护理查房标准.pdf

；护理（临床）业务查房质量评分标准护理（临床）业务查房质量评分标准科室：科室：查房者：查房者：责任护士：责任护士：总分：总分：查完时间：查完时间：年年月月日日项目项目内容范围内容范围分值分值质量要求质量要求存在问题存在问题得分得分一般物品：查房车、听诊器、一般物品：查房车、听诊器、1 1 物品齐全、规范化物品齐全、规范化物品物品血压计、手电筒、压舌板、血压计、手电筒、压舌板、1010 分分2 2 结合专科、实用化结合专科、实用化准备准备病例等、专科用品病例等、专科用品缺少一项扣缺少一项扣 1 1 分分查房查房目的目的查房者介绍查房目的查房者介绍查房目的1010 分分不介绍扣不介绍扣 1 1 分分1 1 一般情况一般情况（床号、姓名、性（床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、别、年龄、主诉、入院时间、诊断、生命体征、手术情况诊断、生命体征、手术情况等）等）责护责护2 2 简要病史、既往史、过敏简要病史、既往史、过敏报告报告2020 分分史史病例病例3 3 辅助检查的结果及治疗辅助检查的结果及治疗4 4 患者当日的病情患者当日的病情5 5 当日护理问题、当日护理问题、护理措施及护理措施及护理效果护理效果1 1 查房者自我介绍，查房者自我介绍，核对病人核对病人说明查房目的说明查房目的2 2 基础查体：生命体征、神基础查体：生命体征、神护理护理志、瞳孔、眼、耳、鼻、口志、瞳孔、眼、耳、鼻、口评估评估腔、气管、心肺、腹、四肢腔、气管、心肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等活动、皮肤、各种管道等3 3 专科查体关注病人感受专科查体关注病人感受1 1 责任护士的评估、健康宣责任护士的评估、健康宣教、基础护理的落实、护理教、基础护理的落实、护理问题的提出、措施的实施是问题的提出、措施的实施是查房查房否完整、准确、恰当否完整、准确、恰当指导指导2 2 协助解决护理疑难问题协助解决护理疑难问题3 3 对该疾病的先进护理方法对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导及前瞻性指导1 1 疾病相关知识疾病相关知识2 2 疑难或不妥的护理问题及疑难或不妥的护理问题及讨论讨论护理措施护理措施问题问题3 3 提出本专科国内、外护理提出本专科国内、外护理进展情况进展情况1 1 报告内容完整、准确报告内容完整、准确2 2 护理问题全面并突出患者护理问题全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当的个性特点、排列顺序得当3 3 护理措施具体、有可操作性、护理措施具体、有可操作性、落实效果明显落实效果明显4 4 体现与病人沟通体现与病人沟通每项中一处不足扣每项中一处不足扣 1 1 分分1 1 查体程序正确、项目全面、重查体程序正确、项目全面、重点突出点突出2 2 查体手法规范查体手法规范3 3 与病人沟通自然得体有技巧与病人沟通自然得体有技巧2525 分分4 4 专科查体密切结合专科特点专科查体密切结合专科特点5 5 查体后小结突出阳性体征与专查体后小结突出阳性体征与专科特点科特点每项中一处不足扣每项中一处不足扣 1 1 分分1 1 对护理程序的应用给予补充、对护理程序的应用给予补充、修正指导作用修正指导作用2 2 对疑难护理问题提出个人见解对疑难护理问题提出个人见解2525 分分并有独到之处并有独到之处3 3 能体现本专业前沿信息能体现本专业前沿信息每项中一处不足扣每项中一处不足扣 1 1 分分1 1 讨论的问题仅仅围绕该病人目讨论的问题仅仅围绕该病人目前的情况前的情况2 2 讨论的问题有一定的深度，对讨论的问题有一定的深度，对1010 分分病人及护理人员有指导作用，有病人及护理人员有指导作用，有利于业务水平的提高利于业务水平的提高3 3 了解、掌握国内、外护理动态了解、掌握国内、外护理动态每项中一处不足扣每项中一处不足扣 1 1 分分20162016 年年 1212 月月 7 7 修订修订.