高血压全套病历.pdf

姓姓名名毛继康出出生生地地江苏性性别别男性军军兵兵种种地方年年龄龄51岁职职 业及工业及工 种种居民民民族族汉族入入院院 日日 期期2009 年 09 月 07日 9：00婚姻状况婚姻状况已婚病史记录日期病史记录日期2009 年 09 月 07日 9：30工作单位工作单位：无家庭地址家庭地址：252 医院西院病情陈述者及可靠程度病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】【主诉】间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周。【现病史】【现病史】患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病 2 级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】【体格检查】体温 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/75mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率右侧 cm肋间78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。【辅辅 助助 检检 查查】血 常 规：Hb141g/L、109/L、%、%、1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。左 侧cm左锁骨中线距前正中线约【最后诊断】【最后诊断】【初步诊断】【初步诊断】1.高血压病 2 级（极高危）高血压病 2 级（极高危）王裕勤签名：（2009-09-07）2.高脂血症（2009-09-08）3.上呼吸道感染（2009-09-08）王裕勤签名：姓名：姓名：毛继康 性别：性别：男性 年龄：年龄：51 岁 婚否：婚否：已婚 部职别部职别：地方 科科别：别：心内一科入院时间：入院时间：2009-09-07，10：00出院时间：出院时间：2009-11-02，8：00【入院情况入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2009-09-0709：00 入院。查体：脉搏 78 次/分 血压 120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。【入院诊断入院诊断】1.高血压 2 级 极高危【诊疗经过诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、109/L、%、%、1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇 mmoL/L；低密度脂蛋白 L，甘油三酯mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。【出院诊断出院诊断】1.高血压 2 级 极高危 2.高脂血症 3.上呼吸道感染【出院情况出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压 130/70mmHg，心率 72 次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。【出院医嘱出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1 月）；3、不适随诊。王裕勤签名：