血液病-急性髓系白血病诊治进展--PPT课件优秀PPT.ppt

急性髓系白血病急性髓系白血病的诊断和治疗进展的诊断和治疗进展 1 1 1 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)AML分类分类 伴有重现性遗传学异样伴有重现性遗传学异样AML AML伴有伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓异样嗜酸粒细胞，伴有骨髓异样嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或或t(16;16)(p13;q22),(CBF/MYH11)APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型及变异型 AML伴有伴有11q23(MLL)异样异样 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML 继发于继发于MDS或或MDS/MPD 无先期无先期MDS或或MDS/MPD 治疗相关性治疗相关性AML和和MDS 烷化剂相关型烷化剂相关型 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关型抑制剂相关型(某些可为淋巴细胞型某些可为淋巴细胞型)其他型其他型 2 不另做分类的不另做分类的AML AML 微分化型 AML 无成熟型 AML 有成熟型 急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病 急性红白血病（红系/粒单核系和纯红系白血病）急性巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤 AML:急性髓系白血病；APL:急性早幼粒细胞白血病 MDS:骨髓增生异样综合征；MPD:骨髓增殖性疾病 3AML:WHO分类的特点分类的特点 与与FAB分类的区分分类的区分 1.WHO分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和分类综合白血病形态学、免疫表型、遗传学和患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚患者临床特征作为分类诊断标准，尽可能使每一亚类类 成为具有不同试验、临床、预后特点的特定病种。成为具有不同试验、临床、预后特点的特定病种。而而FAB分类是简洁的形态学分类。分类是简洁的形态学分类。2.WHO分类中诊断分类中诊断AML的血或骨髓原始细胞下限从的血或骨髓原始细胞下限从FAB的的30%，降为，降为20%。43.当患者被证明有克隆性重现性细胞遗传学 异样t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及以及t(15;17)(q22;q12)时，时，即使原始细胞即使原始细胞20%,也应诊断为也应诊断为AML。4.将伴有多细胞系病态造血的将伴有多细胞系病态造血的AML及治疗及治疗 相关性相关性AML和和MDS,分别单独划分为分别单独划分为WHO-AML分类的一个独立亚型。分类的一个独立亚型。5伴有重现性遗传学异样伴有重现性遗传学异样AML 约占AML的30%伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)儿童、年轻成人多见；常为原发(无MDS病史);细胞形态学和遗传学异样高度相关；染色体核型：易位、倒位；常有独特临床表现，治疗效果好。伴11q23(MLL)异样 细胞形态学和遗传学异样缺乏相关性；多为原发，少数属治疗相关性(Topo抑制剂)。6 伴有多系病态造血伴有多系病态造血AML老年人多老年人多见见；又分又分为为：有先期有先期MDS或或MDS/MPD;无先期无先期MDS或或MDS/MPD;诊诊断断标标准：准：a.治治疗疗前血或骨髓原始前血或骨髓原始细细胞胞20%；b.髓髓细细胞系中至少两系胞系中至少两系50%的的细细 胞呈胞呈现现病病态态造血；造血；染色体核型：缺失、困染色体核型：缺失、困难难核型；核型；治治疗疗反反应应差。差。7治疗相关性治疗相关性AML和和MDS发发病年病年龄龄偏高偏高又分：又分：烷烷化化剂剂相关性相关性接受致突接受致突变剂变剂56年年内内发发病，患者病，患者2/3为为MDS(常常为为RCMD),1/3为为有有多系病多系病态态造血的造血的AML或或RAEB,细细胞胞遗传遗传学异学异样类样类似似MDS(5、7号异号异样样多多见见),预预后很差。后很差。Topo抑制抑制剂剂相关性相关性常常 在运用在运用 鬼鬼臼毒素、阿霉素者臼毒素、阿霉素者发发生，潜藏期生，潜藏期23年，通常年，通常无先期无先期MDS阶阶段，段，细细 胞胞遗遗 传传学有学有 11q23 异异样样、t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，等，预预后与原后与原发发病者病者 相像。