护理操作技术规范评分标准.docx

护理操作技术规范评分标准手卫生技术操作规范与评分标准（50分）操作项 目手卫生技术总 分操作内容标准 分扣分操作目 的去除手部皮肤的污垢、碎屑和局部致病菌。评估要 点1 .环境清洁、宽敞、布局合理。2 .洗手水池设计合理，水花飞溅少。3 .干手物放置在不易被水花溅湿的地方。操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：洗手池设施、清洁剂（通常为肥皂或含杀菌成分等洗手 液）、擦手纸或毛巾或干手机、盛放擦手纸或毛巾的容器、必要时备 指甲剪。3操作步 骤L评估环境：清洁、宽敞。22.修剪指甲，取下手部饰物及手表。53.翻开水龙头，调节合适水流和水温。24.湿润双手，关上水龙头并取适量清洁剂，均匀涂抹至整个手掌、 手背、手指和指缝。35.按六步洗手法或七步洗手法充分揉搓双手至少15秒：掌心相 对，手指并拢相互揉搓；掌心对手背沿指缝相互揉搓，两手交替 进行；掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；弯曲各指关节， 在另一掌心旋转揉搓，两手交替；一手握另一手大拇指旋转揉搓， 两手交替进行；指尖在掌心中转动揉搓，两手交替；必要时， 手掌握住手腕旋转揉搓，两手交替。166.翻开水龙头，流水冲净。27.关闭水龙头，以擦手纸或毛巾或在干手机下烘干双手。58.操作速度：完成时间不少于40秒。5综合评价A 5分； B 4分； C 3分； D 2分； E 1分； F 0分5注意事 项1 .手部不佩戴戒指等饰物。2 .认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。3 .应当使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，也可以使用干手 机干燥双手，毛巾一用一消毒，防止手部再污染。1注意事 项1 ,脉搏短细的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名 护士听心率，同时测量1分钟。2 .如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。3 .脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率Imin代替。4 .除橘动脉外，可测颍动脉、肱动脉、颈动脉、胴动脉、足背动脉 等。5 .切忌不可用大拇指诊脉。评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .未保护患者隐私扣5分。4 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。5 .超过规定实际酌情扣分。呼吸测量技术操作规范与评分标准（50分）10操作项目呼吸测量技术总 分操作内容标准 分扣分操作目 的测量患者的呼吸频率，监测呼吸变化。评估要 点询问患者身体情况：（1）病情、意识状态及年龄；（2）患者30min 内有无剧烈活动、情绪波动；（3）胸腹部有无外伤、皮肤感染（如 带状疱疹等）；（4）有无心、肺疾患等。操作准 备护士准备；着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：记录本、笔、表（带有秒针）。必要时备棉花。3操作步 骤1 .核对医嘱。22.核对患者床号，姓名，住院号（呼唤患者，核对床头卡及手腕带）， 评估患者。53.洗手，戴口罩。备齐用物携到床旁，核对患者床号、姓名。34.协助患者取平卧位。手臂轻松放置于床上。35.视病情不同：（测量时，操作者应保持视线与患者胸廓水平平齐， 婴幼儿及呼吸不规律者应测满1分钟）将手放至患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者的胸腹部，一起一 伏为一次呼吸，测量30秒。12价分指导要 点1 .根据患者用氧方式指导有效呼吸。2 .告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。3 .告知患者假设感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时通知医 护人员。4 .告知患者有关用氧安全的知识。注意事项1 .患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应领先将患者鼻导管取下， 调节好氧流量后，再与患者连接，停止吸氧时，先取下鼻导管，再 关流量表。2 .保持呼吸通畅，注意气道湿化。3,持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，无打折、分泌物堵塞或扭 曲。4,面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。5 .新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。6 .观察、评估患者吸氧效果。评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .用氧过程中未别离鼻氧管即调节氧流量扣5分4 .关心、体贴病人不够，态度不亲切扣2分。5 .超过规定时间酌情扣分。