五、管道工程验收表格(57).pdf
3 3、管道工程验收资料用表、管道工程验收资料用表单位（子单位）工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量竣工验收记录C103单位工程名称结构类型施工承包单位项目经理开工日期序号12345项目编号工程造价技术负责人项目技术负责人竣工日期G0-1万元验收记录验收结论共分部，经查分部分部工程符合标准及设计要求分部共项，经核定符合规范要求项质量控制资料核查经核定不符合规范要求项共核查项,符合要求项安全和主要使用功能核共抽查项，符合要求项查及抽查结果经返工处理,符合要求项共核查项，符合要求项观感质量验收不符合要求项综合验收结论建设单位监理单位施工单位（公章)单位负责人年月日邀请单位（公章）(公章）单位（项目）负责人总监理工程师参年月日年月日加验设计单位接收单位收单(公章)(公章）位单位（项目）负责人单位（项目）负责人年月日（公章）单位（项目)负责人年月日年月日C10-4单位（子单位单位（子单位)工程质量控制资料核查记录工程质量控制资料核查记录编号G0-2单位工程名称施工单位序号123456789101112资料名称份数核查意见核查人图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录(技术核定单）工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录施工组织设计、施工方案及审批记录原材料出厂合格证及进场检（试）验报告成品、半成品出厂合格证及试验报告施工试验报告及见证检测报告隐蔽工程验收记录施工记录试验记录工程质量事故及事故调查处理资料分项、分部工程质量验收记录新材料、新工艺施工记录检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日C10-4单位（子单位）工程质量控制资料核查记录编号G02单位工程名称施工单位序号1材质质量保证资料资料名称份数核查意见核查人2施工检测3结构安全和使用功能性检测施工测量施工技术管理管节、管件、管道设备及管配件等;防腐层材料、阴极保护设备及材料;钢材、材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件。管道接口连接质量检测（钢管焊接无损检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；内外防腐层（包括补口、伤口）防腐检测；预水压试验；混凝土强度、砂浆强度、钢筋焊接；回填土压实度;柔性管道环形变形检测;不开槽施工土层加固、支护施工变形等检测；管道设备安装测试；阴极保护安装测试；桩基完整性测试、地基处理检测。水压试验记录给水管道冲洗消毒管道位置及高程浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量混凝土结构管道渗露水调查；管道及抽升泵站设备（或系统)调试、电气设备调试；阴极保护系统调试;桩基动载、静载试验。控制桩(副桩)、永久（临时）水准测量复核；施工放样复核；竣工测量施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；焊接工艺评定及作业指导书；图纸会审、施工技术交底;设计变更、技术联系单；质量事故（问题)处理；材料、设备进场验收；工程会议纪要;施工日记验收批、分项、分部(子分部）、单位（子单位）工程质量验收记录；隐蔽工程验收记录。接口组对拼接、焊接、栓接、熔接；地基基础、地层等加固处理;桩基成桩；支护结构施工；沉井下沉;混凝土浇筑;管道设备安装；顶进(掘进、钻进、夯进）;沉管沉放及桥管吊装；焊条烘焙及焊接热处理；防腐层及补口补伤等.456验收记录7施工记录8竣工图检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日单位单位(子单位子单位)工程安全和功能检验资料核查及工程安全和功能检验资料核查及C10-5主要功能抽查记录主要功能抽查记录安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人编号G0-3单位工程名称施工单位序号123456789101112131415压力管道水压试验记录（无压力管道严密性试验记录）给水管道冲洗消毒记录阀门安装及运行功能调试报告及功能检测其他管道设备安装能调试报告及功能检测管道位置高程及管道变形测量及汇总阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验防腐绝缘检测汇总及抽查检验钢管焊接无损检测报告汇总混凝土试块抗压强度试验汇总混凝土试块抗渗、冻强度试验汇总地基基础加固检测报告桥管桩基础动载或静载试验报告混凝土结构管道渗露水调查记录抽升泵站的地面建筑其他检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人)年月日年月日单位单位(子单位）工程观感质量检查记录子单位）工程观感质量检查记录C106单位工程名称施工单位序号123456789101112131415161718抽升泵站顶管、盾构、浅埋暗挖、定向钻、夯管管道工程项目编号G04质量评价好一般差抽查质量状况管道、管道附件、附属构筑物位置管道设备附属构筑物大口径(渠、廊）；管道内部、管廊内管道安装地上管道（桥管、架空管、虹吸管）及承重结果回填土管道结构防水、防腐管缝（变形缝）进、出洞口工作坑（井）管道线性附属构筑物下部结构地面建筑水泵机电设备、管道安装及基础支架防水、防腐附属设施、工艺观感质量综合评价检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日分部（子分部）工程质量验收记录分部（子分部）工程质量验收记录C9-3单位工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位专业承包项目经理序号分项工程名称检验批数编号质量负责人技术负责人专业承包单位负责人专业承包单位技术负责人施工单位评定结果G05验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收专业承包单位施工总承包单位验收结论勘察单位设计单位项目经理年月日项目经理年月日项目负责人年月日项目负责人年月日监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日分项工程质量验收记录分项工程质量验收记录C92单位工程名称编号G0-6施工承包单位项目经理专业承包单位专业承包项目经理序号检验批名称及部位、区段检验批数技术负责人专业承包单位负责人检验日期施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收意见说明：检查结论验收结项目专业技术负责人论年月日监理工程师（建设单位项目专业技术负责人)年月日检验批质量验收记录检验批质量验收记录(通用通用)C91单位工程名称编号分项工程名称验收部位施工承包单位项目经理专业承包单位施工执行的标准名称及编号工程数量施工负责人技术负责人项目经理施工班组长监理(建设）单位施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录验收记录合格规 