咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则(2021整理)1.pdf

本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用咸阳市城镇居民咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（修订版）基本医疗保险实施细则（修订版）（2012 年 11 月 21 日）总则总则第一条根据国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号），国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008 119 号）、国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720 号），陕西省人民政府关于贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见的实施意见（陕政发200734 号）等文件精神，结合我市实际，制定本细则。第二条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）自愿参保，政府补助；（二）医疗保障待遇与筹资水平相适应；（三）重点保障住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊；（四）与城镇职工基本医疗保险制度相衔接。参保与缴费第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。第四条咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围：精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（一）未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的 18周岁以上的城镇非从业居民。（二）新生儿、婴幼儿、学龄前儿童、中小学生、中专、技校学生。（三）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）。（四）统筹区内的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，由市人民政府报经省人民政府批准后，可参加城镇居民基本医疗保险。（五）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工且未参加新型农村合作医疗的农民工，可参加城镇居民基本医疗保险。（六）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。（七）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险；参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城镇居民基本医疗保险。（八）其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第五条 城镇居民（大、中专、技校学生除外）按自然年度缴纳基本医疗保险费，每年 9 月 1 日至次年 2 月底为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。大、中专、技校学生按学年缴费，每年大、中专、技校学生按学年缴费，每年 9 9 月月 1 1 日至次年日至次年2 2 月底为该学年度基本医疗保险缴费期月底为该学年度基本医疗保险缴费期。未在缴费期缴纳年度医疗保险费的，应缴纳个人缴费部分及财政补助部分。2013 年 2 月底前新参保的城镇居民只需缴纳 2013 年度个人缴费部分，以后每年 2 月底前新参保的城镇居民，除缴纳当年度个人缴费部分外，还需补缴从 2013 年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。2013 年 2 月底以后新参保的城镇居民需缴纳 2013 年度个人缴费部分及财政补助部分，以后每年 2 月底后新参保的城镇居民，均需缴纳当年度及从 2013 年开始的每年度的个人缴费部分及财政补助部分。新生儿、婴幼儿在出生年度至次年 2 月底前参加城镇居民基本医疗保险的，只缴纳年度个人缴费部分。2013 年以前已参保城镇居民中途断保的可以补缴自2008 年开始至 2012 年的个人缴费部分及财政补助部分，补费期间计算缴费年限；也可以选择不补缴中断年度的医疗保险费用，但不计算缴费年限；精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用2013 年开始参保中途断保的在参保年度 2 月底前办理续保手续的除缴纳当年度个人缴费部分外需补缴中断年度个人缴费部分及财政补助部分；在参保年度 2 月底后办理续保手续的需缴纳当年度及中断年度个人缴费部分及财政补助部分，补费期间连续计算缴费年限。其中低保、重度残疾、低收入家庭18 周岁以下、60 周岁以上的参保城镇居民补缴个人缴费部分及财政补助部分的 50%。第六条参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年 12 月 31 日前（含 12 月 31 日）死亡的，由其家属持死亡户口注销证明，于 60 日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。第七条参保年度内被本市以外大中专院校录取、参军或就业的学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。第八条咸阳市城镇居民基本医疗保险首次参保时须提供以下资料：（一）居民身份证（18 周岁以下无身份证的提供身份证号码）。（二）低保人员提供上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折、本人身份证。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（三）重度残疾人提供二级以上中华人民共和国残疾人证、本人身份证（18 周岁以下无身份证的提供身份证号码）。（四）三无人员（即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件，下同）提供本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。（五）低收入家庭 18 周岁以下（含 18 周岁）、60周岁以上（含 60 周岁）的参保人员提供本人身份证（18 周岁以下无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。