相像。8不另做分类的不另做分类的AML 包括包括不符合前述三种亚群中任一诊断标不符合前述三种亚群中任一诊断标 准的准的AML;无法获得遗传学结果的无法获得遗传学结果的AML。其多数亚型的定义、命名与其多数亚型的定义、命名与FAB分类的分类的 相应病种相同，但关于相应病种相同，但关于急性红白血病急性红白血病和和急急 性全髓增殖症伴骨髓纤维化性全髓增殖症伴骨髓纤维化需做些说明。需做些说明。9 急性红白血病急性红白血病：分两型：分两型红系红系/粒单核系白血病粒单核系白血病 a.较多见，约占较多见，约占 AML的的56%；b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞50%(ANC),原粒或原单原粒或原单20%(NEC);c.红系细胞有明显的不成熟和病态造血；红系细胞有明显的不成熟和病态造血；d.“伴多系病态造血伴多系病态造血AML,急性红系急性红系/粒单核系白血病粒单核系白血病”。纯红系白血病纯红系白血病(FAB无此型无此型)a.很少见；很少见；b.骨髓红系前体细胞骨髓红系前体细胞80%(ANC),原粒或原单极少或缺原粒或原单极少或缺 如；如；c.红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。红系形态极原始，甚至难以鉴分系别。10 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化(APMF)又称急性骨髓纤维化、急性骨髓硬化症、急性骨髓增生异样症伴骨髓纤维化。罕见，占AL1-2%,预后极差，诊断困难；急性病程，明显全血细胞削减，无或有轻度 脾大，进展快速；粒、红、巨核三系增生，原始细胞显著增多，常伴多系病态造血；原巨和巨核细胞显著增多，伴骨髓纤维化；应与急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化鉴别。11目前成人目前成人AML的治疗水平的治疗水平 CR率率 低危低危8090%，高危，高危4060%5年年DFS 低危低危5070%，高危，高危1020%诱导期死亡率诱导期死亡率 1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长 CR患者复发率患者复发率 5080%初治难治率初治难治率 1020%难治复发者难治复发者OS率率 10%12 成人成人AML的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗蒽环类蒽环类(DNR、Ida为主为主)联合联合AraC仍是一线方案仍是一线方案用法：用法：DNR45mg/m2 3天天 (Ida 1012mg/m2 3天天)AraC 100200mg/m2,连续静输连续静输 7天天 (AraC 100200mg/m2,日分两次静注日分两次静注 10天天)说明：说明：50岁患者的一疗程岁患者的一疗程CR率、率、CR期，期，IA 方案优于方案优于DA方案；方案；AraC的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同；方案中还可加用方案中还可加用VP16、6TG等。等。13 DNR与与Ida诱导治疗疗效的比较诱导治疗疗效的比较 方案方案 例数例数 CR率率(%)OS(月月)文献文献 IA 60 80 19.5*Blood,1991 DA 60 58 13.5 IA 107 70 12.9*Blood,1992 DA 107 59 8.7 88*18-50岁岁 70 IA 105 71*24.7 J Clin Oncol,DA 113 58 23.1 1992 DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2,IDA 12-13mg/m2 *p60 48 MA 46 32 22 10 3.3 51 DA 37 41 22 8 2Mandelli 62 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.3 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 Wiernik 60 38 IA 50 -3.4 45 DA 44 -3.2Reiffers 55 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.5 75 108 DA 61 24 14.9 11 9Lowenberg 68 247 MA 47 30.2 21.1 9 10 242 DA 38 47.1 14.9 9 9 中位年中位年 例数例数 诱导诱导 CR 耐药发耐药发 诱导死诱导死 中位中位DFS 中位生存中位生存 龄龄(岁岁)方案方案%生率生率%亡亡%月月 月月 16 诱导缓解接受蒽环类联合诱导缓解接受蒽环类联合 HD AraC(13g/m2,q12h46天天),通常不提高通常不提高CR率，有人认为可延率，有人认为可延长长缓解生存，但尚有争议。