《正确评估肾功能》PPT课件.ppt

一一.用血肌酐指标反映肾功能用血肌酐指标反映肾功能二二.几种用血肌酐指标评估几种用血肌酐指标评估GFR的公式的公式三三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识对血肌酐作为肾功能指标的新认识四四.测定测定GFR的金标准的金标准 评估公式 GFR(ml/min/1.73m)男性 女性MDRD 67.73 40.44简化MDRD 71.16 39.85CG 92.08 20.87男性：CKD12期，女性：CKD34期三三三三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识对血肌酐作为肾功能指标的新认识对血肌酐作为肾功能指标的新认识对血肌酐作为肾功能指标的新认识 但但MDRDMDRD方程估测的方程估测的eGFReGFR与与rGFRrGFR参考值仍参考值仍有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)(CCr)和和肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)的公式可以纠正因年龄和性别的公式可以纠正因年龄和性别造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌酐评价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评酐评价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评估公式是无法纠正的。估公式是无法纠正的。1.1.肌酐作为滤过标志物肌酐作为滤过标志物肌酐作为滤过标志物肌酐作为滤过标志物 肾小球滤过肌酐肾小球滤过肌酐 肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除率高率高101040%40%，肌酐，肌酐/菊粉清除率比值为菊粉清除率比值为1.11.11.41.4，严重肾功能不全时该比值可达，严重肾功能不全时该比值可达2.52.5，表明约，表明约60%60%的尿肌酐来自肾小管分泌。的尿肌酐来自肾小管分泌。肾小管分泌肌酐肾小管分泌肌酐 不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制剂根皮苷能使肌酐剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到菊粉清除率比值降到1.01.0。肾。肾小管分泌肌酐导致高估小管分泌肌酐导致高估GFRGFR的情况在很大程度上的情况在很大程度上被忽视了，其原因有二个：被忽视了，其原因有二个：对对GFRGFR的认识是否的认识是否精确很少影响临床决策；精确很少影响临床决策；传统的传统的JaffJaff反应测定反应测定的所谓的所谓“色原肌酐色原肌酐”比比“真正的肌酐真正的肌酐”高，由此高，由此计算的清除率比真实的低。计算的清除率比真实的低。肾小管重吸收肌酐肾小管重吸收肌酐 在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐率很低，肌酐/菊粉清除率比值菊粉清除率比值1.01.0，说明肾小，说明肾小管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少管重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少5 510%10%的肌酐清除。的肌酐清除。2.2.肌酐代谢基础肌酐代谢基础肌酐代谢基础肌酐代谢基础 肌酐的产生肌酐的产生 肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有机体总肌酸池的机体总肌酸池的98%(70kg98%(70kg的男性为的男性为120g)120g)，其中，其中606070%70%以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌酸。以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌酸。成人肌酸血浓度在成人肌酸血浓度在1.61.67.9mg/L7.9mg/L。肌酸在肾脏自由。肌酸在肾脏自由滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常100mg/24h100mg/24h。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸排泄增加。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸排泄增加。肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池的的1.61.61.7%1.7%。70kg70kg的男性平均总肌酸池的男性平均总肌酸池120g120g，每，每天转化天转化1.6%1.6%产生产生1.92g1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对肌酐。饮食中摄入的肌酐对体内肌酐平衡也起作用。体内肌酐平衡也起作用。肌酸池大小的变化肌酸池大小的变化 总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。饮食中肌酐摄入的变化饮食中肌酐摄入的变化 肉食是饮食中肌酐的主要来源。每肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g g生牛肉含生牛肉含0.20.20.4mg0.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中潜在的肌酐，在烹饪时肉食中181865%65%的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。