失损失 60 60 65 70 70 静息消耗静息消耗 45 45 50 50 50 其它消耗其它消耗 15 15 15 20 20生长生长 29 32 36 38 39胃肠外摄取胃肠外摄取 89 92 101108 109肠道摄取肠道摄取 105 108 119127 128n碳水化合物：新生儿生后碳水化合物：新生儿生后12小时如无食小时如无食物或静脉供应糖，则会耗尽糖原储备物或静脉供应糖，则会耗尽糖原储备n足月儿糖使用率：足月儿糖使用率：4-6 mg/kg/minn碳水化合物供能碳水化合物供能40-60%n乳糖不耐受：可用不含乳糖的奶粉乳糖不耐受：可用不含乳糖的奶粉早期营养支持的重要性早期营养支持的重要性n生后营养不足可造成中枢神经系统，生后营养不足可造成中枢神经系统，认知，行为及生长发育等永久性的认知，行为及生长发育等永久性的影响影响n小于胎龄儿和成人时高血压，冠脉小于胎龄儿和成人时高血压，冠脉疾病等有关疾病等有关能量代谢能量代谢n能量消耗：基础代谢率，活动，体温调能量消耗：基础代谢率，活动，体温调节，消化和代谢节，消化和代谢n中性温度中性温度早产儿早产儿 nELBWELBW体液可占体重体液可占体重85%85%nELBWELBW不显性失水多不显性失水多n肾功能肾功能肾小管浓缩和稀释功能不足肾小管浓缩和稀释功能不足n食物储存食物储存脂肪和糖原储存从脂肪和糖原储存从3232周起增多周起增多n生长生长非常迅速，增加非常迅速，增加12-15 g/Kg/day 12-15 g/Kg/day 直到直到 28-30 g/day28-30 g/dayn胃肠道功能胃肠道功能未发育成熟，消化和吸收功能均未发育成熟，消化和吸收功能均不足不足n需要的营养不同需要的营养不同TPNTPN应用指征应用指征n早产早产1000g1000gn1000-1500g1000-1500g，估计，估计7 7天内不能达到完天内不能达到完全胃肠营养全胃肠营养n存在外科疾病者存在外科疾病者n经口喂养不能满足生长发育需要经口喂养不能满足生长发育需要TPNTPNnELBWELBW尽早开始尽早开始 n第一天第一天AA 2.0 g/kg/dayAA 2.0 g/kg/dayn第二天第二天10%10%（20%20%）lipid 0.5-1g/kg/daylipid 0.5-1g/kg/daynAA&lipidAA&lipid增加增加0.5 g/kg/day0.5 g/kg/day直到直到3-3.5 3-3.5 g/kg/dayg/kg/day肠外营养液的组成肠外营养液的组成作用：作用：提供主要的能量（提供主要的能量（5050）类型：类型：5 5GSGS 10 10GSGS 25 25GSGS 50 50GSGS 一、葡萄糖液一、葡萄糖液血糖血糖n生后生后12小时无食物或静脉供糖小时无食物或静脉供糖耗尽糖原储备耗尽糖原储备n延迟开奶无静脉补液延迟开奶无静脉补液低血糖低血糖 早产或小于胎龄早产或小于胎龄糖原及脂肪储存不足糖原及脂肪储存不足 IDM或大于胎龄或大于胎龄高胰岛素高胰岛素 应激或患病应激或患病需糖需糖 n极低出生体重儿极低出生体重儿胰岛素产生不足或相对胰岛素抵抗胰岛素产生不足或相对胰岛素抵抗高血糖高血糖低低低低血血血血糖糖糖糖（1 1）血管对葡萄糖浓度的耐受性：）血管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：外周静脉：12.5%12.5%，中心静脉：，中心静脉：2535%2535%（2 2）人体对葡萄糖的耐受性：）人体对葡萄糖的耐受性：输注速率输注速率67mg/kg67mg/kgminmin（3 3）输入高张糖的危害：）输入高张糖的危害：周围静脉炎；渗透性利尿周围静脉炎；渗透性利尿（4 4）检测：血糖）检测：血糖静点葡萄糖液注意点静点葡萄糖液注意点葡萄糖液用量葡萄糖液用量葡萄糖液量计算葡萄糖液量计算:输液总量输液总量(脂肪乳液量氨基酸液量脂肪乳液量氨基酸液量)外周静脉葡萄糖浓度计算外周静脉葡萄糖浓度计算:总糖量总糖量总液量总液量(12.5%)(12.5%)加入高张葡萄糖液的方法：加入高张葡萄糖液的方法：1010GS 