定 值 或应测合格检查项目允 许 偏 差12345678率点数点数（mm）（）12主3控4项5目67123一4般5项6目789平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理(建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人)年月日检验批附表（通用）检验批附表（通用）C9-1单位工程名称编号分项工程名称外观检查情况：验收部位检查项目规定值或允许偏差1（mm）2345678应测合格合格点数点数率（%）沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位沟槽开挖与地基处理施工负责人项目经理编号验收部位工程数量G1-1-顺序号0+000-0+200技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目原状地基主1控2地基承载力项地基处理时的3目压实度、厚度1槽底2高程土方给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 4。6.1 条施工单位检查评定记录应测合格合格率点数点数（）规 定 值 或允 许 偏 差（mm）符合设计要求及规范规定20不小于规定不陡于设计规定12345678石方+20，200槽底中线每侧3宽度一般项目4沟槽边坡平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设)单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽支护检验批质量验收记录沟槽支护检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G12顺序号分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位沟槽支护施工负责人项目经理验收部位工程数量0+000-0+200技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 4.6。2 条施工单位检查评定记录规定值或允许偏差（mm）1符合设计要求501.52345678应测合格合格率点数点数（）支撑方式主1支撑材料控2符合设计项要求支护结构的强度、3目刚度、稳定性1横撑要求23一般项目支撑构件安装要求支撑后，沟槽中心线每侧净宽要求轴线位移垂直度4钢板5桩平均合格率（）施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理(建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日沟槽回填沟槽回填(刚性管道、路基外）检验批质量验收记录刚性管道、路基外）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G1-3顺序号分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位沟槽回填（刚性管道、路基外）施工负责人项目经理验收部位工程数量技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目124回填材料回填外观要求胸腔部分管侧给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 4。6.3 条施工单位检查评定记录规定值或允许偏差1（）符合设计要求93(95）87(90）（872)（90）或按设计要求符合规范规定2345678应测合格合格率点数点数（)3石灰土类垫层胸腔部分管顶以主5上 500mm控项目6其余部分农田或绿地范围符合规范7表层 500mm 以内规定一1回填表面质量般项2回填时管道及附属构筑物要求目平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理(建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号内数字为轻型击实标准,括号外数字为重型击实标准。沟槽回填沟槽回填(刚性管道、路基内刚性管道、路基内)检验批质量验收记录检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称沟槽回填（刚性管道、路基内）编号验收部位G14顺序号施工承包单位项目经理专业承包单位施工负责人项目经理工程数量技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目1回填材料给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 4.6。3 条施工单位检查评定记录应测合格合格率点数点数（)规 定 值 或允 许 偏 差(）符合设计要求93(95）87（90）（872）主:95（98）123456782回填外观要求3石灰土类垫层4胸腔部分管侧5主控项6目胸腔部分管顶以上 250mm次：93（95）800支：90（92)主:93（95）800次：90（92)支：87（90）1500150087(90)由路槽底算起7（mm）8一1回填表面质量般回填时管道及项2附属构筑物要目求平均合格率（）符合规范规定施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人)年月日括号内数字为轻型击实标准，括号外数字为重型击实标准。沟槽回填沟槽回填(柔性管道柔性管道)检验批质量验收记录检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位沟槽回填(柔性管道）施工负责人项目经理编号验收部位工程数量G1-5顺序号技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目12回填材料回填外观要求给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 4。6.3 条施工单位检查评定记录规定值或允许偏差（%）符合设计要求90959590852901符合规范规定2345678应测合格合格率点数点数（）3柔性管道的变形率4管底基础主控项目管道有效支撑角范围管道两侧管顶以上 500mm管道两侧管顶以上 500mm管道上部管顶 500-1000mm一1回填表面质量般项2回填时管道及附属构筑物要求目平均合格率(）施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理(建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日管道基础检验批质量验收记录管道基础检验批质量验收记录C91单位工程名称编号G21顺序号分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位管道基础施工负责人项目经理验收部位工程数量0+000-0+200技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5.10。