病毒性心肌炎.pdf

.首 次 病 程 记 录2012 年 11 月 28 日 10 时 34 分1.病例特点:（1）中年女性，44 岁，病程 9 天。（2）临床表现:反复胸闷、气促 9 天。（3）既往因左卵巢瘤在湘雅附一行手术治疗。（4）体格检查:T:36.5，P:108 次/分，R:20 次/分，BP:100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率 108 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（5）辅助检查:（2012.11.28，本院）血常规：PLT 324109/l，心电图：窦性心动过速，108 次/分，ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。2.拟诊讨论:诊断依据:（1）中年女性，44 岁，病程 9 天。（2）因反复胸闷、气促9 天入院，查体：T：36.5，P：108/次/分，R:20 次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率 60 次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10 次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿（3）辅助检查：（2012.11.28，本院）血常规：PLT 324109/l，心电图：窦性心动过速，108 次/分，ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。鉴别诊断:（1）与肺心病鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型 P 波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。入院诊断:（1）胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？3.病例分型:C 型4.诊疗计划:（1）完善尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、血沉、C 反应蛋白、风湿全套、动态心电图、心脏彩超、腹部 B 超、胸片等相关检查。（2）暂给予控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。医师签名:刘杰妮2012 年 11 月 28 日 13 时 12 分上级医师查房记录刚随钟利兰副主任医师查看患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促9 天入院，查体：T：36.5，P：108/次/分，R:20 次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60 次/分，心律不齐，可闻及早搏，约 10 次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，辅助检查：（2012.11.28，本院）血常规：PLT 324109/l，心电图：窦性心动过速，108 次/分，ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、体查及门诊资料，现患者胸闷、气促原因不明，不排除 病毒性心肌炎可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执，继观。2012 年 12 月 01 日 10 时 29 分上级医师查房记录.今随罗海燕主任医师查看患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。查体：P：90/次/分，R:20 次/分，BP：102/68mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率90 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，检查结果回报：大便加隐血示正常。罗主任查看病人后指示：现患者仍心率偏快，今改琥珀酸美托洛尔控制心室率，继续给予抗病毒、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗。遵执，继观。出 院 记 录入院时间:2012 年 11 月 28 日 09 时 45 分出院时间:2012 年 12 月 02 日 09 时 00 分住院天数:4 天入院诊断:（1）胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？入院时情况:患者中年女性，44 岁，病程 9 天。因反复胸闷、气促9 天入院，查体：T：36.5，P：108/次/分，R:20 次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60 次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10 次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查：（2012.11.28，本院）血常规：PLT 324109/l，心电图：窦性心动过速，108 次/分，ST 段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。诊疗经过:入院后完善相关检查，大便加隐血示正常，肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：ApoAl 1.91g/l；心肌酶：LDH 149U/L，腹部 B 超：未见明显异常；心脏彩超：心功能正常范围，复查心电图：未见明显异常，24 小时动态心电图：最小心率 54 次/分，最快心率 128 次/分，平均心率 71 次/分，度房室传导阻滞。给予抗病毒、控制心室率、护心、护胃、补中益气及支持对症治疗，患者病情较前有所好转，要求出院。出院情况:患者诉无明显胸闷、气促，无胸痛、心悸、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、畏寒、发热、腹痛、腹泻、浮肿，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常。查体：P：84/次/分，R:20 次/分，BP：90/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率84 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。出院诊断:（1）重症感冒，（2）病毒性心肌炎？