缓解生存，但尚有争议。ALSG资料：诱导缓解接受资料：诱导缓解接受HD和和SDAraC(HD AraC3g/m2/12h,d1、3、5、7;SDAraC100mg/m2，d1-7;两组均联合两组均联合DNR和和VP16)的中位缓解期分别的中位缓解期分别为为45个月和个月和12个月。个月。目前目前HD、ID AraC并非诱导缓解的常规治疗，并非诱导缓解的常规治疗，更多还是用于缓解后巩固治疗。更多还是用于缓解后巩固治疗。17 成人成人AML的缓解后巩固强化治疗的缓解后巩固强化治疗缓解后若不予巩固治疗，患者的中位缓解后若不予巩固治疗，患者的中位CR期仅期仅4月。月。方法：方法：常用蒽环类常用蒽环类+AraC24疗程；疗程；其中包括其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h6-12 次次)联合方案，至少联合方案，至少1（1-4）疗）疗 程；程；HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗 程数，仍有不同看法。程数，仍有不同看法。18原发初治原发初治AML标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较治疗效果的比较ALSG组组 诱导期诱导期 279 74%71%MRD HD 36.9月月(Bishop)SD 12.7月月SWOG组组 诱导和诱导和/或或 723 56%50%4年年EFS 50岁岁(Weick)强化期强化期 HD 33%21%SD 21%9%ECOG组组 强化期强化期 170 -4年年EFS HD 27%(Cassileth)SD 16%CALGB组组 强化期强化期 596 -4年年EFS HD 39%(Mayer)ID 25%SD 21%注：注：CALGB:SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7 19研究者研究者 HDAC 例数例数 CR率率 远期疗效远期疗效(P0.05)使用时期使用时期 SD组组 HD组组 (患者年龄患者年龄35M5-year DFS,%38 61 0.03Median survival 24M 43M5-year survival,%44 76 0.04*Data from Byrd et al.AML with inv(16)also benefits from high-dose AraC in relation to decreased incidence of central nervous system disease(from 30%to less than 5%)。20 成人成人AML的缓解后维持治疗的缓解后维持治疗 接受剂量较小，疗程较短，不引起严峻骨髓 抑制的低弱化疗方案。如Ara C 短疗程，皮下注射 6MP、VP16 口服，历时23年 可有延长缓解作用，但不改善OS率，适用于 老年，不耐猛烈诱导、巩固化疗的患者。21AML的双诱导治疗的双诱导治疗 诱导方案诱导方案 DCTER:4天一疗程天一疗程 DNR:20mg/m2/d AraC:200mg/m2/d 混合于同一输液袋中混合于同一输液袋中 VP16:100mg/m2/d 持续静脉点滴持续静脉点滴96小时小时 Dex:6mg/m2/d 6-TG:100mg/m2/d 诱导间隔时间诱导间隔时间 双诱导：双诱导：6天天 标准诱导：标准诱导：10天天 例数例数 CR%3年生存年生存%3年年DFS%双诱导双诱导 295 75 427 559 标准诱导标准诱导 294 70 276 379 22 AML的猛烈双诱导治疗的猛烈双诱导治疗 第一疗程诱导方案 DAT:DNR 60mg/m2,d3-5 AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-8 6TG 100mg/m2,d3-9 其次疗程诱导方案 DAT或 HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3 Mito 10mg/m2,d3-5 诱导间隔时间：11天 23 巩固治疗：巩固治疗：DAT，1疗程疗程 维持治疗：维持治疗：每月一疗程，至缓解后每月一疗程，至缓解后3年年 Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 