（六）丧失劳动能力的残疾人提供中华人民共和国残疾人证、本人身份证、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。（七）统筹区内的大、中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料。（八）参保人员近期二寸免冠证件照片 1 张（三岁以下婴幼儿提供 1 张二寸母子或父子照片）。上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）类人员参保前公示一周，无异议后提供公示证明。人员参保前公示一周，无异议后提供公示证明。第九条第九条新参保居民参保时，应填写咸阳市城镇新参保居民参保时，应填写咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表，并由工作人员审核参保人居民基本医疗保险参保登记表，并由工作人员审核参保人员资格，符合条件者准予登记。员资格，符合条件者准予登记。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第十条第十条参保登记结束后，参保登记结束后，城镇居民缴纳基本医疗保险城镇居民缴纳基本医疗保险费。费。第十一条第十一条医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息医疗保险经办机构收悉新参保人员缴费信息后，在后，在 3030 日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡日内，为其制卡，通知参保居民领取医疗保险卡（社会保障卡）。（社会保障卡）。大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理大、中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。第十二条城镇居民续保缴费时需提供医疗保险卡（社会保障卡），以下人员续保缴费时应提供：（一）低保人员须提供续保缴费上月领取低保金发放存折。（二）低收入家庭 18 周岁以下（含 18 周岁）、60 周岁以上（含 60 周岁）的老年人提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的低收入证明。（三）重度残疾人提供二级以上中华人民共和国残疾人证、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）。（四）三无人员提供本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门出具的证明。（五）丧失劳动能力的残疾人提供中华人民共和国残疾人证、本人身份证（无身份证的提供身份证号码）、社区、街道（乡镇）、县市区民政部门审核的证明。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第十三条2013 年咸阳市城镇居民参加基本医疗保险的缴费标准：（一）城镇非从业居民（18 周岁以上）个人缴费分为两档，由参保居民自愿选择。其中：档：个人缴纳个人缴纳 6565 元元/年；年；档：个人缴纳 160 元/年。其中，低保对象、重度残疾人、低收入家庭 60 周岁以上老人自愿选择 I 档的，个人不缴费；选择档的，个人缴纳 100 元/年；丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员个人不缴费，按档缴费标准筹集，以上相应档次个人缴费不足部分由政府差额或全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。（二）0-180-18 周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个周岁（含大、中专、技校学生）参保人员个人缴纳人缴纳 2020 元元/年。年。其中，低保对象、低收入家庭、重度残疾的大中小学阶段的学生、少年儿童个人不缴费，由政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。第十四条 18 周岁以上参保城镇居民按照所选择的缴费档次缴费后缴费所属年度内不能变更。第十五条咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行。住院基本医疗保险待遇住院基本医疗保险待遇精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第十六条参保城镇居民按照不同缴费档次享受相应的医疗保险待遇。按档标准缴费的，享受档医疗保险待遇（0-180-18 周岁参保城镇居民享受档医疗保险待遇）周岁参保城镇居民享受档医疗保险待遇）；按档标准缴费的，享受档医疗保险待遇。第十七条基本医疗保险用药统一执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 年版）（以下简称药品目录）。药品目录中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用参保城镇居民乙类药品费用参保城镇居民个人先自付比例为个人先自付比例为 5%5%（门诊特殊病除外）。（门诊特殊病除外）。中药饮片及药材费用除基本医疗保险基金不予支付外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。第十八条 材料费用由参保城镇居民个人先自付 20%后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）。第十九条参保城镇居民行1000 元以上符合政策规定的大型医疗检查项目费用，参保城镇居民按下表比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）：检查费（元）10003000（含 3000）3000-8000（含 8000）8000 以上个人先自付比例（%）203040第二十条 参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要行 1000 元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第二十一条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为：三级 20 元/床日；二级 12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8 元/床.日；社区卫生服务中心 6 元/床.日。第二十二条第二十二条 以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病（仅限市级统筹地区）、精神疾病、结核病外均为普通疾病。