1 条施工单位检查评定记录规定值或允许偏差（mm）12345678应测合格合格率点数点数（)主1原状地基承载力符合设计混凝土强度控2要求及规项砂石基础的压实范规定3目度123一混凝般5土基项础目4垫层中线每侧宽度高程厚度平基中线每侧宽度平基高程管座肩宽管座肩高设计值30（0,-15)设计值+10,00，-15+10,-520平基厚度设计值30（0，土高程-15)（砂及砂平基厚度设计值砾）土弧基础设计值基础腋角高度平均合格率（）施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号内数字为无压管道高程允许偏差，括号外数字为压力管道高程允许偏差。钢管接口检验批质量验收记录钢管接口检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号G22-顺序号分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位钢管接口施工负责人项目经理验收部位工程数量技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5.10.2 条施工单位检查评定记录规定值或允许偏差（mm）12345678应测合格合格率点数点数(）材料质量1主2接口焊缝坡口符合设计控焊口错边3要求及规项范规定4焊口焊接质量目5法兰与管道接口1接口组对时纵、环缝位置组对前表面设计值30(0,-15）2不同壁厚管节对设计值接一焊缝层次+10，0般4法兰中轴线与管1(2）项5道中轴线的偏差目不大于法兰外径的连接法兰的平行0。15，6度且不大于2mm螺栓中心的允许75%孔径偏差平均合格率（）3施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）年月日括号外数字为 Di300mm 允许偏差，括号内数字为Di300mm 允许偏差。钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）检验批质量验收记录钢管内防腐层（水泥砂浆防腐层）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称钢管内防腐层(水泥砂浆防腐层）编号验收部位G23顺序号施工承包单位项目经理专业承包单位施工负责人项目经理工程数量技术负责人施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目主1控项2目材料质量水泥砂浆抗压强度给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5.10。3 条施工单位检查评定记录应测合格合格率点数点数（）规定值或允许偏差（mm）符合设计要求及规范规定0。8管道的周长，且2.0m2+2（3/+4,-3）2（3/4)500mm不超过 2处，且每处210000mm2123456781裂缝宽度裂缝沿管道纵2向长度3平整度一4防腐层厚度般项麻点、空窝等表5面缺陷的深度目6缺陷面积7空鼓面积平均合格率（)施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人)年月日括号外数字为 Di1000mm 允许偏差;括号内数字/以上为 1000Di1800mm 允许偏差，/以下为 Di1800mm 允许偏差.钢管内防腐层（液体环氧涂料内防腐层）检验批质量验收记录钢管内防腐层（液体环氧涂料内防腐层）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理钢管内防腐层（液体环氧涂料防腐层)施工负责人编号验收部位工程数量技术负责人G24-顺序号专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 5。10.3 条施工单位检查评定记录12345678应测合格合格率点数点数（%）规定值或允许偏差(mm）主1材料质量控符合设计要求及项2表面质量规范规定目1干膜厚度200（250/300）电火花试2验漏点数3一4般项5目63(1/0）7平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）年月日括号外数字为普通级允许偏差；括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为特加强级允许偏差.钢管外防腐层检验批质量验收记录钢管外防腐层检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位钢管外防腐层施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长应测合格G2-5顺序号合格率施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5.10.4 条施工单位检查评定记录检查项目12材料、结构石油沥青涂料厚度环氧煤沥青涂料厚度环氧树脂玻璃钢厚度电火花检漏、粘结力表面除锈质量规定值或允1许偏差（mm）符合设计及规范要求4。0（5。5/7。0）0。3（0。4/0。6）（3/）符合规范规定符合设计及规范要求2345678点数点数（)主控3项目4512外观质量一材料搭接、补般3口搭接、补伤项搭接目平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理(建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号外数字为普通级允许偏差;括号内数字/以上为加强级允许偏差，/以下为特加强级允许偏差。钢管阴极保护检验批质量验收记录钢管阴极保护检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位钢管阴极保护施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G26-顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 5。