升降散临床应用.pdf

升降散临床应用升降散临床应用升降散临床应用验案 王业龙 安徽省岳西县来榜黄泥卫生所 升降散乃清代杨栗山所创，由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄组成。方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，杨栗山谓：“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣名升降，亦双解之义”。四药相合，有升降相因，表里双解，寒温并调之妙。其方虽为瘟疫而设，然其应用已超出此范围,兹举验案于下。解毒化痰乳蛾消陈某，女，4 岁。患儿于 4 天前发病，初起精神不振、口角流涎、不欲饮食、发热、声音嘶哑，诊断为扁桃体炎，曾用抗生素治疗三日无效，又投玄麦甘桔汤之类无效。来时症风精神疲倦、昏昏欲睡、口流清涎、吞咽困难、哭音微弱、不欲饮食，大便三日未行，小便短赤，舌红苔黄腻，咽喉充血水肿，肛温40.8。辨为风热上攻咽喉，清窍闭塞。遂投升降散加减治之，僵蚕、蝉蜕各3 克，射干、山豆根各 5 克，姜黄、大黄各 6 克，煎取浓汁，蜂蜜为引，昼夜分次徐徐喂服，2 剂药完，大便已下，痰涎减少，体温降到39.2，咽喉水肿减轻，能饮绿豆稀汁。前方去大黄，继续治疗三天痊愈。佐凉血化瘀瘙痒息赵某，女，54 岁。以左下肢暗红色瘀块伴瘙痒已年来诊。症见左下肢粟米大小暗红色丘疹，阵发性瘙痒，受热更甚，心烦，夜寐不安，大便虽如羊屎，然颇通畅。舌暗红、无苔，脉细涩。脉症合参，乃瘀热为患，治以活血祛瘀泄热，处方：僵蚕、蝉蜕各6 克，大黄、牡丹皮、赤芍、姜黄各10 克。2 剂后瘙痒大减，大便已成条状，丘疹及瘀块消退过半。效不更方，又服 3 剂后瘀块已退，但受热后仍皮肤灼热瘙痒。守方加生地黄 25 克，5 剂药后，痒疹全消，至今未发。按：升降散结构严谨，药味简精，只要切中病机，功效卓著，方中僵蚕、蝉蜕性味辛苦气薄，能祛风除湿，清热化痰，辟疫解毒为君；蝉蜕性味咸寒而甘，为清虚之品，得清阳之真气，祛风渗湿，清热解毒为臣;姜黄性味辛苦，能祛风行气散邪为佐；大黄气味苦寒，苦能泻火，寒能胜热，上下通行，凡阳亢盛之阳，非此莫折故为使。僵蚕、蝉蜕为轻清之品而为升，姜黄、大黄为重浊之物而为降，四物配合恰当，一升一降，升降有序，方义深长，内外通和，上清下浊，温毒则随药功而消散。上述病案均是以本方为基础，将辨证与辨病有机结合，随证施治，灵活化裁而收到的良好的治疗效果。升降散彭亚南陈晓娟 中华现代中西医杂志 2003 年 4 月第 1 卷第 1 期升降散出自清代名医杨栗山的伤寒温疫条辨，方由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄4 味中药组成。笔者在多年的临床实践中，运用升降散加味，治疗一些邪热内郁、脏腑气机升降失常而引起的一类疾病，取得满意的疗效，现报道如下。1 病历摘要例 1，男，52 岁，2000 年 10 月 24 日初诊。患者诉5 天前不慎受凉，而出现鼻塞、流清涕、打喷嚏、全身酸痛;自服感冒冲剂后，症状好转，后出现发热、口干、咽痛、咳嗽、咯白黄痰，故来求治。就诊时患者恶寒发热，测T38.9，汗出，口干舌燥，咽喉疼痛，全身酸痛，咳嗽，咯白黄痰，纳呆，小便黄，大便3 日未解，舌质淡红，苔薄黄，脉浮数;查血常规:白细胞 7.410 9/L;咽部充血，双侧扁桃腺大。