第二十三条 市级统筹地区、异地人员普通病住院起付标准金按定点医疗机构级别设定，具体标准如下：（一）0-18 周岁（含大、中专、技校学生）参保城镇居民住院起付标准金为：定点医疗机构级别三级二级一级社区卫生服务中心起付标准金（元）4001809050（二）18 周岁以上参保城镇居民的住院起付标准金为：定点医疗机构级别三级二级一级社区卫生服务中心起付标准金（元）800300160100精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第二十四条参保城镇居民在市级统筹地区因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入基本医疗保险支付的医疗费用总额在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担：缴费档次档档三级二级一级、社区卫生服务中心三级二级一级、社区卫生服务中心708590301510定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例（%）658085352015个人自付比例（%）肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置（刀、X刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14 周岁以下）、先天性心脏病合并肺动脉高压（18 周岁以上）在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗可纳入医疗保险支付范围的费用精品文档，word 文档第二十五条恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用按下表规定实行三方分担（上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病）：档：定点医疗机构级别三级二级一级、社区卫生服务中心档：定点医疗机构级别三级二级一级、社区卫生服务中心基本医疗保个人自付比例定点医疗机构承担险基金支付比例（%）657787271710863（%）比例（%）基本医疗保险基个人自付定点医疗机构金支付比例（%）比例（%）承担比例（%）607278322219863第二十六条终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病可纳入医疗保险支付范围费用基本医疗保险基金支付比例为：档 70%，档 80%。（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准）。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第二十七条参保城镇居民（按档标准缴费的）患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗下表规定的标准支付：医院等级费用限额病种名称医疗费用限额（元）三级医院基金支付限额（元）个人医疗费用二级医院基金支一级医院社区卫生服务中心个人医疗费用基金支自付限额（元）付限额个人自付自付（元）限额（元）付限额（元）（元）（元）（元）鼻中隔偏曲手术550035751925450029251575治疗白内障超乳+晶400026001400323021001130体植入（单侧）白内障囊外+晶340022101190300019501050体植入（单侧）甲状腺肿瘤手术380024701330330021451155治疗(单侧良性)甲状腺肿瘤手术450029251575370024051295治疗(双侧良性)慢性扁桃体炎手3000195010502400156084020001300700术治疗(单侧)慢性扁桃体炎手3300214511552700175594523001495805术治疗(双侧)胆囊腹腔镜切除630040952205570037051995精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用术胆囊切除术急性阑尾炎手术45002925157539002535136528001820980540035101890480031201680440028601540治疗急性阑尾炎经腹500032501750440028601540腔镜阑尾切除术冠心病冠状动脉650042252275590038352065造影术冠心病支架置入330002145011550320002080011200（一个支架）冠心病支架置入450002925015750440002860015400（二个支架）冠心病支架置入570003705019950560003640019600（三个支架）冠状动脉搭桥术500003250017500480003120016800（不停跳）冠状动脉搭桥术590003835020650570003705019950（停跳）永久单腔起搏器2600016900910024000156008400置入永久双腔起搏器410002665014350390002535013650置入精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用心脏射频消融术锁骨骨折钢板内14000910049001300084504550395025681382359023341256326021191141固定术（单侧）锁骨骨折钢板内587038162054534034711869489031791711固定术（双侧）肱骨干骨折手术1079070143776982063833437900058503150（单侧）肱骨干骨折手术1579010264552614370934150291340087104690（双侧）股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）股骨干骨折手术115007475402510500682536759650627333771568010192548814260926949911350087754725979063643426890057853115830053952905（单侧）股骨干骨折手术17000110505950160001040056001450094255075（双侧）胫骨干骨折手术815052982852740048102590689044792411（单侧）胫骨干骨折手术126208203441711480746240181084070463794精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（双侧）髋关节脱位切开618040172163562036531967505032831767复位术（单侧）髋关节脱位切开868056423038789051292761720046802520复位术（双侧）骨盆骨折