100雾化吸入疗法技术操作规范与评分标准（100分）操作项目雾化吸入疗法技术总 分操作内容标准 分扣 分操作目的1 .协助患者消炎、镇咳、祛痰。2 .帮助患者解除支气管痉挛，改善通气功能。3 .预防、治疗呼吸道感染。评估要 点1.询问、了解患者身体状况。2,向患者解释雾化吸入的目的，取得患者合作。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：治疗盘内：碘伏、75%乙醇、砂轮、剪刀、棉签、弯 盘、一次性注射器；一次性无菌治疗巾、标签；治疗盘内：PDA、 氧气装置（中心供氧），空湿化瓶、一次性雾化器，无菌纱布假设干 块；弯盘；（3）遵医嘱备药液（4）其他：快速手消毒剂、生活垃 圾桶、医嘱卡、治疗盘、清洁抹布。3操作步1.核对医嘱。2101骤2.核对患者床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带）， 评估患者，协助患者取舒适体位。103洗手，戴口罩。24.取无菌治疗巾铺于无菌治疗盘内。65.遵医嘱准备雾化药物，两人核对药名、浓度、剂量及有效期，检 查瓶（袋）口、瓶（袋）体、瓶（袋）内液体。66.取注射器，遵医嘱配置雾化液，再次核对药物无误，按无菌操作 原那么置于预先准备好的无菌治疗巾内。87酌情清理治疗台，洗手。38.备齐用物携至患者床边，再次核对，使用PDA扫描患者手腕带 及药物标签上的二维条码，确认一致。59.连接氧气装置湿化瓶，检查氧气装置有无漏气，关上氧气装置。1010.检查并翻开雾化器，将雾化药物注入雾化器药杯中，连接于雾 化管道上，并连接口含嘴。511.将雾化器管道连于氧气装置上，翻开流量开关。检查雾化装置 有无漏气并调整雾量，协助患者正确含住口含嘴。1512.计时,雾化时间为1520分钟。213.雾化完毕，取出口含嘴，关闭流量开关，取纱布擦净患者口面 部。514.别离各管道。取下氧气装置。整理用物，协助患者取舒适卧位， 再次核对。615.洗手，取口罩，记录。316.操作速度：完成时间10分钟以内。2综合评 价A 5 分；B4 分； C3 分； D2 分； E 1 分； F 0分5指导要 点1 .指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。2.指导患者切勿自行调节氧流量。注意事 项L 了解雾化吸入的常用药物及其剂量。2 ,调节氧流量时须先别离雾化器。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分03 .雾化过程中未别离雾化器即调节流量开关扣5分4 .关心、体贴病人不够，态度不亲切扣2分。5 .超过规定时间酌情扣分。102胃肠减压技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目胃肠减压技术总 分操作内容标准 分扣 分操作目 的1.解除或缓解肠梗阻所致的病症。2,进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3,术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤 口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的 恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。103评估要 点1 .评估患者的病情、意识状态及合作程度。2 .评估患者口腔黏膜、鼻腔及插管周围皮肤情况；了解有无食管静 脉曲张；询问有无活动义齿。3 .评估患者腹部体征及胃肠功能恢复情况。4 .向患者解释胃肠减压的目的，取得患者配合。操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘内无菌治疗巾内：一次性50ml灌注器一 支、无菌纱布假设干、治疗碗一个内放石蜡油纱布1块，无菌镶一把。 无菌治疗巾外：小水杯、一次性无菌手套、一次性胃管、负压引 流盒、一次性治疗巾、棉签、胶布、剪刀、听诊器（必要时）、手电 筒、弯盘、胃管标识；（2）其他：医嘱单、治疗卡、手消毒液、医 用垃圾桶、生活垃圾桶。3操作步 骤1 .核对医嘱。22.核对患者床号、姓名、住院号（呼唤病人、核对床头卡及腕带）， 评估患者，检查鼻腔，有义齿者取下并妥善放置。83.洗手，戴口罩。准备用物。34.携用物至患者床旁，再次核对。备胶布。35.协助患者取半卧位或坐位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰。36.将一次性治疗巾垫于患者颌下，置弯盘于口角旁，检查并清洁鼻 腔。37.检查并翻开胃管包装袋。28.戴手套，检查胃管是否通畅，测量胃管插入长度（一般为前额发 际到胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约45 55cm,婴幼儿1418cm）,并做好标记。69.用石蜡油纱布润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手将胃 管选定侧鼻腔轻轻插入至1015cm时，根据患者具体情况进行插管： 清醒患者：嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定长度； 昏迷患者：左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽部 通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插入胃管至预定长度。