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:感冒，辨证为外感风寒，郁而化热。治以:疏风清热，宣肺降火，方用升降散加味:蝉衣 10g，僵蚕 10g，片姜黄 10g，生大黄（后下）6g，荆芥 10g，防风 10g，生石膏（先煎）30g，知母10g，杏仁12g，桔梗12g，板蓝根30g，生甘草6g;水煎服，每日1 剂。服药 3 剂后，体温恢复正常，口干咽痛、咳嗽、全身酸痛明显减轻，大便已通。二诊，原方去生石膏、知母，加陈皮12g、炒麦芽 15g，改生大黄（后下）3g，续服 3 剂后咳嗽、咽痛、全身酸痛症状均消失，纳食、大便、舌脉均恢复如常。本例患者为外感风寒，治不彻底，风寒入里化热，热毒袭咽致口干咽痛;热郁于肺，出现咳嗽、咯黄痰;而肺与大肠相表里，故出现大便干结。治疗时用升降散加味疏风清肺、泻热通腑，宣上与清下并用，收到事半功倍的效果。例 2，女，30 岁，2000 年 11 月 17 日初诊。患者因咳喘反复发作5 年，加重 1 周来就诊，就诊时患者咳嗽频作伴喘憋，咯黄痰，口干舌燥，咽痒，气短乏力，纳呆，大便干燥，排出不畅，舌质红、边有齿痕，苔薄黄，脉滑数;查血常规正常;胸部 X 线片示两肺纹理增粗，紊乱。中医诊断:喘证，辨证为痰热蕴肺，兼 气阴不足。治以清肺化痰为主兼益气养阴，方用升降散合生脉散加味。方药:僵蚕 10g，片姜黄 10g，生大黄（后下）6g，蝉衣 6g，黄芩 12g，桑白皮 12g，鱼腥草 15g，炙麻黄 5g，太子参 15g，麦冬 10g，五味子 10g，桔梗 10g，杏仁 10g，生甘草 5g。服 7 剂后咳喘明显改善。二诊:原方续服 7 剂，患者喘憋咳嗽消失，饮食、大便、舌脉恢复正常。升降散治疗咳喘，既能止咳平喘，祛风解痉，又能调畅肺气，行气活血，对于咳喘属于痰热内郁，气血失调，气机不畅者疗效颇佳;尤其是伴有咽痒、胸闷、憋气等气道高反应状态或过敏性咳嗽，更是效如桴鼓。例 3，女，63 岁，2002 年 6 月 5 日初诊。主诉:间断性眩晕、耳鸣 2 年余，复发 1 月。诊见:头晕、胀痛，眼胀视物模糊，耳鸣，口干苦，失眠多梦，腰酸腿软，纳食欠佳，小便黄，大便秘结，舌红苔薄黄，脉弦细;既往有高血压病史，测血压165/113mmHg（1mmHg0.133kPa），眼科测双侧眼压正常。西医诊断:高血压病;中医诊断:眩晕，辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，肝火上炎，治以平肝潜阳、清肝火为主，辅以滋补肝肾，方用升降散合天麻钩藤饮加减。处方:蝉衣 6g，片姜黄 10g，生大黄（后下）6g，僵蚕 10g，天麻 10g，钩藤（后下）15g，菊花10g，生地30g，寄生15g，牛膝15g，石决明（先煎）30g，川芎15g，甘草5g。服药7 剂后，头晕头胀痛、口干苦、耳鸣明显好转，大便已通，测血压 135/90mmHg，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。二诊以原方去生大黄加夜交藤30g，连服 14 剂，除时有耳鸣、视物模糊、腰酸外其余症状消失。后改用杞菊地黄丸进行调理。本病例眩晕，证属肝肾阴虚，肝阳上亢，肝火上炎。用升降散散郁热，升清阳，降浊邪，升降气机，行气活血，合天麻钩藤饮加减，以清肝火，平肝阳，滋肝肾，标本兼顾、补虚泻实而收效。