《椎管内穿刺》PPT课件.ppt

椎管内穿刺重庆市綦江区中医院麻醉科谭禄伦一、概念 椎管：起自枕骨大孔，止于直肠骶曲，并与脊柱的弯曲形态相似硬脊膜外间隙、硬脊膜下间隙、蛛网膜下隙对应硬脊膜外间隙穿刺、蛛网膜下隙穿刺、腰硬联合穿刺、硬脊膜下腔穿刺（意外）二、解剖颈椎到第4胸椎棘突及腰椎棘突横截面呈水平位第4胸椎至第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列 腰椎、脊髓下端、终丝、硬膜囊的关系 硬膜外间隙、蛛网膜下腔、脊髓、神经根的关系 平卧位与侧卧位时脊柱（脊髓）位置示意图女性病人骨盆相对较大侧卧位时会出现相对尾侧较高 三、椎管内穿刺的禁忌1、精神病、严重神经官能症、小儿等不能配合者2、止血功能异常3、穿刺部位有感染4、全身感染5、中枢神经疾病,脊髓或脊神经根病变者，疑有颅内高压者6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史或不明原因脊神经压迫症状，解剖结构异常者四、穿刺 1、体位及间隙选择 a、体位：侧卧位、坐位、俯卧位b、穿刺点与操作者肘部位置水平更利于穿刺C、蛛网膜下腔穿刺应在L2以下（最好L3以下）2、无菌椎管内是一个神圣的地方穿刺操作避免把药物以外的东西带进去椎管内穿刺包 抽药 注药 3、理想穿刺状况非理想状况1非理想状况2非理想状况3非理想状况4非理想状况5非理想状况64、穿刺入路第一种分法：直入法（经棘上/间韧带）侧入法（避开棘上/间韧带）第二种分法：直入法 旁正中入路（旁开中线0.5-1cm)侧入法（旁开中线1-2.5cm)路径不同损伤不同 路径不同难度不同 腰痛的比较相关文献：1、腰背部急性疼痛（3天内）无明显差别;腰背部中（7天）、慢性疼痛（14天）侧入法低于直入法（3天以后）有统计学意义(2014 河北医药）分为A正中入路、B旁正中入路（0.5-1cm)、C侧入路（1-2.5cm)(150例）术后头痛，血管 神经损伤无差别;腰背痛：BAC,一次成功率：CBA;C组在术后7天，1月，3月腰背痛和不适发生率明显低于A,B组。（中外妇儿健康：学术版 2011）如何选择？解剖特点决定了入路不同，损伤不同、穿刺难度不同，韧带钙化会加重这种情况椎管内穿刺选择直入法还是侧入法？上述为理论状态，穿刺成功率影响最大因素在于操作者熟练程度与习惯-熟练的才是最好的3、平行/垂直？穿刺针斜面与脊柱纵轴平行（平行法），穿刺针斜面与脊柱纵轴垂直（垂直法）穿刺针斜面与脊柱纵轴垂直，手上感觉会更明显与清晰一些，但那是不是最适宜的呢？用压脉带来做模拟试验模拟试验使用静脉穿刺时候的压脉带来模拟硬脊膜和韧带硬膜外穿刺针切面模拟损伤一硬膜外穿刺针斜面与胶带平行 硬膜外针穿刺模拟损伤二硬膜外穿刺针斜面与胶带呈垂直切割 硬膜外针穿刺模拟损伤三硬膜外穿刺针斜面与胶带平行 硬膜外针穿刺模拟损伤四硬膜外穿刺针斜面与胶带呈垂直切割 腰背痛比较1、发生率椎管内穿刺术后第1、3、7天的腰背部疼痛发生率，平行法明显低于垂直法，有统计学意义（创新医学2012;医学前沿2014）结果 1，平行法的韧带损伤低于垂直法2，平行法穿刺术后，腰背痛发生率低于垂直法3，平行法意外穿破硬脊膜后低颅压头痛发生率低于垂直法4、进入 硬膜外腔的判断a、悬滴法b、毛细玻管法C、突破感（阻力消失法）假阻力消失感的潜在区域5、置管与导管固定理想状态：穿刺针在硬膜外矢状正中线上，实际情况可能大相径庭，置管过长会让这种情况变得更为复杂，置管长度2-3cm为宜。置管困难：穿刺针出口离硬脊膜太近/未完全进入硬膜外腔/硬膜外腔内组织或血管阻挡。置管硬膜外导管固定 硬膜外导管的固定 五、确认1、蛛网膜下腔穿刺以后，通过脑脊液外溢及腰麻药给药后迅速出现的阻滞现象得以确定2、硬膜外腔穿刺，通过轻轻回抽及试验量的方法来排除导管进入蛛网膜下腔/血管/其他假腔。