2:6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 3:CTX 1g/m2,d3 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 4:same as course 2 Course 5:same as course 3 24猛烈双诱导的治疗效果猛烈双诱导的治疗效果 合计合计 DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 725 360 365 CR(%)68(64-72)65(59-70)71(66-76)0.072未缓解未缓解(%)16(13-19)17(13-22)15(11-20)0.491早期死亡早期死亡(%)16(13-19)18(14-23)14(10-18)0.108无病生存无病生存中位时间中位时间(月月)9(7.5-11.5)9(6-12)10(8-12)0.2085年生存率年生存率(%)22(18-26)19(14-24)25(19-30)整体生存整体生存中位时间中位时间(月月)19(15.5-24)18(13.5-25)20(14.5-25)0.3385年生存率年生存率(%)31(27-35)30(24-36)32(26-38)缓解患者缓解患者DFS中位时间中位时间(月月)20(15-24)23(16.5-30)18(12-24)0.8975年生存率年生存率(%)32(27-37)29(22-36)35(28-42)25猛烈双诱导对不同预后因素的影响猛烈双诱导对不同预后因素的影响 LDH700U LDH700U 或有不良核型或有不良核型 无不良核型无不良核型 或第或第16天原始细胞天原始细胞40%第第16天原始细胞天原始细胞40%DAT-DAT DAT-HAM P DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 136 150 70 63 CR(%)49 65 0.04 81 76 NS5年年EFS(%)12 17 0.01 34 34 NS5年生存年生存(%)18 25 0.01 46 41 NS5年年RFS(%)25 26 NS 40 44 NS 26Cytogenetic Prognostic Groups of AML SWOG标准标准 MRC标准标准预后良好预后良好 t(15;17)-with any other abnormality inv(16)/t(16)/del(16q)-with any other abnormality t(8;21)without del(9q)or complex t(8;21)with any other abnormality karyotype 预后中等预后中等 +8,-Y,+6,del(12p)abn 11q23 normal karyptype del(9q),del(7q)without other abn complex karyotype,3,5 abn All abn of unknown significance预后不良预后不良 -5/del(5q),-7/del(7q)t(8;21)with del(9q)or complex karyotype inv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q)t(6;9),t(9;22),abn 17p Complex karyotype(3 abnormalities complex karyotype(5abnormalities)不明不明 All other abrrations with abnormalities 27成人成人AML诱导治疗诱导治疗CR率与细胞率与细胞遗传学变更的关系遗传学变更的关系 预后良好预后良好 预后中等预后中等 预后不良预后不良 n CR%n CR%n CR%MRC,Blood,1998 289 90 853 84 130 57ECOGSWOG,Blood,2000 121 84 278 76 184 55GOELAM,Blood,1997 48 87 226 76 36 58CALOB,Blood,2002 177 88 800 67 147 32 28成人成人AML的的5年生存率与细胞年生存率与细胞遗传学变更的关遗传学变更的关 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65%56%64%预后中等预后中等 41%38%35%预后不良预后不良 14%12%26%29中国医科院血研所中国医科院血研所 AML探讨治疗方案探讨治疗方案诱导缓解诱导缓解 HAD(HHT+AraC+DNR)HHT 2.5 3mg/m2,d1 7 