10.5 条施工单位检查评定记录2345678应测合格合格率点数点数(）主规定值或允1许偏差（mm）1所用的材料、符合设计及检查项目设备控项管道系统的目2电绝缘性、电连续性3阴极保护的参数测试阳极、辅助阳极的安装规范要求1一般测试装置、附项3属设施的安目装连接点、管道2连接处的防腐处理符合设计及规范要求平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日球墨铸铁管接口连接检验批质量验收记录球墨铸铁管接口连接检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位球墨铸铁管接口连接施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G27-顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目主1控项2目3产品质量承插接口连接法兰接口连给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 5。10.6 条施工单位检查评定记录2345678应测合格合格率点数点数（)规定值或允1许偏差(mm）符合设计及规范要求符合设计及规范要求符合规范规接412一般3项目4橡胶圈安装连接后管节及接口要求环形间隙、纵向间距要求连接件要求管道沿曲线安装接口转角定符合规范规定符合规范规定符合设计要求符合规范规定平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢筋混凝土管等接口连接检验批质量验收记录钢筋混凝土管等接口连接检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位钢筋混凝土管等接口连接施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G28顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目1产品质量柔性接口的橡胶圈安装刚性接口的强度要求柔性接口的安装位置柔性接口纵向间隙给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5。10.7 条施工单位检查评定记录2345678应测合格合格率点数点数（）主控2项目3一1般项2目规定值或允1许偏差(mm)符合设计要求符合规范规定符合规范规定符合规范规定15纵向间隙5。01.5刚宽度符合设计要求4性符合设计要求厚度5接相邻管6口3错口曲线安装接O71.5口允许转角管道接口的符合规范规定8填缝要求平均合格率()3施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日化学建材管接口连接检验批质量验收记录化学建材管接口连接检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位化学建材管接口连接施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G2-9顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目1主2控项3目产品质量柔性接口的橡胶圈安装给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 5。10。8 条施工单位检查评定记录2345678应测合格合格率点数点数（）规定值或允1许偏差（mm）符合设计要求符合规范规定符合规范规定符合规范规定符合规范规定10符合规范规定一般项2目3接口熔焊连接及外观卡箍、法兰、4钢塑过渡接头连接承插、套筒式1接口插入深度相邻管口的纵向间隙曲线安装接口允许转角45熔焊连接设备符合规范规定符合规范规定连接件的防腐平均合格率（%)施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日管道铺设检验批质量验收记录管道铺设检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位管道铺设施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G2-10-顺序号施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 5。10。9 条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测合格合格率规定值或允检查项目12345678点数点数(）许偏差（mm)埋设深度、轴1符合设计要求线位置主刚性管道外控2符合规范规定观质量项柔性管道外目3符合规范规定观质量412一3般项4目5678管道铺设安装后管道要求管道、井室之间质量要求管道内防腐层要求钢管管道开孔要求闸阀安装水平轴线管底高程（Di1000)管底高程符合规范规定符合规范规定符合规范规定符合规范规定符合规范规定符合规范规定15（30）10（30）15（30）（Di1000）平均合格率（)施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号外数字为无压管道允许偏差，括号内数字为压力管道允许偏差。工作井检验批质量验收记录工作井检验批质量验收记录C91共 2 页第 1 页单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位工作井施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-1顺序号施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 6.7。2 条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测合格合格率规定值或允检查项目12345678点数点数（）许偏差(mm）1产品质量符合设计要求主控项目23结构强度、刚度、尺寸混凝土结构抗压强度混凝土结构抗结构要求渗强度结构要求后背墙导轨安装井内导轨安装顶面高程井内导轨安装中心水平位置井内导轨安装两轨间距盾构后座管片高程盾构后座管符合规范规定符合设计要求符合设计要求符合规范规定符合规范规定符合规范规定+3,0（+5,0）3(5）2(5）101041234一般项目5678片水平轴线910111213井尺寸进出预留洞口中心位置进出预留洞口内径尺寸井底板高程工作井后背墙垂直度设计要求2020300.1H工作井检验批质量验收记录工作井检验批质量验收记录C9-1共 2 页第 2 页单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位工作井施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-1顺序号施工执行的标准名称及编号给排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 6.7.2 条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测合格合格率规定值或允检查项目12345678点数点数(）许偏差（mm）工作井后14一般项目背墙水平扭转角0.1%L平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号外数字为顶管、夯管允许偏差，括号内数字为盾构允许偏差.