初步固定。1210.插胃管过程中，观察患者病情变化，假设出现恶心、呕吐，应暂停 插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中或将胃管抽出少许， 再小心插8104105入；呛咳、呼吸困难、紫维时，应立即拔管。11.证实胃管在胃内：在胃管末端连接注射器抽吸，有胃液被抽出； 置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内用注射器注入10ml空气， 听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。812.确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于颊部。313.检查一次性负压盒，排除负压盒内气体，连接胃管，固定于床边 适当处。514.观察引流管是否通畅及引流液的颜色、性质、量。315.协助患者清洁口腔，鼻部及面部，撤去弯盘和治疗巾。做好标记。316.脱手套。整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要。517.处理用物。218.洗手，取口罩。219.记录。520.操作速度：完成时间10分钟以内。2综合评 价A5分； B4分； C3分； D2分； E 1分； F0分5.指导患 者1 .告知患者胃肠减压的目的，方法及考前须知。2 .告知患者留置胃肠减压期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。3 .告知患者及家属防止胃管脱出的措施。注意事 项L插管过程中患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入， 出现呛咳，呼吸困难，紫维等，表示误入气管，应立即拔出，休息 片刻重插。2 .昏迷患者插管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入会厌部 时（约15厘米），左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大 咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插至所需的长度。3 .食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生， 采取相应的措施。4 .长期胃肠减压者，每个月更换胃管一次，从另一侧鼻腔插入。5 .口服给药时，先将药片研碎溶解后注入，并用温水冲洗胃管，夹 管 30mino6 .观察引流的颜色、性质、量，并记录24小时引流量。7 .留置胃管期间应加强患者口腔护理，必要时雾化吸入，保持呼吸 道的湿润及通畅。8 .胃肠减压期间，注意观察水电解质及胃肠功能恢复情况。9拔管时，先将吸引装置与胃管别离，捏紧胃管末端，嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .置管不成功,扣10分。4 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。5 超过规定时间酌情扣分。“T”管引流护理技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目“T”管引流护理技术总 分操作内容标准 分扣 分操作目 的1 .防止患者发生逆行感染，保证引流的有效性。2.观察胆汁的量、颜色、性质。评估要 点1 .评估患者病情、生命体征，观察患者有无发热、腹痛黄疸等。2 .评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色，引流管周围皮 肤有无胆汁浸蚀。3 .观察切口渗出情况，挤压引流管是否通畅，观察引流物的颜色、 性质、量。操作准护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2106备操作用物：（1）治疗盘、碘伏、棉签、弯盘、剪刀、一次性引流袋、 无菌换药碗内无菌纱布2块及无菌镶、卵圆钳、治疗巾、一次性无 菌手套、快速手消毒剂；（2）其他：医嘱单、医用垃圾桶、生活垃 圾桶。3操作步 骤L核对医嘱。22.核对患者床号、姓名、住院号（呼叫患者姓名、核对床头卡及手 腕带）。评估患者，了解患者病情，观察皮肤、巩膜黄染情况，告知 目的，取得配合。123.洗手，戴口罩。24.携用物至患者床旁，再次核对。酌情拉隔帘，保护患者隐私。55.协助患者取合适体位，挤压管，观察是否通畅，暴露及右腹部，注意遮挡患者，垫治疗巾于引流管处下方，取卵圆钳夹闭近端适宜处。86.取一次性引流袋，检查有效期及有无破损和漏气等，剪开引流袋 外包装，检查引流袋出口时否拧紧，并将引流袋挂于床边。87.再次核对。戴手套，取无菌纱布包裹腹壁外管与引流袋连接 管的连接处，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处别离。88.