HAM(HHT+AraC+Mito)DNR 30 40mg/m2,d1 3 HAA(HHT+AraC+Amsa)Mito 8mg/m2,d1-3 Amsa 50 70mg/m2,d1 5 AraC 70 100mg/m2/12h,d 1 7巩固强化巩固强化：12疗程，疗程，1疗程疗程/月月 HA2DA2 MA1AA1重复上述重复上述6疗程疗程 CR%中位生存中位生存 3年年DFS 5年年DFS 全部上述方案全部上述方案 85-90 巩固强化巩固强化6疗程疗程 7.1 月月 12.9%11.4%巩固强化巩固强化6疗程疗程 35.3 月月 43.2%27.0%30 缓解及生存状况分析缓解及生存状况分析 243例例AML中诱导早期死亡中诱导早期死亡17例例(7%)，未缓解，未缓解55例例(22.6%);CR 188 例，总例，总CR率率77.4%,CR 188例中例中80%的患者的患者 仅仅1疗程即达缓解；疗程即达缓解；CR 188 例的中位例的中位DFS为为29.58(0.5 153)个月个月，3年年 DFS 率为率为 46.21%,5年年DFS 率率43.14%,10年年DFS率率31.98%；243例的中位例的中位OS为为18.58(0.5154)个月个月,3年年OS率为率为37.72%,5年年OS率率32.73%,10年年OS率率24.0%。31不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的CR率比较率比较 核型组核型组 例数例数 CR例数例数 CR率率 预后良好预后良好 48 46 95.8%预后中等预后中等 120 96 80.0%预后不良预后不良 16 7 43.8%合计合计 184 149 81.0%三组三组CR率相比，具明显统计学差异率相比，具明显统计学差异 (p0.001)32不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的OS率比率比 核型组核型组 中位中位OS 3年年OS率率 5年年OS率率 预后良好预后良好 89月月 64.1%57.89%预后中等预后中等 19月月 35.67%32.27%预后不良预后不良 11月月 18.75%18.75%三组三组OS率相比具明显统计学差异率相比具明显统计学差异(P=0.0033)330.0050.00100.00150.00OS(月月)0.00.20.40.60.81.0生生存存率率组别中好差中-censored好-censored差-censored P=0.0033三组核型三组核型OS曲线曲线不同染色体核型组患者的不同染色体核型组患者的DFS率比较率比较核型组核型组 中位中位DFS 3年年DFS率率 5年年DFS率率预后良好预后良好 87月月 62.14%58.48%预后中等预后中等 13月月 35.40%33.67%预后不良预后不良 0.5月月 18.75%18.75%三组三组DFS率相比，具明显统计学差异率相比，具明显统计学差异(P=0.0014)35 0.0050.00100.00150.00DFS(月月)0.00.20.40.60.81.0生生存存率率组别中好差中-censored好-censored差-censoredP=0.0014 三组核型组三组核型组DFS曲线曲线成人成人AML缓解后缓解后治疗效果与细胞遗传学的关系治疗效果与细胞遗传学的关系ECOG/SWOG探讨资料探讨资料5年生存率年生存率(%)核型组核型组 AlloBMT AutoBMT 化疗化疗 预后良好预后良好 63(4185)72(5389)35(1556)预后中等预后中等 52(3766)36(2052)55(3673)预后不良预后不良 44(2167)13(029)15(031)37不同细胞遗传学变更患者的缓解后治疗选择不同细胞遗传学变更患者的缓解后治疗选择预后良好预后良好 巩固巩固24疗程，其中运用疗程，其中运用HD、IDAraC联合方联合方 案至少案至少 1 疗程；对疗程；对CR1患者不主见接受患者不主见接受Allo-或或 Auto-HSCT。预后中等预后中等 巩固治疗同上；巩固治疗同上；1 年的复发患者也可行年的复发患者也可行 Auto-HSCT。46APL的治疗策略的治疗策略诱导缓解治疗诱导缓解治疗1.APL对蒽环类治疗特别敏感，对蒽环类治疗特别敏感，Tallman等等(2002)介绍诱介绍诱 导治疗单用导治疗单用DNR或或Ida的的CR率达率达55%88%,加用加用Ara C 并不提高并不提高CR率；率；2.诱导缓解接受诱导缓解接受ATRA+蒽环类，有助于改善蒽环类，有助于改善APL的凝血的凝血 异样，限制异样，限制WBC数上升，削减数上升，削减RAS发生率发生率(RAS发生率发生率 单用单用ATRA为为25%，ATRA+蒽环类为蒽环类为10%)和死亡率；和死亡率；3.