直线顶管检验批质量验收记录直线顶管检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位直线顶管施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G32顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定规定值或检查项目1主控项目2345123一般项目45678910产品质量橡胶圈安装位置钢管接口的焊接质量管底坡度接口外观管道外观管道与工作井出、进洞口的间隙钢管防腐层质量钢筋混凝土管防腐层质量管道内质量水平轴线管内底高程相邻管间错口钢管、玻璃钢管道竖向变形对顶时两端错口50+30,-4020。03Di50符合规范规定符合设计要求及规范规定允许偏差（mm）给水排水管道工程施工及验收规范 GB502682008 第 6。7.3 条施工单位检查评定记录12345678应测点数合格点数合格率（）平均合格率（）施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日曲线顶管检验批质量验收记录曲线顶管检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位曲线顶管施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-3顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定规定值或检查项目1主控项目2345612345一般项目78管内底高程相邻管间错口钢筋混凝土管曲线顶管相邻管间接口的最大间隙与最小间隙之差钢管、玻璃钢管道竖向变形对顶时两端错口6产品质量橡胶圈安装位置钢管接口的焊接质量管底坡度曲率半径接口外观管道外观管道与工作井出、进洞口的间隙钢管防腐层质量钢筋混凝土管防腐层质量管道内质量水平轴线150+100，-1502符合设计要求及规范规定允许偏差（mm）给水排水管道工程施工及验收规范 GB502682008 第 6。7。3 条施工单位检查评定记录1符合规范规定2345678应测点数合格点数合格率（%）9S10110.03Di50平均合格率（)施工单位检查评定结果:质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日垂直顶升管道检验批质量验收记录垂直顶升管道检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位垂直顶升顶管施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G34-顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目主控项目1231234产品质量管道外观防水防腐处理符合设计要求及规范规定规定值或允许偏差（mm）给水排水管道工程施工及验收规范 GB50268-2008 第 6。7。4 条施工单位检查评定记录12345678应测点数合格点数合格率（)连接件安装防水、防腐符合规范规定阴极保护装置管道渗水现象顶升管帽盖顶面205高程顶升管管节安装1。5H6（管节垂直度）顶升管管节安装1.57（管节连接端面D0,且2平行度）一8顶升管节间错口20般9顶升管道垂直度0。5%H项顶升管的中心轴30目10线(沿水平管纵向）顶升管的中心轴11线（沿水平管横20向）开口管顶升口顶12中心轴线（沿水平40管纵向)开口管顶升口顶13中心轴线（沿水平30管横向)平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构管片制作（钢模制作）检验批质量验收记录盾构管片制作（钢模制作）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构管片制作（钢模制作）施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G35 顺序号施工执行的标准名称及编号给水排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 6.7.5 条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率检查项目允许偏差12345678点数点数（）(mm）1主控项目2345一般项目宽度弧弦长底座角度纵环芯棒中心距内腔高度0。40。410。51o平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构管片制作（单块管片尺寸）检验批质量验收记录盾构管片制作（单块管片尺寸）检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构管片制作（单块管片尺寸）施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G36 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给水排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 6。7。5 条施工单位检查评定记录规定值或允许应测合格合格率12345678偏差点数点数（）（mm）11+3，10.211112345主控项目67一般项目宽度弧弦长管片的厚度环面平整度内、外环面与端面垂直度螺栓孔直径螺栓孔位置平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构管片制作（管片水平组合拼装）检验批质量验收记录盾构管片制作（管片水平组合拼装）检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构管片制作（管片水平组合拼装)施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G37 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目给水排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 6。7。