将引流袋连接管前端向上提起，使引流液全部流入引流袋内，观 察引流袋内引流液的颜色、性状、量，并将换下的引流袋放入医用垃圾桶内。59.消毒腹壁外管连接口周围，并取无菌纱布包裹。510.取一次性无菌引流袋，去除连接端朔料帽，将引流袋与腹壁外 管连接牢固。5n.妥善固定引流袋于床边，松卵圆钳，观察有无引流液引出，引流 袋应低于“T”管引流口平面。512.撤去治疗巾，脱手套。413.再次核对。协助患者取舒适或半卧位，整理床单位，询问患者需 要，保持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，平卧时，引流管勿高 于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆 流。告知患者各项保护“T”管的考前须知。1014.处理用物。215.洗手，取口罩。216.记录。517.操作速度：完成时间12分钟以内。2综合评 价A 5分；B 4分；C 3分；D 2分；E 1分；F 0分5107指导要 点1 .告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。2 .告知患者出现不适及时通知医护人员。3 .如患者需带“T”管回家，指导其管道护理及自我监测方法。4 .指导患者进清淡饮食。注意事 项1 .观察生命体征及腹部特征的变化，及早发现胆瘦、胆汁性腹膜炎 等并发症。2 .严格无菌操作，保持引流管通畅；3 .妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落；4 .保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引 起局部皮肤破溃和感染。5 . T 管引流时间一般为12-14天，拔管之前遵医嘱夹闭管道-2 天，观察患者夹管期间和拔管后有无发热、腹痛、黄疸等情况。6 . “T”管拔出后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭， 观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀 等情况。评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .无菌物品污染1次扣10分，跨越无菌区1次扣2分，4 .超过规定时间酌情扣分。更换切口引流技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目更换切口引流技术总 分操作内容标准扣108109分分操作目 的1 .防止患者发生逆行感染。2 .通过日常护理保证引流的有效性。3 .观察引流物的量、颜色、性质。评估要 点L询问、了解患者病情，了解留置引流管的时间及目的。2 .告知患者更换引流袋的目的，了解患者自理、合作程度及患者的 反响。3 .挤压引流管是否通畅，观察引流物的颜色、性质、量。操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘、碘伏、棉签、弯盘、剪刀、一次性引流袋、 无菌换药碗内无菌纱布2块及无菌镀、卵圆钳、治疗巾、一次性无 菌手套、快速手消毒剂；（2）其他：医嘱单、医用垃圾桶、生活垃 圾桶。3操作步 骤1.核对医嘱。22.核对床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带）。评估 患者，了解患者病情，观察皮肤、巩膜黄染情况，告知目的，取得 患者配合。123.洗手，戴口罩。24,备齐用物携至患者床旁，再次核对。酌情拉隔帘，保护患者隐私。55.取合适体位，充分暴露切口，挤压切口引流管，观察是否通畅， 注意遮挡患者，垫治疗巾于引流管处下方，取卵圆钳夹闭近端适 宜处。86.取一次性引流袋，检查有效期及有无破损和漏气等，男开引流袋 外包装，检查引流袋出口时否拧紧，并将引流袋挂于床边。87.再次核对。戴手套，取无菌纱布包裹切口引流管与引流袋连接管 的连接处，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处别离。88.将引流袋连接管前端向上提起，使引流液全部流入引流袋内，观 察引流袋内引流液的颜色、性状、量，并将换下的引流袋放入医 用垃圾桶内。59.消毒切口引流管连接口周围，并取无菌纱布包裹。510.取一次性无菌引流袋，去除连接端朔料帽，将引流袋与切口引流 管连接牢固。5n.妥善固定引流袋于床边，松卵圆钳，观察有无引流液引出，引流 袋应低于切口引流管引流口平面。512 .撤去治疗巾。413.再次核对。协助患者取舒适或半卧位，整理床单位，询问患者需 要，保持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，平卧时，引流管勿高10危重病人呼吸不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉 花吹动情况，计数1分钟。6.告知患者呼吸次数，并记录。27.整理衣、被、询问患者需要。必要时行相关知识宣教。48.酌情处理用物。洗手，脱口罩。59 .做好相应记录。210.操作速度：完成时间限3分钟以内。2综合评 价A 5分； B4分； C3分； D2分； E 1分； F0分5指导要 点L告知患者测量结果。2.根据患者实际情况，指导患者或家属学会正确测量呼吸的方法。