100ml+50%GS 6ml(GSGS 100ml+50%GS 6ml(GS浓度浓度12.5%)12.5%)葡萄糖热卡计算：葡萄糖热卡计算：1g1g葡萄糖产生葡萄糖产生4kcal4kcal热量热量葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受n定义定义 当当GSGS输注输注 6 mg/kg/min 9.5 mg/kg/min 9.5 mg/kg/min才会抑制内才会抑制内源性糖异生源性糖异生n当当GSGS输注输注 4-6 mg/kg/min 7mg/kg/min 7mg/kg/min 使脂肪合成增加使脂肪合成增加nGSGS速率速率 20 mg/kg/min 20 mg/kg/min使脂肪沉积在肝使脂肪沉积在肝中中n目的：增加热卡但不至于高血糖目的：增加热卡但不至于高血糖CHOCHO副作用副作用n高血糖高血糖 (12 mmol/L)(12 mmol/L)糖速过快糖速过快 脂肪生成增加脂肪生成增加能量消耗能量消耗氧耗氧耗COCO2 2生成生成n高渗：高渗：糖尿，脱水糖尿，脱水 IVH IVH 死亡率死亡率n低血糖低血糖：血糖维持：血糖维持 2.6mmol/L2.6mmol/L以减少神经系统损以减少神经系统损害害CHOCHO推荐剂量推荐剂量足月足月15-18g/kg/day15-18g/kg/dayELBW(1000g)ELBW(1000g)早产儿早产儿12-16g/kg/day12-16g/kg/dayInitial IV Fluid and RatenD10W without electrolytesn80 ml/kg/day nWeight in kg multiplied by 80nThen divide by 24(hours)nEquals ml per hour to run the IV (via an infusion pump)=ml/hrkg x 80 24 S.T.A.B.L.E.S.T.A.B.L.E.2000 2000Practice Sessionn2.5 kg x 80=_ ml/hrn n 0.9 kg x 80=_ ml/hrn n Physician orders 19 ml/hr,weight 3.2 kg=_ ml/kg/day n n 3.85 kg x 80=_ ml/hr8.312.83142.52.5 x 802.5 x 802.5 x 80 24 24 24 0.9 x 800.9 x 800.9 x 80 24 24 24 3.85 x 803.85 x 803.85 x 80 24 24 24 19 x 2419 x 2419 x 24 3.2 3.2 3.2 Too little?Too much?作用：提供主要能量（作用：提供主要能量（3535）提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸类型：类型：1010脂肪乳剂脂肪乳剂 20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂 长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂二、脂肪乳剂二、脂肪乳剂脂肪乳剂特点脂肪乳剂特点v与血液等渗，可经周围静脉输注与血液等渗，可经周围静脉输注v可作为脂溶性维生素的载体可作为脂溶性维生素的载体 v脂肪乳供能计算脂肪乳供能计算1g1g脂肪产生脂肪产生9kcal9kcal热量热量1010脂肪乳剂脂肪乳剂1.1 kcal/ml1.1 kcal/ml20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂2 kcal/ml2 