例 4，男，62 岁，2002 年 4 月 19 日就诊。主诉:排尿不畅反复发作 1 年余，加重 1 周。诊见:排尿不尽，点滴而下，尿量少，少腹痛，会阴部不适，夜尿45 次，小便黄，大便干，舌红苔薄黄脉弦数。西医诊断:前列腺增生;中医诊断:癃，辨证为气滞血瘀;治以活血行气，通瘀利水，方用:升降散合沉香散加减。处方:酒大黄 6g，蝉衣 12g，僵蚕 10g，姜黄 10g，沉香面（冲服）3g，王不留行12g，当归12g，茯苓皮15g，土茯苓12g，冬葵子 12g，猪苓12g，香附12g，泽兰15g，炙甘草5g。服7 剂后，小便通，夜尿次数为2次，其余症状改善。二诊:原方加牛膝 15g，续服 14 剂，小腹及会阴部不适症状消失，余症悉除。本病例证属气滞血瘀，水道不利。方中蝉衣、僵蚕辛散肺气，宣肺利水，以通调水道起到提壶揭盖作用;姜黄、酒大黄破血活血，散结止痛;配以茯苓皮、冬葵子、沉香、泽兰等活血利水，行气止痛，以达气机升降有序，气血得行，水道得通。2 体会升降散由 4 味药物组成。方中僵蚕味辛气薄，能升阳中之清阳，既可祛风除湿，清热解郁，又可化痰散结、解痉;蝉衣甘咸能疏风清热，通散郁热，是祛 风解痉、宣肺止咳良药;姜黄辛苦温，能行气散结，活血通络，宣通气血，用于气血不畅的全身酸痛效佳;大黄苦寒，能解毒祛火，攻里通下，活血化瘀，使热去毒解瘀化。总之升降散一升一降调畅气机，气分血分药物并用，能宣畅卫、气、营、血，调理三焦;既能升清阳又能降浊邪，既宣肺气又散郁火，使邪热去，腑气通。该方泻热通腑，升降同施，气血并治，调节人体气机出入，使人体气血调和，升降畅通。临床运用该方以外有表邪，里有郁热，以口干、便干、脉数为辨证要点，在辨证的基础上，配以其他方药，以求标本同治，虚实兼治，收效更速。现代药理也认为，僵蚕有镇静、抗惊厥，抗凝血，降脂之作用;蝉衣有解热、抗惊厥、镇静、抗过敏作用;姜黄有抗炎、利胆、降脂等作用;大黄有导泻、利胆、抗炎止血、活血等作用，说明升降散用于以上临床诸证有一定的药理依据。彭胜权教授系广东省名中医，从医从教30 余年，勤于临床，精于辨证，用药灵巧，疗效显著。现将老师运用升降散的经验，介绍如下。1 咳嗽雷某，女，30 岁，1999 年 3 月 21 日初诊。患者因感冒而咳嗽，感冒愈后，咳嗽迁延1月，曾服中西药均罔效。诊见：咳嗽频作，说话则咳，声高气急，咽喉痒亦易咳，痰白而粘，纳呆少饮，大便干结，舌质淡胖边有齿痕、苔白腻，脉弦滑数。咽部检查见充血，咽后壁粘膜可见扩张的毛细血管，淋巴滤泡增生，腭弓充血。双肺听诊有散在性少量干湿罗音，X 线胸透诊为支气管炎。西医诊断：咽炎，支气管炎；中医诊断：咳嗽。辨证为脾虚痰湿，肺有郁火。治宜健脾化痰，宣郁散火。方用二陈汤合升降散加味。处方：大黄 8g，姜黄、蝉蜕、僵蚕各 10g，黄芪、茵陈各 30g，法半夏 12g，茯苓、生薏苡仁各 20g，陈皮 6g，黄芩15g。服 3 剂后，咳已大减，喉不痒，痰易咯出，大便已通，胃纳欠佳。原方去大黄、姜黄，减黄芩为 10g，加麦芽、山药各 30g，续服 5 剂而愈。按：本例咳嗽，由外感风热之邪，痹阻咽喉，故喉痒难除，咳嗽难平。又因用抗生素和寒凉中药太过，损伤脾胃，湿浊积滞内停，故纳呆，大便干结，痰白而粘。用升降散升清可以解表利咽，降浊可以清里之积滞，加用二陈、黄芪、薏苡仁健脾祛湿以治本。2 发热彦某，女，25 岁，1999 年 4 月 28 日初诊。发热、咳嗽、胸痛 1 周。