注意事 项1 .呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2 .呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .未保护患者隐私扣5分。4 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。5 .超过规定实际酌情扣分。测量血压技术操作规范与评分标准（50分）操作项目测量血压技术总 分操作内容标准 分扣分操作目 的1 ,测量和记录患者血压，判断有无异常情况。2,监测血压变化，间接了解循环系统功能。评估要 点询问患者身体情况：（1）病情、基础血压值和用药情况；（2）意识 状态及合作程度；（3）患者30min内有无热敷、沐浴、活动、情绪 波动；（4）被测量肢体有无偏瘫、功能障碍，测量部位皮肤有无损 伤。11于腋中线，站立或活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆 流。告知引流管考前须知。14.处理用物。215.洗手，取口罩。216.记录。517.操作速度：完成时间12分钟以内。2综合评 价A5分，B4分，C3分，D2分，E1分，F0分5指导患者1 .告知患者引流管放置或者更换引流袋的考前须知。2 .指导患者在身体活动过程中保护引流管。注意事 项1 .严格无菌操作，保持引流管通畅。2 .妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防引流管脱落。3 .保护患者引流口周围皮肤，防止引流液浸渍引起局部皮肤破溃和 感染。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .无菌物品污染一次扣10分，跨越无菌区一次扣2分。4 .超过规定时间酌情扣分。110间断性膀胱冲洗技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目间断性膀胱冲洗技术总分操作内容标准 分扣 分操作目 的4 .使尿液引流通畅。5 .治疗某些膀胱疾病。6 .清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。评估要 点1 .评估患者的病情、自理能力及合作情况。2 .评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是 否排尽尿液及尿管通畅情况。3 .向患者及家属解释有关膀胱冲洗的目的、方法、考前须知和配合 要点。操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘内备：治疗碗（内盛消毒液棉球数个、蹑子 1把）、纱布2块、冲洗溶液、一次性输液器、血管钳1把、一次性 治疗巾1块、一次性手套、弯盘；（2）快速手消毒剂、医用垃圾桶、 生活垃圾桶；（3）酌情备输液架1个、治疗车下层放置便器及便器 巾、屏风等。3操作步 骤1.核对医嘱。22.核对床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带）。评估 患者，酌情排空膀胱。83.洗手，戴口罩。备胶布24,备齐用物携至患者床旁，再次核对。垫一次性治疗巾于病人臀下， 垫无菌巾于引流袋与尿管接头处。155核对冲洗液并倒挂于输液架上（使瓶内液面距床面60cm），排气。56.戴手套，夹闭导尿管。将导尿管气囊腔反折，并用血管钳夹闭导 尿管及气囊腔末端处，以导尿管和气囊腔交叉点以下1. 5cm处为穿 刺点，消毒范围约5cm。157.再次排气，核对后进行穿刺，并用无菌纱布进行包裹穿刺处。1118.松开血管钳，翻开输液器开关，调节输入速度（一般为80-100滴 /分）。109.悬挂膀胱冲洗牌及治疗卡。待患者有尿意或滴入200-300ml液体 后，关闭活塞，保存冲洗液约30min后，开放引流液，放出引流 液。10.在持续冲洗过程中，观察患者的反响及冲洗液的量和颜色，评估 冲洗液入量和出量，询问患者膀胱有无憋胀感。8n.冲洗完毕，再次核对，取下冲洗管，妥善固定引流袋，位置低于 膀胱，以利引流尿液。812 .清洗外阴部，脱手套。213.协助患者取舒适体位，将呼叫器置于易取处，询问患者需要。214.整理床单位。215.处理用物。216.洗手，取口罩。217.记录（冲洗液名称、冲洗量、引流量、引流性质、冲洗过程中患 者反响）。518.操作速度：完成时间10分钟以内。2综合评价A5分，B4分，C3分,D2分，E1分，F0分5指导患 者1 .向患者及家属解释膀胱冲洗的目的和护理方法，并鼓励其主动配 合。2 .向患者说明摄取足够水分的重要性，每天饮水应维持在2000ml左 右，以产生足够的尿量冲洗尿路，到达预防感染发生的目的。3 .指导患者冲洗时深呼吸，尽量放松，以减少疼痛，假设患者出现腹 痛、腹胀、膀胱剧烈收缩等应及时告诉护士，暂停冲洗。注意事 项1 .严格执行无菌操作，防止医源性感染。2 .冲洗时假设患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗， 密切观察，假设患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗，通 知医生处理。3 .冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60cm,以便产生一定的压力， 以利液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节。一般为80-100 滴/分；如果滴入药液，须在膀胱内保存15-30分钟后再引流出体外， 或根据需要延长保存时间。4,寒冷气候，冲洗液应加温至35口左右，以防冷水刺激膀胱，引起 膀胱痉挛。5 ,冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。112评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .污染无菌物品或跨越无菌区一次扣2分，无菌物品污染后未予更换扣10分。4 .未悬挂膀胱冲洗牌扣2分。5 .调节液速，正负10滴，滴数不符扣2分。6,关心、体贴病人不够，态度不亲切扣2分。7 .超过规定时间酌情扣分。鼻饲技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目鼻饲技术总 分操作内容标准分扣分操作目 的对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够 的营养，水分和药物，以利早日康复。评估要 点1 .评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。2 .评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险3 .向患者解释鼻饲的目的，取得患者配合操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘内无菌治疗巾内：一次性50nli灌注器2 支、无菌纱布3-4块、治疗碗一个放石蜡油纱布一块，无菌镜一把。 无菌治疗巾外：鼻饲液、温开水、一次性无菌手套、小水杯（必 要时）、一次性胃管、一次性治疗巾、棉签、胶布、剪刀、别针、 听诊器（必要时）、水温计、手电筒、弯盘、胃管标识（2）其他： 医嘱单、治疗卡、手消毒液、医用垃圾桶、生活垃圾桶3113114操作步 骤1.核对医嘱22.核对患者床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带）， 评估患者，检查鼻腔，有义齿取下并妥善放置。83.洗手，戴口罩。准备用物。34,备齐用物携至患者床旁，再次核对。备胶布。35.协助患者取半卧位或坐位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰。36,将一次性治疗巾围于患者颌下，清洁鼻腔。27.翻开无菌盘，检查并翻开胃管包装28.戴手套，检查胃管是否通畅，测量胃管插入长度（一般为前额发 际到胸骨剑突处或由耳垂经鼻尖至胸骨剑突的距离，成人约45- 55cm,婴幼儿 14T8cm）69.用石蜡油纱布润滑胃管前端，一手持纱布托住胃管，另一手将胃 管选定侧鼻腔轻轻插入至10-15cm时，根据患者具体情况进行插 管：清醒患者：嘱患者吞咽，顺势将胃管向前推进，直至预定 长度；昏迷患者：左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增 大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，插入胃管至预定长度。初 步固定。1210.插胃管过程中，观察患者病情变化，假设出现恶心、呕吐，应暂 停插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，检查胃管是否盘曲口中或将 胃管抽出少许，再小心插入；呛咳、呼吸困难、紫绢时，应立即拔 管。811 .证实胃管在胃内：在胃管末端连接注射器抽吸，有胃液被抽 出；置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内用注射器注入10ml 空气，听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡 逸出。512.确认胃管在胃内后，用胶布将胃管固定于颊部。313.测量鼻饲液温度，先注入少量温开水，再缓慢注入鼻饲液或药 液等514.鼻饲完毕后，再注入少量温开水冲洗胃管。315.将胃管末端塞紧或反折，用纱布包好，用别针固定于合适处。316.协助患者清洁颜面部，撤去弯盘和治疗巾。317.清洗灌注器，放于鼻饲盘内备用，将鼻饲盘放于床旁桌上。318.脱手套，整理床单位，协助患者取舒适卧位。询问患者需要， 行相关知识宣教。519.处理用物。220.洗手，取口罩221.记录插管时间、鼻饲液种类及量、病人有无反响等。522.操作速度：完成时间10分钟以内2综合评 价A5 分；B4 分；C3 分； D2 分； E 1 分； F 0分5指导要 点1 .告知患者插胃管和鼻饲不良反响。2 .告知患者插胃管和鼻饲操作中不适及配合方法。3 .指导患者在恶心时候做深呼吸或吞咽动作。4 .带管患者注意胃管脱出。注意事 项1 .插管过程中患者出现呛咳，呼吸困难，紫弟等，表示误入气管， 应立即拔出，休息片刻重插。2 .昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时（约 15厘米），左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，加大咽部通道的弧 度，使管端沿后壁滑行，插至所需长度。