手术120007800420010900708538151010065653535胸腰椎骨折手术14500人工半髋关节置14000942550751320085804620910049001270082554445换（单侧）人工半髋关节置2200014300770020000130007000换（双侧）人工全髋关节置2100013650735019100124156685换（单侧）人工全髋关节置350002275012250318002067011130换（双侧）人工膝关节置换2200014300770020000130007000（单侧）人工膝关节置换360002340012600327002125511445（双侧）卵巢肿瘤手术(单580037702030500032501750侧、良性)精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用卵巢肿瘤手术(双650042252275570037051995侧、良性)子宫肌瘤手术治630040952205500032501750330021451155疗异位妊娠腔镜治650042252275520033801820疗异位妊娠手术治550035751925420027301470疗前庭大腺囊肿手25001625875160010405601200780420术治疗乳房肿瘤手术治2800182098023001495805疗(单侧良性)乳房肿瘤手术治360023401260310020151085疗(双侧良性)睾丸鞘膜积液手34002210119029001885101525001625875术治疗（单侧）睾丸鞘膜积液手390025351365340022101190300019501050术治疗(双侧)精索静脉曲张高280018209802300149580519001235665位结扎术精索鞘膜积液鞘2900188510152400156084020001300700膜切除术精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用前列腺增生手术680044202380600039002100（汽化电切）肛瘘手术治疗痔疮手术治疗自然临产阴道分娩单胎顺产接生（含并发症，限14001400014001400014001400045002925157538002470133021001365735330021451155280018209801400910490产科达标定点医疗机构）计划性剖宫产术（含并发症，限产科达标定点医疗机构）365036500365036500365036500冠心病支架置入三个以上支架的，基本医疗保险基金最高按置入三个支架的标准执行。双胎及多胎分娩，每增加一胎，医疗费用限额及基金支付限额增加 40%。医疗费用限额指可纳入医疗保险基金支付范围的费用。可纳入医疗保险基金支付范围的费用低于基金支付限额时精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用基本医疗保险基金按可纳入医疗保险基金支付范围费用支付。参保居民因上述治疗死亡者，基金支付限额在原基础上增加医疗费用限额的 10%（市级统筹地区、转院、异地急诊住院均执行此标准）。其中，上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按下表规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担）：病种结算疾病名称包含材料穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95 元)、冠心病支架置入（一个支架）环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、一个支架(11500 元)穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95 元)、冠心病支架置入（二个支架）环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、两个支架(11500 元*2)穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95 元)、冠心病支架置入（三个支架）环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)、球囊(4210 元)、超滑导丝(290 元)、三个支架(11500 元*3)穿刺鞘(220 元)、引导导管(左右各一，865冠心病冠状动脉造影术元*2)、导丝(990 元)、三联三通(95 元)、环柄注射器(160元)、压力传感器套件(1005元)永久单腔起搏器置入永久双腔起搏器置入人工半髋关节置换（单侧）人工半髋关节置换（双侧）人工全髋关节置换（单侧）人工全髋关节置换（双侧）人工膝关节置换（单侧）人工膝关节置换（双侧）白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）永久单腔起搏器永久双腔起搏器股骨头假体全套（1 套）股骨头假体全套（2 套）髋关节假体全套（1 套）髋关节假体全套（2 套）膝关节假体全套（1 套）膝关节假体全套（2 套）人工晶体精品文档，word 文档材料费用限额（元）2020031700432004200150003200070001400012000240001300026000800本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）肱骨干骨折手术（单侧）肱骨干骨折手术（双侧）髋关节脱位切开复位术（单侧）髋关节脱位切开复位术（双侧）锁骨骨折钢板内固定术（单侧）锁骨骨折钢板内固定术（双侧）胫骨干骨折手术（单侧）胫骨干骨折手术（双侧）股骨干骨折手术（单侧）股骨干骨折手术（双侧）胸、腰椎骨折手术骨盆骨折手术内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料内固定材料500010000400080001500300010002000375075004500900078005000档缴费居民医疗费用限额执行 I 档标准，基金支付限额在 I 档基础上提高 5%（自然临产阴道分娩单胎顺产接生、计划性剖宫产术除外）。参保城镇居民患病种支付疾病伴合并症、并发症时，治疗中涉及的材料费按病种支付疾病的标准执行。可纳入医疗保险支付范围费用在医疗费用限额 2 倍以内（含 2 倍）时，超过医疗费用限额部分市级统筹地区由定点医疗机构承担，转院及异地人员由参保城镇居民个人承担。