诊见：发热（T 38.5），恶风，咳嗽剧烈，干咳少痰，汗出，左侧胸部疼痛，形体消瘦，面色苍白，口渴，胃纳差，大便数天未解，舌红、苔少，脉细数。摄 X 线胸片示：支气管肺炎(左下)。血 WBC 20109L。西医诊断：支气管肺炎(左下)，中医诊断：风温。辨证为气阴两虚，邪热灼金。治以益气养阴，疏解郁热，润肺止咳。方用生脉散合升降散加味。处方：太子参30g，麦冬、五味子、姜黄各 10g，大黄、僵蚕各 8g，蝉蜕、薄荷(后下)各 6g，紫菀、白前、百部、款冬花各 12g。7 剂，每天 1 剂，水煎服。服药后第2 天热退，咳嗽大减，大便已通，仍有胸闷、口微渴。上方去大黄、太子参，加丝瓜络20g，枳壳 12g 以宽胸通络。治疗3 周后，诸症悉除。X 线胸透：心肺无异常；血WBC9109L。按：患者素体气阴两虚，形体消瘦，面色苍白，语声低微，适感风热病邪，袭于肺卫，故见发热、恶风、咳嗽，肺热郁而不宣故胸痛。方用升降散升清降浊以疏散肺之郁火，用生脉散益气养阴以护本，配紫菀、白前、百部、款冬花等润肺祛痰止咳。3 糖尿病并发症吴某，男，70 岁，1999 年 2 月 14 日初诊。自诉患糖尿病10 年，体胖，视朦，耳鸣，四肢麻木，以上肢为甚，右肩皮肤如蚁行感，口渴喜饮，四肢乏力，短气懒言，舌略红瘦小、苔少有裂纹，脉细微。空腹血糖 13.5mmolL，尿糖（），BP20.012.3kPa。西医诊断：型糖尿病，中医诊断：消渴病。辨证为气阴两虚，肺热伤津。治以益气养阴，泄热存津。方用玉泉丸合升降散。处方：黄芪、葛根各30g，生地黄 25g，天花粉 15g，蝉蜕、石菖蒲、僵蚕各10g，姜黄、麦冬、谷精草各12g，大黄 8g。7 剂，每天1 剂，水煎服。配合用消渴丸。服药后自觉口渴减，皮肤蚁行感消失，四肢麻木感减轻。继续服药 3个月，视朦、耳鸣均有减轻。复查空腹血糖 7.1mmolL，尿糖（），BP20.512.0kPa。按：肥胖而患糖尿病者临床多见气阴两虚型，一般用玉泉丸加减合并升降散，既可使肺之郁热得以疏解，又可通降清窍之浊邪。而僵蚕祛风化痰；大黄活血祛瘀；蝉蜕祛风解毒，明目止耳鸣；姜黄走肩臂，祛风通痹，有降血脂作用。因此对糖尿病合并视朦、耳鸣、周围神经炎者有效。4 荨麻疹吴某，女，28 岁，1998 年 12 月 11 日初诊。患者1 个月前出现全身风疹块，曾在某医院诊为荨麻疹，静脉注射葡萄糖酸钙可减轻。此后遇风又起，以头面、颈部为甚。局部皮肤灼热、红肿、干燥，大便秘结，小便短赤，口干欲饮，舌红、苔少，脉弦细。西医诊断：荨麻疹，中医诊断：瘾疹。辨证为血分郁热，风邪袭表。治以清热凉血散郁，疏风止痒。方用升降散合犀角地黄汤加味。处方：大黄8g，僵蚕、姜黄、荆芥穗、蛇蜕、蝉蜕各10g，水牛角、生地黄各 30g，赤芍、牡丹皮、防风、蒺藜各12g，玄参 15g。3 剂后痒大减，12剂后余症悉除，观察半年未见复发。按：本例荨麻疹责之血分伏热，复感风邪。用升降散散血分之郁火，驱在表之风邪；犀角地黄汤加玄参，清热凉血养阴以治本；防风、荆芥穗、蛇蜕、蒺藜助僵蚕、蝉蜕以祛风止痒。5 头痛陈某，男，55 岁，1999 年 3 月初诊。1 年前因患蛛网膜下腔出血，经诊治好转，无肢体后遗症，但时觉头痛，眩晕，性情急躁，便秘，舌红、少苔，脉弦细。BP 20.012.0 kPa。中医诊断：头痛，辨证为阴虚阳亢，升降失常。治以滋阴潜阳，调和气机。方用升降散合羚角钩藤汤加减。处方：生地黄25g，白芍、山茱萸、蒺藜、蝉蜕、天麻各12g，女贞子、钩藤、菊花各 15g，大黄(后下)8g，姜黄、僵蚕各 10g。