5 条施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率12345678允许偏差点数点数（）（mm）1234主控项目5一般项目环形间隙纵缝间隙成环后内径（不放衬垫）成环后外径（不放衬垫）纵、环向螺栓传进后，螺栓杆与螺孔的间隙222+4，-2（D1D2）2平均合格率（)施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构管片制作（钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作盾构管片制作（钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作)检验批质量验收记录检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构管片制作（钢筋混凝土管片的钢筋骨架制作）施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G38 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目主给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 6。7。5 条施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率允许偏差12345678点数点数(）（mm)控项目123主筋间距骨架的长宽高环、纵向螺栓孔主筋保护层分布筋长度分布筋间距箍筋间距预埋件位置10+5，-10一般项目45678畅通、内原面平整3105105平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论:监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构管片制作检验批质量验收记录盾构管片制作检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构管片制作施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-9 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目工厂预制管片的质量现场制作管片材料质量管片的钢模制作混凝土抗压强度混凝土抗渗强度给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 6.7.5 条施工单位检查评定记录规定值或允许1偏差（mm）符合设计要求符合设计要求符合规范标准符合设计要求符合设计要求2345678应测合格合格率点数点数（）1主控项目234567891一般项目234外观检验单块管片尺寸钢筋混凝土管片抗渗试验管片水平组合拼装管片外观要求预埋件防水密封条管片的钢筋骨架制作平均合格率()符合规范标准符合规范标准符合设计要求符合规范标准符合规范标准符合规范标准符合规范标准符合规范标准施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理(建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构掘进和管片拼装（盾尾内管片拼装成环）盾构掘进和管片拼装（盾尾内管片拼装成环）检验批质量验收记录检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构掘进和管片拼装（盾尾内管片拼装成环）施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-10 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目12环缝张开纵缝张开给水排水管道工程施工及验收规范GB502682008 第 6.7。6 条施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率允许偏差12345678点数点数（）(mm）22主控项目一般项目34567衬砌环直径圆度相邻管片间的高差（环向）相邻管片间的高差（纵向）成环环底高程成环中心水平轴线5Di56100100平均合格率（%)施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）年月日盾构掘进和管片拼装检验批质量验收记录盾构掘进和管片拼装检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构掘进和管片拼装施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-11 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定主控项目一般项目给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 6.7。6 条施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率检查项目允许偏差12345678点数点数（）（mm）1防水密封条2螺栓及连接件符合设计钢筋混凝土管3及规范要片拼装及表面求4管道渗水程度5管道线性管道无明显渗1水符合设计2表面要求及规范要3螺栓手孔封堵求管片在盾尾内4管片拼装成环相邻管片间的515高差（环向）相邻管片间的620高差（纵向）27环缝张开891011纵缝张开衬砌环直径圆度管底高程28Di150（100）管道中心水平150轴线平均合格率（）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设)单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号内数字为套管或管廊，括号外数字为输水管道.盾构施工（钢筋混凝土二次衬砌）检验批质量验收记录盾构施工（钢筋混凝土二次衬砌）检验批质量验收记录C91单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位盾构施工（钢筋混凝土二次衬砌)施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G312 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008 第 6。7。7 条施工单位检查评定记录规定值或应测合格合格率检查项目允许偏差12345678点数点数(）（mm）1钢筋数量、规格主2抗压强度符合设计控3抗渗强度及规范要项求4外观质量目5防水处理1变形缝符合规范2拆模后质量规定3管道线形4内径205内衬壁厚15主筋保护层厚一65度般变形缝相邻高10项7差目1008管底高程管道中心水平9100轴线10表面平整度1011管道直顺度15平均合格率(）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设)单位验收结论:监理工程师(建设单位项目专业技术负责人）年月日浅埋暗挖管道土层开挖检验批质量验收记录浅埋暗挖管道土层开挖检验批质量验收记录C9-1单位工程名称分项工程名称施工承包单位项目经理专业承包单位浅埋暗挖管道土层开挖施工负责人项目经理编号验收部位工程数量技术负责人施工班组长G3-13 顺序号施工执行的标准名称及编号施工质量验收规范的规定检查项目主控项目12123开挖方法断面尺寸小导管注浆加固质量轴线偏差高程给水排水管道工程施工及验收规