可纳入医疗保险支付范围费用超过医疗费用限额2 倍时，基本医疗保险基金除支付病种支付疾病的基本医疗保险基金支付限额部分外，超过医疗费用限额部分基本医疗保险基金支付比例如下：人员类别超 过医疗 费用 限额部 分基 金支付 比例（%）档个 人 自付 比 例（%）医 疗 机 构承 担 比 例（%）超过医疗费用限额部分基金支付比例（%）市级统筹地区参保居民转院、异地人员档个人自付比例（%）医 疗 机 构承 担 比 例（%）50454255805550375080精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用第二十八条城镇居民因患结核病、精神疾病住院治疗符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用基本医疗保险基金支付比例为：档 70%，档 75%。（市级统筹地区、转院及异地急诊住院均执行此标准）。第二十九条 参保城镇居民因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，需转往市级统筹地区外指定医疗机构诊治的，由二级以上（含二级）定点医疗机构或专科定点医疗机构内部组织会诊后开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所属参保医疗保险经办机构审核同意，急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。参保城镇居民转市外指定医疗机构治疗的其费用个人先全额垫付，治疗结束后，持正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、医疗保险卡（社会保障卡）到参保所属医疗保险经办机构审核报销。可纳入医疗保险支付范围的费用扣除住院可纳入医疗保险支付范围的费用扣除住院起付标准金（起付标准金（1818 周岁以上为周岁以上为 970970 元元/次，次，0-180-18 周岁为周岁为 400400 元元/次）后，基本医疗保险基金支付比例为：档次）后，基本医疗保险基金支付比例为：档 60%60%，档，档65%65%。第三十条 参保城镇居民外出期间因急诊在当地医疗保险定点医疗机构住院所发生的医疗费用（含大学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院发生的符合政策规定的费用），凭社区出具的证明（或学校出具的证精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用明）、门诊病历、正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用汇总单（加盖医院公章）、诊断证明、医疗保险卡（社会保障卡）等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。参保城镇居民发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊住院医疗费用，在扣除住院起付标准金后，基本医疗保险基金支付比例按下表规定执行：档：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付个人自付比例%比例%三级二级一级、社区卫生服务中心607075403025档：定点医疗机构级别基本医疗保险基金支付比例%三级三级二级二级一级、社区卫生服务中心一级、社区卫生服务中心656575758080353525252020个人自付比例%男满 60 周岁，女满 55 周岁的参保城镇居民，在异地居住一年以上的，办理异地居住备案手续后，不受急诊限制，精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用享受上述城镇居民基本医疗保险异地急诊住院待遇。办理异地居住备案手续的城镇居民确因所选定点医疗机构条件限制，需要到居住地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。第三十一条跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用，按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。门诊基本医疗保险待遇第三十二条 参保城镇居民在市级统筹地区因患下列疾病（简称门诊大额慢性病）门诊治疗时，由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料，经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。门诊大额慢性病（异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者门诊透析及滤过）范围为：(一)慢性肾功能衰竭血液透析及滤过；(二)恶性肿瘤直线加速器放疗；（三）骨髓异常增生综合症用药；(四)慢性肾功能衰竭腹膜透析；(五)恶性肿瘤化疗（化疗是指药品目录西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药）；精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用（六)器官移植术后抗排异反应用药；(七)白血病治疗用药；（八）慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素-2a 注射液治疗。其中第（二）项符合基本医疗保险政策规定的费用仅指治疗及材料费用，其余各项不含检查及化验费用。第（八）项使用的必要条件：确诊丙肝（HCV 定性检查结果为“+”或 HCV RNA 定量检查结果可检出“病毒载量”），门诊治疗方案中必须使用聚乙二醇干扰素-2a 注射液；无严重肝功能障碍或失代偿性肝硬化表现及使用聚乙二醇干扰素-2a 注射液治疗的禁忌症。其诊断治疗的依据以卫生部和中华医学会联合制定的中国丙型肝炎防治指南中关于慢性丙型肝炎的诊断标准和治疗方案为依据。每位丙肝患者最多享受 12 个月，每月基本医疗保险统筹基金支付限额为 4000 元。丙肝患者门诊抗病毒治疗评估：丙肝患者使用聚乙二醇干扰素-2a 注射液治疗，分为 2 个治疗周期管理，第一治疗周期：0-24 周，治疗期结束后由其选择的定点医疗机构专家进行综合评价，有效者可延续进入第二周期治疗，第二周期（预测期）24-48 周。对于第一周期治疗无效的丙肝患者应停止门诊抗病毒治疗，对第一周期治疗有效的丙肝患者，重新申请后，再行第二周期门诊抗病毒治疗。在门诊抗病毒治疗期间，如因患者个人原因无法进行门诊治疗，以后不允许再申请此项治疗。市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用，由基本医疗保险基金和参保居民按下表规定分担（定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析次数，原则上每周两次或每两周五次，每次血液透析或滤过时间 56 小时，血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用液透析次数 1/10 确定，最多不超过2/10，遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请）。