出院医嘱:（1）注意休息，避免劳累、受凉，低盐低脂饮食。（2）继续规律服药治疗，半月后门诊复诊，复查血压、电解质、心肌酶、心电图，不适随诊。（3）出院带药：利巴韦林泡腾颗粒0.15g3 次/天美托洛尔缓释片47.5mg1 次/天稳心颗粒5g3 次/天医师签名:刘杰妮.首 次 病 程 记 录2012 年 12 月 15 日 09 时 48 分1.病例特点:（1）中年女性，44 岁，病程 1 月。（2）临床表现:反复胸闷、气促 1 月，再发伴夜间盗汗 1 周。（3）既往于 2012 年 11 月 28 日至 2012 年 12 月 02 日因重症感冒，病毒性心肌炎？在我院住院治疗，好转出院。（4）体格检查:T:36.5，P:72 次/分，R:20 次/分，BP:100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（5）辅助检查:（2012.12.15，本院）心电图：窦性心律，72 次/分，正常心电图。2.拟诊讨论:诊断依据:（1）中年女性，44 岁，病程 1 月。（2）因反复胸闷、气促 1 月，再发伴夜间盗汗 1 周入院，查体：T：36.5，P：72次/分，R:20 次/分，BP：100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。（3）辅助检查：（2012.12.15，本院）心电图：窦性心律，72 次/分，正常心电图。鉴别诊断:（1）与肺心病鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型 P 波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。入院诊断:（1）病毒性心肌炎？3.病例分型:C 型4.诊疗计划:（1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、结核抗体、痰找抗酸杆菌、胸片等相关检查。（2）暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。医师签名:刘杰妮2012 年 12 月 15 日 10 时 55 分上级医师查房记录刚随钟利兰副主任医师查看患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促 1 月，再发伴夜间盗汗 1 周入院，查体：T：36.5，P：72 次/分，R:20 次/分，BP：100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿，辅助检查：（2012.12.15，本院）心电图：窦性心律，72 次/分，正常心电图。钟主任查看病人后指示：综合患者病史、体查及门诊资料，现患者诊断需考虑 病毒性心肌炎可能，诉近1 月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执，继观。医师签名:刘杰妮.上级医师签名:2012 年 12 月 16 日 09 时 29 分上级医师查房记录今日罗海燕主任医师查看患者，中年女性，44 岁，因反复胸闷、气促 1 月，再发伴夜间盗汗 1 周入院，查体：T：36.5，P：77 次/分，R:20 次/分，BP：100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率77 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。检查结果回报：血常规：N%73.1，L%16.3，肾功能：MGB 0.4mg/l，心肌酶：LDH 153U/l，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉：20mm/1h，P：2.41mmol/l，胸片正常。罗主任查看病人后指示：综合患者病史、体查及检查资料，现患者诊断需考虑 病毒性心肌炎可能，诉近1 月夜间盗汗，需排除结核感染可能，完善相关检查，明确诊断，暂给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗。遵执，继观。医师签名:刘杰妮上级医师签名2012 年 12 月 17 日 07 时 58 分今日查看患者，诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，查体：P：72 次/分，R:20 次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。检查结果回报：尿常规正常，大便常规+OB正常，结核抗体：阳性（），痰（晨痰）找抗酸杆菌正常。患者强烈要求出院，交代出院后注意休息，避免劳累、受凉，结核抗体弱阳性，注意复查，感染科门诊随诊，予以出院。医师签名:刘杰妮出 院 记 录入院时间:2012 年 12 月 15 日 09 时 15 分出院时间:2012 年 12 月 17 日 09 时 00 分住院天数:2 天入院诊断:（1）病毒性心肌炎？。入院时情况:患者中年女性，44 岁，病程 1 月。因反复胸闷、气促 1 月，再发伴夜间盗汗 1周入院，查体：T：36.5，P：72 次/分，R:20 次/分，BP：100/70mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查：（2012.12.15，本院）心电图：窦性心律，72 次/分，正常心电图。诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规：N%73.1，L%16.3，尿常规正常，大便常规+OB 正常，肾功能：MGB 0.4mg/l，心肌酶：LDH 153U/l，肝功能、血脂、血糖、电解质正常，血沉：20mm/1h，P：2.41mmol/l，结核抗体：阳性（），痰（晨痰）找抗酸杆菌正常，胸片正常。给予补中益气、增强抵抗力、护心及支持对症治疗后，患者病情较前好转，要求出院。出院情况:患者诉胸闷、气促较前好转，仍有夜间盗汗，稍咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒、胸痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食纳、睡眠一般，大小便正常，查体：P：72 次/分，R:20 次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72 次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。出院诊断:（1）病毒性心肌炎？，（2）结核感染？。出院医嘱:（1）注意休息，避免劳累、受凉。.（2）继续规律服药治疗，定期门诊复诊，复查血压、血常规、心电图，感染科门诊就诊，不适随诊。（3）出院带药：琥珀酸美托洛尔片47.5mg1 次/天稳心颗粒5g3 次/天医师签名:刘杰妮.