服药 7 剂，头痛除，眩晕减，再服 14 剂诸症悉除。按：本例头痛，证属虚实夹杂，肝肾阴亏，肝阳上亢，用生地黄、白芍、山茱萸、女贞子养肝肾之阴，天麻、钩藤、蒺藜、菊花以清泄肝火，升降散散郁热，升清阳，降浊邪，标本兼顾，虚实兼治。6 体会升降散出自清代名医杨栗山伤寒温疫条辨，方由4 味药组成，既有一升一降调畅气机之功，又有气分药(蝉蜕、僵蚕)、血分药(姜黄、大黄)并用，使气血调和，升降畅通。临床上外邪束表，里有郁热，以头、面、体表、肢体症状为主者均可用本方治疗，其辨证要点以咽红、口干、便秘、尿黄、脉数者为宜。运用本方时，可在辨证基础上配合其他方药。如脾虚痰湿化热合二陈汤；气阴两虚合生脉散；肝阳上亢合羚角钩藤汤；血分有热合犀角地黄汤加减，以求标本兼顾，收效更速。现代药理研究认为：僵蚕有抗惊厥、镇静、抗血凝、降血糖、血脂的作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌有一定抑制作用；蝉蜕有抗惊厥、镇静、解热作用，有明显抗过敏作用，能治疗慢性荨麻疹；姜黄有抗炎、利胆、护肝、降血脂、抗血凝和抑制血小板聚集的作用；大黄药理作用广泛，对消化系统有导泻、利胆、保肝、抗胃和十二指肠溃疡作用，对病原微生物有抗菌、抗真菌、抗病毒等作用，还有抗炎止血、降血脂血糖作用，说明升降散用于治疗上述疾病，具有一定的现代药理依据。作者单位：张佳扬（广州中医药大学研究生，广州市机场路12 号大院（510405）杨栗山与升降散 马 东 山东中医药大学 升降散，一般认为是清代医家杨栗山所创，实际上可能最早见于明代张鹤腾所著伤暑全书。此书收集了历代医家的治暑良方，升降散是其中之一。张鹤腾指出，“凡患温疫，未曾服他药，或一二日，或七八日或至月余未愈者”，皆可用升降散治疗。中医方剂大辞典云：“升降散，方源伤暑全书卷下炼蜜为丸，名太极丸。”杨栗山伤寒温疫条辨云：“是方不知始自何氏，二分晰义改分量变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣 可与河间双解散并驾齐驱，名曰升降，亦双解之别名也。”可见升降散并非杨栗山创制，但后世医家对此方的推崇与杨氏的发挥运用是分不开的。杨栗山，名璿，字玉衡，今江苏溧阳人。杨氏学有渊源，上溯内经、伤寒，于诸家经验亦融会贯通。在温病病因学上，继承和发挥了吴又可温疫论之杂气学说，并且指出杂气的病理特性为毒火兼秽浊，使笼统的杂气概念更加明确具体。但在阐发温病病机时，杨氏并没有附会吴又可的“膜原说”，大胆指出：“又可温疫论以温病本与杂气，彻底澄清，看得出与伤寒判若云泥独惜泥在膜原半表半里，而创为表证九传之说，前后不答，自相矛盾，未免白圭之玷。”杨氏深受伤寒论平脉篇中“清邪中于上焦，浊邪中于下焦”和张璐伤寒缵论中“伤寒自气分而传入血分，温病由血分发出气分”的启发，提出“杂气由口鼻而入三焦，怫郁内炽”的病机说，认为“温病得天地之杂气由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，走而复合，受病于血分，故郁久而发。一发则邪气充斥奔迫，形成脏腑经络、上下内外一切毒火之证。”杨氏认为，温病怫热在里，由内而达于外，内之郁热为重，外感为轻，治疗上“非泻即清，非清即泻”，若用辛温解表是抱薪投火，轻者必重，重者必死。因此，杨氏师法刘河间、王安道，以双解散、凉膈散、三黄石膏汤等为主方。