运用运用ATRA+化疗时，一般先用化疗时，一般先用ATRA 24天使凝血异天使凝血异 常改善，再加用化疗使常改善，再加用化疗使WBC10109/L是是APL的独立不良预后因素。的独立不良预后因素。47APL单用化疗和单用化疗和ATRA+化疗对生存率的影响化疗对生存率的影响(患者初诊时患者初诊时WBC数均数均10109/L)诱导治疗诱导治疗 4年年EFS 5年年OSEAPLG(2000)单纯化疗单纯化疗 15%ATRA+化疗化疗 50%JALSG(2001)单纯化疗单纯化疗 37%ATRA+化疗化疗 60%对对APL伴初诊时高伴初诊时高WBC数患者，诱导治疗采数患者，诱导治疗采用用ATRA+化疗可改善长期生存。化疗可改善长期生存。48APL的治疗策略的治疗策略 巩固治疗巩固治疗 巩固治疗接受蒽环类 AraC方案23 疗程，通常可使多数患者PML/RAR融合 基因转阴。HD AraC对APL 的巩固治疗，一般无 明显作用。49JALSG APL97 探讨探讨(2003)诱导治疗诱导治疗 ATRA Ida AraCWBC10109/L 45mg/m2/d 12mg/m2,d13 100mg/m2,d15 初治初治 APL 256例，例，CR率率95%，刚达，刚达CR时，时，50%的的CR患者患者 PML/RAR仍阳性仍阳性。巩固治。巩固治 疗采用疗采用 Ida+AraC 标准剂量化疗标准剂量化疗3疗程，此时疗程，此时 全部全部220例的例的 PML/RAR均呈阴性均呈阴性。MRC,PETHEMA,GACC,GIMEMA 采用采用 类似巩固治疗，获相同结果。类似巩固治疗，获相同结果。50APL的治疗策略的治疗策略 维持治疗维持治疗 例数例数 维持方法维持方法 复发率复发率 3年年DFSTallman等等,1997 94 ATRA 32%65%105 观察观察 57%40%Sanz等等,1999 123 ATRA+化疗化疗 5%Fenaux等等,1999 63 ATRA 20%63 化疗化疗 22%64 ATRA+化疗化疗 9%67 观察观察 32%ATRA:45mg/m2,每每3月用月用15天天化疗：化疗：6MP 90mg/m2/d,MTX 50mg/m2/W ATRA维持治疗有助于维持治疗有助于APL减少复发减少复发,延长生存延长生存,尤尤其是初诊时伴高其是初诊时伴高WBC数的患者或老年患者。数的患者或老年患者。51复发难治复发难治APL的治疗的治疗 As2O3 例数例数 CR例数例数 CR率率 Zhang 等等,1996 42 22 52%Niu 等等,1996 47 40 85%25 24 96%Soignet 等等,1998 12 11 92%Soignet 等等,2001 40 35 85%砷剂是复发、难治砷剂是复发、难治APL的治疗选择的治疗选择(尤其是尤其是ATRA停药停药 12月的复发患者月的复发患者)，治疗中应注意砷有相当的心、肺、，治疗中应注意砷有相当的心、肺、肝毒性；肝毒性；砷剂治疗再获砷剂治疗再获CR后，可以砷剂加化疗巩固，比单用砷后，可以砷剂加化疗巩固，比单用砷 剂剂,DFS可能较高可能较高,也可考虑采用也可考虑采用 Allo-或或 Auto-HSCT。52APL的髓外复发的髓外复发 过去，APL 的髓外白血病很少见。但自接受 ATRA方案治疗以来，髓外复发比既往频见。原因可能是 ATRA 治疗使白血病细胞黏附分子的表达增加；伴随ATRA同时运用的化疗，用药剂量通常偏低，使“庇护所”(包括CNS)内的白血病细胞不能被杀灭；ATRA治疗，使更多的APL患者获得长期生存。预防性鞘注MTX和AraC，对APL患者是必需的。53 如何进一步提高如何进一步提高APL的治愈率的治愈率(Ohno等等,2003)1.尽可能在出现尽可能在出现APL相关凝血异样之前，早期发觉和诊相关凝血异样之前，早期发觉和诊 断断 APL;2.诱导治疗联合运用诱导治疗联合运用ATRA和化疗和化疗(尤其是初诊时尤其是初诊时 WBC数数 较高的患者较高的患者)；3.CR后的巩固治疗，接受猛烈化疗后的巩固治疗，接受猛烈化疗23疗程；疗程；4.巩固治疗后，巩固治疗后，MRD检测呈阴性者，可停止治疗；检测呈阴性者，可停止治疗；5.巩固治疗后，巩固治疗后，MRD检测呈阳性者，选择检测呈阳性者，选择 ATRA、6MP 和和 MTX,As2O3 或猛烈化疗作为维持治疗，也可试或猛烈化疗作为维持治疗，也可试 用用 Am80、CMA676或其他新药；或其他新药；54 6.运用预防性鞘注运用预防性鞘注MTX和和AraC，尤其是对，尤其是对WBC增高增高 的患者；的患者；7.常规开展常规开展PCR检测检测PML/RAR,前前2年每年每36个月检个月检 一次，后一次，后2年每年每6个月检测一次；个月检测一次；对血液学或分子学复发的患者对血液学或分子学复发的患者,选择选择As2O3治疗治疗。也可。