蛛网膜下腔阻滞是截断性阻滞/硬膜外阻滞是节段性阻滞六、失败的原因硬膜外穿刺顺利，指征明确，但腰麻针就是进不了蛛网膜下腔的情况 硬膜外穿刺成功，腰麻针回抽通畅，但腰麻失败的原因 其他原因 腰麻针进入硬脊膜下腔，硬脊膜下腔有少量浆液会让你误认为进入 蛛网膜下腔。但给予腰麻剂量的药物后即平面模糊或是没有平面。腰麻针进入小关节的关节囊七、并发症1、头痛：A,临床表现，症状延迟出现，最早1日，最晚7日，一般12到48小时。70%在7日后缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常，体位性头痛是特点，严重者平卧也感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。头痛为双侧性，常发生在额部和枕部，极少累及颞部，可伴有前庭症状、耳蜗症状、视觉症状、骨骼肌症状。B,危险因素：1，患者因素，年青人、既往史、低体重指数年轻女性;2，操作因素，细针发生率低、锥形针发生率低、穿刺针斜口与脊柱长轴方向平行发生率低、穿刺次数增加而增加。C,预防：1，腰麻针选用25-27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针;2，切割型穿刺针斜面与脊柱长轴平行进针;3，在硬膜外腔阻力消失试验中，使用不可压缩介质较使用空气穿破的发生率低;4，在硬膜外穿刺针意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可明显降低硬脊膜穿破后头痛发生率;5，麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率 D,治疗：减少脑脊液渗漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。1，轻中度头痛患者，卧床休息注意补液与口服镇痛药治疗;2，中重度头痛等待自行缓解病例，给予咖啡因250mg或300mg口服，常需反复给药。醋氮酰胺250mg，tid,连续三日;3，硬膜外填充法是最有效的方法，常用于严重且难于缓解的病例。选穿破间隙或下一间隙穿刺成功后以填充液1ml/3s速度注入，患者述腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮为颅压恢复表现。填充液（自体血10-20ml，6%中分子右旋糖酐15-20ml），血片可能引起有腰腿痛，能自行好转 2、机械性损伤：A，病因，穿刺针或导管的直接损伤脊髓、神经、血管。间接机械损伤，硬膜外腔血肿、脓肿、鞘内肉芽肿B,临床表现及诊断，穿刺置管注药时的异感。超范围超预期的运动感觉阻滞，阻滞再现，进展性神经症状伴背痛或发热应高度怀疑硬膜外血肿、脓肿。产科椎管内神经损伤相对复杂，妊娠与分娩均可引起。影像学与肌电图有利于判定位置与定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉的不久便检出该电位则说明穿刺前就并存有神经损伤。C，危险因素：肥胖难定位、鞘内肉芽肿（长期鞘内注射阿片类药）、伴背痛的癌症患者、全麻或深镇静下穿刺、患者不能配合、体位摆放不当、手术床过高或过低等等D，预防：严格无菌操作、操作时患者清醒、已知合并有硬膜外肿瘤、凝血异常、椎管狭窄或下肢神经病变者避免椎管内穿刺，穿刺置管伴明显疼痛时放弃 E，治疗：出现神经损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续3天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45分钟后静注5.4mg/kg/h至24小时。同时给予神经营养药物。有神经损伤应立即请神经外科会诊。3、腰背痛4、感染 谢谢