同时他十分推崇吴又可“温病下不厌早”之说，并深得喻昌旨趣，指出：“温病治法，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。他博采前贤经验，结合个人临证体会，创制了以“轻则清之”为法则的神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤等八方，以“重则泻之”为法则的增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤等六方，再加上升降散，共十五方。升降散“以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为饮，蜂蜜为导，药味虽少，六法具备，而方乃成。考诸本草而知，僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也。其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，温病火炎土燥，焚木烁金，得秋分之金气而自衰，故能避一切怫郁之邪气 故为君。夫蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，出粪土之中，处极高之上，自感风露而已。吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿；饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒也。蜕者，退也，盖欲使人退去其病，亦如蝉之蜕，然无恙也，亦所谓因其气相感，而以意使之者也，故为臣。姜黄气味辛苦，大寒无毒，蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经建功辟疫，故为佐。大黄味苦，大寒无毒，上下通行。盖亢盛之阳，非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之 故为使。米酒性大热，味辛苦而甘。令饮冷酒，欲其行迟，传化以渐，上行头面，下达足膝，外循毛孔，内通脏腑经络，逐邪气无处不到 故为引。蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥而自散温毒也，故为导。盖蚕食而不饮，有大便无小便，以清化而升阳。蝉饮而不食，有小便无大便，以清虚而散火，君明臣良，治化出焉。姜黄辟邪而靖疫，大黄定乱以致治，佐使同心，功绩建焉。酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉。补泻兼行，无偏胜之弊，寒热并用，得时中之宜。”因此，杨氏治疗温疫非常重视升降散的运用，以其为十五方之总方，“轻重皆可酌用”。综观杨氏十五方，共用药五十味，均以僵蚕、蝉蜕为主药，取其轻清宣透，以升阳中之清阳；黄连、黄芩、黄柏、大黄等苦寒之品仅次于僵蚕、蝉蜕，取其清热解毒、攻下逐秽，以降阴中之浊阴。后世医家对杨氏温疫十五方尤其是升降散评价甚高。如著名中医学家蒲辅周曾云：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的伤寒温疫条辨，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”