肌酐产生变化的其它因素肌酐产生变化的其它因素 外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动也会影响肌酐的排泄。肝病时每也会影响肌酐的排泄。肝病时每kgkg体重肌酐排泄体重肌酐排泄减少减少50%50%，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝脏合成肌酸减少。脏合成肌酸减少。肾外肌酐丢失肾外肌酐丢失 正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达68%68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐肌酐”酶的活性。酶的活性。血肌酐作为血肌酐作为GFRGFR的指标的指标 如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化，血肌酐浓度的改变会误认为血肌酐浓度的改变会误认为GFRGFR的改变。肾功能的改变。肾功能正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低，正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低，可得出可得出GFRGFR增加的错误结论。重要的是当肾功能增加的错误结论。重要的是当肾功能减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围，导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽管管GFRGFR已明显降低已明显降低(菊粉清除率菊粉清除率32ml/min)32ml/min)，但血肌，但血肌酐在正常范围。酐在正常范围。碱性苦味酸动力法碱性苦味酸动力法碱性苦味酸动力法碱性苦味酸动力法 其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出来。动力法明显减少来。动力法明显减少(但不能消除但不能消除)上述二类非肌上述二类非肌酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准JaffJaff法低法低20%20%，但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。，但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。酶法酶法酶法酶法 Ektachem Ektachem法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶(肌肌酐脱氨基酶酐脱氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰EktachemEktachem法：葡萄糖和抗真菌的法：葡萄糖和抗真菌的5-5-氟胞嘧啶。血葡氟胞嘧啶。血葡萄糖浓度萄糖浓度10.0g/L10.0g/L产生阴性干扰，肌酐值降低产生阴性干扰，肌酐值降低15%15%。5-5-氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约60mg/L60mg/L。EktachemEktachem法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌酐也可用酐也可用EktachemEktachem法测定，但尿须经树脂预处理去法测定，但尿须经树脂预处理去除大量存在的氨。除大量存在的氨。检测不精确检测不精确检测不精确检测不精确 除肌酐除肌酐PAPPAP法外，碱性苦味酸动力法和法外，碱性苦味酸动力法和EktachemEktachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明法在低浓度时检测不精确。有研究表明当肌酐浓度在当肌酐浓度在4.24.2、13.213.2和和43.8mg/L43.8mg/L时，重复测量时，重复测量的的CVCV分别是分别是25.1%25.1%、7.3%7.3%和和1.9%1.9%。另一研究表明。另一研究表明当当GFRGFR30ml/min/1.73m230ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的时，重复测量肌酐的CVCV是是11%11%，当，当GFRGFR30ml/min/1.73m230ml/min/1.73m2时，时，CVCV为为6.5%6.5%。4.4.使用药物使用药物使用药物使用药物 药物对血肌酐浓度的影响药物对血肌酐浓度的影响 不同药物降低不同药物降低GFRGFR和肌酐清除的途经是不同和肌酐清除的途经是不同的：的：庆大霉素引起急性肾小管坏死；庆大霉素引起急性肾小管坏死；甲氧西甲氧西林引起急性间质性肾炎；林引起急性间质性肾炎；利尿剂使容量减少从利尿剂使容量减少从而影响系统血液动力学；而影响系统血液动力学；消炎痛抑制肾内前列消炎痛抑制肾内前列腺素合成，改变肾內血液动力学。腺素合成，改变肾內血液动力学。四四.测定测定GFR的金标准的金标准 故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时，故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时，外源性标志物外源性标志物 包括包括99m Tc-DTPA99m Tc-DTPA、51 Cr-EDTA51 Cr-EDTA、125 I-125 I-碘锐特碘锐特(iothalamate)(iothalamate)、菊粉、菊粉(inulin)(inulin)和碘和碘海醇海醇(iohexol)(iohexol)等等 肾清除率测定方法仍被视为肾清除率测定方法仍被视为GFRGFR评判的评判的“金标准金标准”，双血浆法，双血浆法99m Tc-DTPA99m Tc-DTPA血浆清除率或血浆清除率或99m Tc-DTPA99m Tc-DTPA肾动态显像法肾动态显像法(肾脏清肾脏清除率除率)均可采用。均可采用。