kcal/ml长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 中链脂肪乳剂中链脂肪乳剂碳原子碳原子1620612必需脂肪酸必需脂肪酸有有无无肉毒碱辅助肉毒碱辅助需要需要不需要不需要胆盐混合胆盐混合需要需要不需要不需要神经毒性反应神经毒性反应无无有有v类型：长链甘油三酯（类型：长链甘油三酯（LCTLCT）中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）LCT+MCTLCT+MCT混合制剂（混合制剂（1:1)1:1)初始速率初始速率:10:10脂肪乳剂脂肪乳剂0.1ml/kgmin0.1ml/kgmin 20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂0.05ml/kgmin0.05ml/kgmin最大承受速率：最大承受速率：1ml/kgmin1ml/kgmin简单用法简单用法:液体液体2424小时均速输入小时均速输入脂肪乳液输入速度脂肪乳液输入速度脂肪脂肪nLipidsLipids可提供基本的可提供基本的FAFA和和LC-PUFALC-PUFAn当当lipidlipid提供的热卡占非蛋白热卡提供的热卡占非蛋白热卡50%50%时，可减时，可减少蛋白分解少蛋白分解n早期给予早期给予lipidslipids可减少维持正常血糖的葡萄糖可减少维持正常血糖的葡萄糖量量脂肪脂肪副作用副作用n和胆红素竞争白蛋白结合位点和胆红素竞争白蛋白结合位点nlipidslipids在网状内皮系统沉积，会影响其功能在网状内皮系统沉积，会影响其功能n影响影响 O2 O2 在肺的弥散在肺的弥散n导致导致RBC RBC 和血小板积聚和血小板积聚脂肪应用不当脂肪应用不当n必须脂肪酸缺乏必须脂肪酸缺乏干，鳞状皮肤，生长发育落后，血干，鳞状皮肤，生长发育落后，血小板积聚异常，血小板减少症小板积聚异常，血小板减少症n高脂血症影响氧合高脂血症影响氧合nIV lipids IV lipids 可能会影响白细胞功能可能会影响白细胞功能nIV lipids IV lipids 可能会增加胆红素毒性可能会增加胆红素毒性高甘油三酯血症高甘油三酯血症n脂质沉积在网状内皮系统，影响其功能脂质沉积在网状内皮系统，影响其功能n影响影响 O O2 2 在肺部的弥散在肺部的弥散n增加增加RBCRBC和血小板的积聚和血小板的积聚n和胆红素竞争白蛋白结合位点和胆红素竞争白蛋白结合位点血甘油三酯水平血甘油三酯水平监监 测测TG处理处理2.25 mmol/L停用一天；再次用时从停用一天；再次用时从1g/kg/day或更低剂量或更低剂量开始开始LipidLipid应用禁忌症应用禁忌症n败血症急性期败血症急性期n严重的严重的RDSRDSn血小板减少症血小板减少症n严重的高胆红素血症严重的高胆红素血症三、氨基酸液三、氨基酸液作用：胃肠外营养中氮源作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质合成机体蛋白质 提供能量（提供能量（15%15%）类型：类型：6%6%小儿氨基酸小儿氨基酸 7%7%成人氨基酸成人氨基酸蛋白质蛋白质n当肠外营养刚开始时，当肠外营养刚开始时，BUNBUN中度升高并不代表中度升高并不代表对蛋白质不耐受对蛋白质不耐受n接受早期接受早期AAAA的新生儿更耐受的新生儿更耐受GSGSn较高的较高的AAAA可更好地保持蛋白平衡可更好地保持蛋白平衡 n早期给早期给3 g/kg/d AA3 g/kg/d AA即有效又安全即有效又安全 v高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液v注意补充电解质注意补充电解质v2424小时内均匀滴注小时内均匀滴注v必须有充足的非蛋白热卡供应必须有充足的非蛋白热卡供应双能源供能双能源供能:葡萄糖脂肪乳葡萄糖脂肪乳氮热比氮热比1:150-2001:150-200 