也可 试用试用 Am80、脂质体、脂质体 ATRA、CMA676或或 ATRA联合联合 细胞毒药物治疗；细胞毒药物治疗；8.年龄年龄50岁的复发患者，可选择岁的复发患者，可选择Allo-HSCT。55 老年老年AML的特点的特点 目前，目前，老年老年AML的的CR率率60%，中位生存期，中位生存期612 个月，个月，5年年OS率率10%.高龄是本病最重要的不良预后高龄是本病最重要的不良预后 因素。因素。1.多数患者一般情况差多数患者一般情况差 2.常合并心常合并心,肺肺,肝肝,肾等疾病肾等疾病3.骨髓抑制后再生能力差骨髓抑制后再生能力差4.常有先期常有先期MDS病史病史5.常显示高危染色体核型常显示高危染色体核型6.MDR1+、Pgp+者多见者多见为克服耐药为克服耐药,需要需要强强烈治疗烈治疗 56 对化疗耐受差对化疗耐受差,毒性毒性大大,死亡率高死亡率高老年老年AML的治疗的治疗 适用病例适用病例 方案和剂量方案和剂量 治疗目的治疗目的 强烈化疗强烈化疗 无上述高危无上述高危 采用与年轻患者采用与年轻患者 力争达到力争达到CR,预后因素预后因素 类似的方案类似的方案,剂量剂量 改善生存改善生存 减量化疗减量化疗 伴有个别上伴有个别上 根据临床情况根据临床情况,适适 希望达到希望达到CR 述不良预后述不良预后 当减少用药剂量当减少用药剂量 或或PR,延长生存延长生存 因素因素 姑息治疗姑息治疗 伴多数高危伴多数高危 采用采用Hu、6MP、不争取不争取CR,而改而改 预后因素预后因素,有有 VP16口服或口服或LD 善生活质量善生活质量,缩缩 明显合并症明显合并症 AraC皮下注射皮下注射 短住院周期短住院周期 不能耐受强烈化疗：不能耐受强烈化疗：6070岁岁 占占40%7080岁岁 占占67%80岁岁 占占100%57 AML新的治疗策略和方法探讨新的治疗策略和方法探讨 针对恶性细胞,发展新的抗增殖、诱导分化、促进凋亡、免疫调整和各种靶向治疗等。1.新蒽环类药物研制：Moflomycin;2.常用药的结构改造：脂质体 DNR(125mg/m23d,联合 IDAraC),脂质体L-asp;3.不同作用机制药物的联合运用：Topotecan+IDAraC其他 Fludarabine+IDAraC其他 已广泛用于AML挽救治疗和一线治疗，取得较志向 的CR率和EFS。核苷类似物(clofarabine,troxacitabine,decitabine等)58 Clofarabine是腺嘌呤核苷类似物是腺嘌呤核苷类似物,本品兼有本品兼有fludarabine和和2-CDA的优点的优点,用法为用法为45mg/m25d,期临床试验难治期临床试验难治复发复发AML的的CR率率60%。目前多中心探讨探究。目前多中心探讨探究clofarabine+AraCIda方案。方案。troxacitabine是是L异构体胞苷类似物异构体胞苷类似物,对对AML和和CML急急变有较强作用，多中心探讨在进行中。变有较强作用，多中心探讨在进行中。4.靶向治疗：靶向治疗：针对信号传导途径针对信号传导途径 酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂 主要是主要是FLT-3抑制剂，可选择抑制剂，可选择 性用于治疗伴性用于治疗伴FLT-3突变的突变的AML。如。如CEP-701、PKC-412、CT53518，已进入临床试验；，已进入临床试验；法尼酰基转移酶抑制剂法尼酰基转移酶抑制剂 AML常有常有Ras基因突变和基因突变和激活。该类抑制剂通过阻断法尼酰基化，防止激活。该类抑制剂通过阻断法尼酰基化，防止Ras基因基因 59 翻译后修饰翻译后修饰,和向细胞膜的移位和活化和向细胞膜的移位和活化,主要有主要有R115777、Sch-66336、BNS-214662。临床试验。临床试验R115777 600mg/d 4W，用于治疗复发性，用于治疗复发性AML;DNA甲基化转移酶抑制剂、组蛋白脱乙酰化酶抑制剂甲基化转移酶抑制剂、组蛋白脱乙酰化酶抑制剂 azacytidine、decitabine在临床试验中；在临床试验中；抑制血管新生治疗抑制血管新生治疗 thalidomide、SU5416、PTK787 在临床试验中；在临床试验中；针对膜表面特异抗原针对膜表面特异抗原(单克隆抗体单克隆抗体)如如CMA676(GO,抗抗CD33与与 calicheamicin 的免疫偶合物的免疫偶合物)，用于治，用于治疗老年、复发疗老年、复发AML，对，对APL疗效更好。目前探究疗效更好。目前探究CMA676与化疗、与化疗、IL-11联合治疗的疗效。联合治疗的疗效。其他靶向治疗其他靶向治疗 bcl-2(Genesense)反义寡核苷酸，针对反义寡核苷酸，针对 GM-CSF融合蛋白的治疗融合蛋白的治疗(DT388/GM-CSF、白喉毒素、白喉毒素 和和GM-CSF的融合产物的融合产物)等也在临床试验中。等也在临床试验中。60