3 .每天检查胃管插入深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患 者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者 暂停鼻饲。4 .鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用20毫升水 冲洗导管，防止管道堵塞。5 .鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。6 .对长期鼻饲的患者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻胃管， 每天进行两次口腔护理，并当定期更换胃管。评分标 准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作程序颠倒一处扣2分。3 .置管不成功扣10分。4 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。5 .超过规定时间酌情扣分。115保存灌肠技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目保存灌肠技术总 分操作内容标准 分扣分操作目 的镇静、催眠及治疗肠道感染。评估要 点评估病人的病情、意识状态、合作及耐受程度、肛周皮肤黏膜情况。操作准 备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘内：治疗巾内备注洗器及肛管（20以下）、卵 圆钳、弯盘、润滑剂、棉签、卫生纸或纱布、一次性防水垫单、水 温计、一次性清洁手套、小垫枕、手消毒剂；（2）灌肠溶液：10%水 合氯醛或者其他抗生素溶液200nli以内、温开水5-10ml； （3）其他： 输液架、屏风、医用垃圾桶、生活垃圾桶，酌情备便盆、便盆巾。3操作步 骤1.核对医嘱。22.核对床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及腕带），评估 患者，嘱患者先排便。103.洗手，戴口罩。24.根据医嘱取灌肠溶液进行配置，测量温度在38 o85.酌情整理治疗台，再次洗手。26.备齐用物携至床旁，再次核对。27.松床尾盖被，根据患者病情和病变部位取合适体位，将小垫枕垫 于患者臀下，使臀部抬高10cm。88.置垫单于臀下，置弯盘于臀边。29.戴手套，注洗器抽吸药液，连接肛管，排气夹管。1010 .润滑灌肠管前端15-20cm。511.按要求置入肛管，指导患者作深呼吸，置入后固定肛管，液面至 肛门的高度应30cm。缓慢注入药液。注入完毕后再注入温开水 5-10mlo1512.抬高肛管尾端，待液体全部注入后，拔出肛管，清洁肛门。613.撤出弯盘:、治疗巾及小垫枕，脱去手套。311614.协助患者平卧，嘱患者尽量忍耐保存药液在1小时以上，行相关 知识宣教。615 .再次核对。216.洗手，取口罩，记录。517.操作速度：完成时间20分钟以内。2综合评价A 5分； B 4分； C 3分； D 2分； E 1分； F 0分5指导要 点L灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌 肠液的高度，减慢流速。2.嘱患者至少保存药液1小时以上。注意事 项1 .肛门、直肠、结肠等手术后病人、排便失禁者均不宜做保存灌肠。2 .肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。3 .慢性菌痢取左侧卧位；阿米巴痢疾取右侧卧位。4保存灌肠时，肛管宜细，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止气 体进入肠道。评分标准1 .按操作程序各项实际分值评分。2 .原那么性操作颠倒一处扣2分。3 .灌肠管内有气泡扣2分，有大量气泡扣5分。4 .插入灌肠管动作粗暴扣2分。5 .关心、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。6 .超过规定时间酌情扣分。117小量不保存灌肠技术操作规范与评分标准（100分）操作项 目小量不保存灌肠技术总分操作内容标准 分扣分操作目 的软化粪便，解除便秘，排气积气，用于腹部或盆腔手术后患者、危 重、年老体弱患者、小儿及孕妇等。评估要 点评估病人的病情、意识状态、合作及耐受程度、排便情况、肛周皮 肤黏膜情况。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：（1）治疗盘内：治疗巾内备注洗器及肛管（20以下）、卵 圆钳、弯盘、润滑剂、棉签、卫生纸或纱布、一次性防水垫单、水 温计、一次性清洁手套、小垫枕、手消毒剂；（2）灌肠溶液：10%水 合氯醛或者其他抗生素溶液200ml以内、温开水5-10ml； （3）其他： 输液架、屏风、医用垃圾桶、生活垃圾桶，酌情备便盆、便盆巾。3操作步1.核对医嘱。2118119骤2.核对床号、姓名、住院号（呼唤患者，核对床头卡及腕带），评估 患者，室温适宜。33.洗手，戴口罩。24.根据医嘱取灌肠溶液进行配置，测量温度在3941。4