医院级别次均费用（元）基金支付金额（元）感染性患者档个人自付基金支付非感染性患者档个人自付次均费用基金（元支付金额档个人自付基金支付档个人自付（元）（元）金额（元）（元）（元）金额（元）（元）三级59045014050090460340120360100二级5504301204807042032010034080（次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素，骨化三醇费用）。慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间，统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过 40000IU;骨化三醇每月不超过 30 粒。转院、异地安置人员每月血液透析（含滤过）次数 14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行（门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险基金支付范围的总费用低于次均支付标准次数时按可纳入医疗保险基金支付范围的总费用据实支付）。血液透析（含滤过）次数14 次时基本医疗保险基金最高按 14 次支付。第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用，基本精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用医疗保险基金支付比例为：档 70%，档 75%；第（八）第（八）项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用，项发生的符合城镇居民基本医疗保险政策规定的费用，基本基本医疗保险基金支付比例为：档医疗保险基金支付比例为：档 50%50%，档，档 55%55%。第三十三条设立参保城镇居民门诊特殊病制度，具体如下：（一）参保城镇居民门诊特殊病病种范围、医疗费用限额及支付范围见下表：序号病种名称原发性高血1压 2 级以上（含 2 级）冠状动脉粥2样硬化性心脏病脑血管病恢3复期慢性肾小球4肾炎及肾病综合症慢性再生障碍性贫血仅限药物治疗和输血治疗2803360仅限药物治疗2803360仅限药物治疗2603120月医疗费用限额年医疗费用限额 医疗保险基金支付范围仅限高血压病及其合并症药物治疗3404080仅限药物治疗54004800精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用糖尿病及糖6尿病伴并发症肝硬化失代偿期慢性肺源性心脏病3003600仅限降糖及合并症药物治74004800仅限药物治疗8390468027604080408057604800仅限药物、吸氧治疗9精神疾病230仅限药物治疗10红斑狼疮340仅限药物治疗11帕金森综合症恶性肿瘤晚期多耐药肺结核慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素340仅限药物治疗12480仅限放、化疗以外的治疗13400仅限药物治疗143504200仅限药物治疗精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用-2a 注射液治疗除外）336027603120仅限药物治疗仅限药物治疗仅限药物治疗类风湿性关节炎甲状腺功能亢进甲状腺功能减退152801623017260门诊特殊病医疗费用设立年度起付标准金 500 元，并实行月医疗费用限额、年（自鉴定批准次月起向下顺延 12 个月为一个年度）医疗费用限额及医疗保险基金支付范围限制。超过年度起付标准金，在月医疗费用限额以下符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为：档 60%；档 70%。鉴定通过的参保城镇居民可在自主选择的一家定点医疗机构就诊或购药。门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期为 5 年，其余门诊特殊病有效期为2 年，有效期后因病情需要可继续申请。门诊特殊病鉴定标准及应提供资料等按照我市城镇职工门诊特殊病政策的相关规定执行。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用异地居住参保居民享受门诊特殊病待遇的范围为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病患者。异地居住居民由参保所在社区医疗保险经办人员将其相关病史资料及咸阳市城镇基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表上交所属医疗保险经办机构鉴定。异地居住居民所选择的定点医疗机构仅限其本人填写的陕西省咸阳市城镇居民异地居住人员基本情况登记表中所选择的定点医疗机构中的一家。（二）0-18 周岁（含 18 周岁）参保城镇居民在市级统筹区内因患下列疾病需门诊治疗的，持就诊医院诊断证明、医疗保险卡（社会保障卡）、正式有效票据、门诊病历、处方及辅助检查报告单等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。0-18 周岁参保城镇居民门诊特殊病病种范围为：1、支气管炎；2、支气管肺炎；3、心肌炎；4、过敏性紫癜；5、泌尿系感染；6、急性肾小球肾炎；7、婴幼儿哮喘；8、血小板减少性紫癜；9、营养性贫血；10、小儿脑性瘫痪；11、非第三方责任人所致的意外伤害。上述疾病可纳入基本医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。精品文档，word 文档本文为网上收集整理，如需要该文档得朋友，欢迎下载使用0-18 周岁城镇居民门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制（仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者）。起付标准金为 100 元。每次门诊发生的可纳入医疗保每次门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下险支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分基本医疗保险基金支付比例为的部分基本医疗保险基金支付比例为 70%70%。门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用基本医疗保险基金每人每年（或每人每学年）最高支付限额为 800 元。第三十四条参保城镇居民在门诊