日本消化器内视镜学会东北支部会.pdf

日本消化器内視鏡学会東北支部（）入力（手書不可）評議員申請書男女西暦年月日生役職名TEL:TEL:年月年月年月年月年月会員番号専門医取得申請者氏名所属所 属 住所自 宅 住所E-mail内視鏡学会入会医籍登録年月履歴(医学部卒業年以降)年月年月年月年月年月年月 推推薦薦書書日本消化器内視鏡学会東北支部長殿上記会員日本消化器内視鏡学会東北支部評議員推薦致。（西暦）年月日推薦者氏名(支部幹事)印（自署）業績目録（消化器内視鏡関論文講演）最近 5 年以内本学会学術誌他学術誌発表消化器内視鏡関論文（筆頭者共著者）記入下。掲載論文最初（題名著者名掲載誌名巻号明記頁）（A4）添付申請者下。講演抄録論文認。）最近 5 年以内、本学会総会支部例会、特別講演、等（2016 年 4 月 5 名以内）演者参加記入。最近 5 年以内、本学会総会支部例会支部、司会座長講師務記入。抄録（A4）添付演題番号下。総会（支部例会）等名称、第何回、申請者名前明記限。）論文）講演）司会座長講師