双向转诊单表格.pdf

附件 1-存根患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄档案编号档案编号家庭住址家庭住址联系电话联系电话于于年年月月日因病情需要日因病情需要,转入转入单位单位科室科室接诊医生。接诊医生。转诊医生转诊医生(签字）签字）:年年月月日日四川省医疗机构双向转诊单-双向转诊（转出双向转诊（转出)单单（机构名称（机构名称)：现有患者现有患者性别性别年龄年龄因病情需要，因病情需要，需转入贵单需转入贵单位，请予以接诊。位，请予以接诊。初步印象初步印象:主要现病史（转出原因）主要现病史（转出原因）：主要既往史：主要既往史：治疗经过：治疗经过：转诊医生转诊医生(签字）签字）：联系电话联系电话:（机构名称）（机构名称）年年月月日日-填表说明填表说明1 1。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。2 2。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。3 3。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。4.4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5.5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。-1-存存根根患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病案号病案号家庭住址家庭住址联系电话联系电话于于年年月月日因病情需要日因病情需要,转回转回单位单位接诊医生。接诊医生。转诊医生（签字）转诊医生（签字）:年年月月日日-双向转诊（回转双向转诊（回转)单单(机构名称）机构名称）：现有患者现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊.诊断结果诊断结果住院病案号住院病案号主要检查结果：主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议治疗经过、下一步治疗方案及康复建议:转诊医生（签字转诊医生（签字)：联系电话：联系电话：(机构名称）机构名称）年年月月日日-填表说明填表说明 1.1.本表供居民双向转诊回转时使用本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写由转诊医生填写.2 2。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果.3.3.治疗经过治疗经过:经治医生对患者实施的主要诊治措施。经治医生对患者实施的主要诊治措施。4 4。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议导建议.2