氨基酸液特点氨基酸液特点增加蛋白和热卡摄入改善蛋白合成增加蛋白和热卡摄入改善蛋白合成蛋白质副作用蛋白质副作用n过多过多n代酸代酸n高氨血症高氨血症n氮质血症氮质血症n高氨基酸血症高氨基酸血症n胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸监测监测白蛋白白蛋白总蛋白总蛋白前白蛋白前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白视黄醇蛋白视黄醇蛋白积极的营养干预积极的营养干预n生后生后2424小时开始肠外营养小时开始肠外营养nAA 2-2.5 g/kg/g AA 2-2.5 g/kg/g 逐渐增加到逐渐增加到 3.5 g/kg/d3.5 g/kg/dnGSGS逐渐增加，保持血糖正常逐渐增加，保持血糖正常nGSGS输注输注 6 mg/kg/min 6 mg/kg/min仍发生高血糖，予仍发生高血糖，予RIRInLipid Lipid 第二天第二天0.5-1 g/kg/d0.5-1 g/kg/d，增加到，增加到 3 g/kg/d3 g/kg/dn当稳定时开始肠道喂养，如仅有胃潴留不需禁食当稳定时开始肠道喂养，如仅有胃潴留不需禁食四、电解质溶液四、电解质溶液类型类型:0.9%NaCl:0.9%NaCl，10%NaCl10%NaCl，10%KCl10%KCl用量：小儿每日电解质的生理需要量用量：小儿每日电解质的生理需要量NaNa+K K+ClCl mOsm/LmOsm/L 张力张力 302020701/4小儿生理维持液（小儿生理维持液（10%GV10%GV）10%GS 80ml10%GS 80ml100ml100ml液的配制液的配制0.9%NaCl 20ml0.9%NaCl 20ml10%KCl 1.5ml10%KCl 1.5ml溶液溶液NaNa+K K+ClClmOsm/LmOsm/L张力张力10%GV10%GV3030202050501001001/31/3生理需要生理需要30302020202070701/41/4TPNTPN/kg/day/kg/daynNa Na 2-4 mmol2-4 mmolnK K 2-3 mmol2-3 mmolnP P1-2.25 mmol1-2.25 mmolnCa Ca 1.5-3.75 mmol 1.5-3.75 mmol(Ca:PO4=2:1 to 1.6:1)(Ca:PO4=2:1 to 1.6:1)nMgMg0.18-0.5 meq0.18-0.5 meq液量液量n起始起始 60-100 ml/kg/day60-100 ml/kg/day(基础需要基础需要 40-50 ml+40-50 ml+不显性失水不显性失水 +尿尿 +粪粪 +呼吸呼吸 +生长生长)n增加增加 20 ml/kg/day20 ml/kg/dayn第一周末达到第一周末达到 150 ml/kg/day 150 ml/kg/day n第二周末达到第二周末达到 180 ml/kg/day 180 ml/kg/day n液量取决于液量取决于尿量，体重改变，血尿量，体重改变，血NaNa，环境，环境温度温度标准标准TPNTPN配方配方nA An1000g1000gn12.3%GS=16g/kg/130cc12.3%GS=16g/kg/130ccn蛋白蛋白 3 g/kg/130cc3 g/kg/130ccnTF:150cc/kg/d=130cc/kg/d TF:150cc/kg/d=130cc/kg/d AA+GS AA+GS 20cc/kg/d lipid(4g/kg)20cc/kg/d lipid(4g/kg)nB Bn1000g1000gn9.3%GS=12g/kg/130cc9.3%GS=12g/kg/130ccn蛋白蛋白 3.85 g/kg/130cc3.85 g/kg/130ccn更多蛋白更多蛋白n较少较少GSGS五、维生素制剂五、维生素制剂n类型：水溶性维生素（水乐维他，九维他）类型：水溶性维生素（水乐维他，九维他）脂溶性维生素（维他利匹特）（避光脂溶性维生素（维他利匹特）（避光*）*加入脂肪乳剂中则不需避光加入脂肪乳剂中则不需避光n剂量：剂量：1/10*kg1/10*kg六、微量元素注射液六、微量元素注射液类型：成人制剂类型：成人制剂(安达美安达美)儿童制剂（派达益儿）儿童制剂（派达益儿）特点：渗透压高（特点：渗透压高（2400mOsm/kgH2400mOsm/kgH2 2O)O)PH PH低（低（PHPH2.1)2.1)未经稀释不能输注未经稀释不能输注TPNTPN微量元素微量元素 (/kg/day)(/kg/day)nMnMn5 mcg5 mcgnCuCu0.02-0.045mg0.02-0.045mgnCrCr0.2 mcg0.2 mcgnZnZn150-300 mcg150-300 mcgnSeSe1 mcg1 mcgnI I3 mcg3 mcgTPNTPN其它其它n醋酸醋酸nH2 H2 阻滞剂阻滞剂n铁铁营养不当并发症营养不当并发症n脱水脱水n维生素缺乏维生素缺乏nCaCa、P P摄入不足摄入不足代谢性骨病代谢性骨病,n微量元素缺乏微量元素缺乏n药物外渗药物外渗:透明质酸酶透明质酸酶n感染感染减少并发症减少并发症n静脉配置中心，配有层流静脉配置中心，配有层流n护士巡回检查，记录护士巡回检查，记录nTPNTPN溶液可视溶液可视n无菌操作无菌操作n注意调节入液量，给糖浓度，蛋白和脂肪注意调节入液量，给糖浓度，蛋白和脂肪量，必要时给予量，必要时给予RIRIn尽早开奶尽早开奶肠外营养配制方法肠外营养配制方法肠外营养液输注原则肠外营养液输注原则v内环境稳定内环境稳定v循序渐进循序渐进由少到多；由淡到浓；由慢到快由少到多；由淡到浓；由慢到快肠外营养途径肠外营养途径v外周静脉外周静脉简便、易行简便、易行不需特殊技术及器械不需特殊技术及器械全身继发感染的危险性小全身继发感染的危险性小输注葡萄糖的最高浓度为输注葡萄糖的最高浓度为12.5%12.5%v中心静脉中心静脉提供较高的热卡和大量的液体提供较高的热卡和大量的液体开放维持时间长，液体外渗发生率低开放维持时间长，液体外渗发生率低操作复杂、导管价高操作复杂、导管价高全身感染和血栓的危险全身感染和血栓的危险胃肠外营养输注技术胃肠外营养输注技术v双瓶输注法双瓶输注法一瓶：氨基酸葡萄糖电解质一瓶：氨基酸葡萄糖电解质 微量元素水溶性维生素微量元素水溶性维生素 一瓶：脂肪乳剂脂溶性维生素一瓶：脂肪乳剂脂溶性维生素（比重低，高于氨基酸瓶）（比重低，高于氨基酸瓶）Y Y型接头型接头全合一混合袋全合一混合袋配配制制室室、洁洁净净台台营养状况评估营养状况评估临床临床n每日体重每日体重n每周身长每周身长n头围头围监测体重重要性监测体重重要性n早产儿生长发育目标：达到宫内生长速率：早产儿生长发育目标：达到宫内生长速率：15-20 15-20 g/Kg/day g/Kg/day n生理性体重下降：生后生理性体重下降：生后1010天内，体重下降足月天内，体重下降足月儿儿 10%10%，早产儿早产儿 15%15%。通常第三天体重。通常第三天体重下降下降5%5%，小于，小于1000 1000 g g下降下降6-8%6-8%称量方法称量方法n每天相同时间，最好喂奶前，使用同一每天相同时间，最好喂奶前，使用同一称量工具，穿尽量少的衣服，减去附属称量工具，穿尽量少的衣服，减去附属物的重量物的重量营养状况评估营养状况评估实验室评估实验室评估n尿糖尿糖n血糖血糖n电解质电解质,肝肝&肾功能肾功能,HCO3,BUN,HCO3,BUN,肌酐肌酐,前白蛋白前白蛋白n每周每周CBC,CBC,网织网织nCa,PO4,AKPCa,PO4,AKP实验室检查实验室检查n胃液或粪隐血阳性胃液或粪隐血阳性n腹部腹部 X-rayX-raynWBC,WBC,分类分类,血小板血小板n电解质电解质n血培养，尿培养等血培养，尿培养等n血气血气谢谢谢谢