医院内静脉血栓栓塞症的预防与管理课件.ppt

医院内静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症预防预防与管理管理大型病例讨论会大型病例讨论会2012.3空谈误国，实干兴邦空谈误国，实干兴邦一篇文章引发的思考别让住院猝死害了您别让住院猝死害了您2013年3月5日健康报北京安贞医院心内科主任吕树铮提起猝死，人们会想到相声演员王平、马季、侯耀文，还有梁左、高秀敏、罗阳等，心梗引发的猝死让人不寒而栗，但绝大多数是在医院外发病，因为无法及时抢救而死亡如果有一种猝死常发生在医院内医院内，甚至就发生在医生眼皮底下，是否更让人恐惧？可以说，肺栓塞就是这样一种猝死，而且常常被医务人员忽视，这一“沉默杀手”被称为住院猝住院猝死死别让住院猝死害了您别让住院猝死害了您有调查显示，由静脉血栓导致的住院死亡人数是所有因医院获得性感染死亡人数的5倍，即每8名住院患者中就有1人死于静脉血栓肺栓塞是由深静脉血栓引起的，一般多发生于外科手术尤其是骨科、妇科、泌尿科大手术后的患者及长期卧床和住院打点滴的病人。肺栓塞作为一种术后严重并发症是难以预料和避免的，目前已逐渐被一些医务人员重视。但是，对于长期卧床、住院打点滴的病人来说，人们并没有意识到肺栓塞也可能随时发生别让住院猝死害了您别让住院猝死害了您长期卧床、住院打点滴，很容易发生深静脉血栓，造成肺栓塞。但是，目前大部分临床医生对深静脉血栓的认识不足。卧床休息就是肺栓塞的隐患卧床休息就是肺栓塞的隐患，一旦发生将无法挽回。大家熟悉的经济舱综合征，在飞机上最多不过十几个小时，就可以发生静脉血栓，导致肺栓塞，更何况住院打点滴了。别让住院猝死害了您别让住院猝死害了您所以说：住院病人每个人无论是否手术均有发住院病人每个人无论是否手术均有发生肺栓塞的危险生肺栓塞的危险 每个医护人员均应对此每个医护人员均应对此有足够的认识！有足够的认识！本期病例研讨学习，提取了我院产科、本期病例研讨学习，提取了我院产科、呼吸、心内、重症医学科、骨科等科室呼吸、心内、重症医学科、骨科等科室的相关住院病例进行分析学习的相关住院病例进行分析学习翼城县人民医院翼城县人民医院产科 王爱琴 患者王xx，女，34岁，主因停经9个月，入院予2007年12月20日，入院查体：体温：36.8，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：124/84mmHg，身高：150cm，体重：89kg，心肺无异常体征，产科情况：腹围：115cm，宫高：37cm，胎位头位，胎头浮，胎心：140次/分，无宫缩，骨盆正常，彩超示：BPD100mm，HC321mm，AC334mm，FL73mm，AFI112mm，A/B2.1，胎心率131次/分，胎儿颈部可见U型压迹。血常规：WBC13.6109/L，HGB116g/L，PLT163109/L，血型“A”，入院入院诊断诊断：宫内孕41+2周G2P0头位，珍贵儿。入院后积极完善各项检查，于12月20日15：00在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术程顺利，术后给予止血，防感染、补液治疗，术后第一天嘱患者床上翻身，术后第二天即下床活动，术后第三天，患者于8：35上厕所回房间途中突然晕倒，急组织人员抬回病房 测血压：90/45mmHg，心率：68次/分，呼吸：35次/分，急给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，患者呼吸逐渐减慢，呈叹息样呼吸，电话通知麻醉科马廷学大夫行气管插管，普外科安国军大夫行静脉切开，急诊科马兴隆主任及心内科续江主任参与抢救，9：00心电监护示心率为0次/分，呼吸停止，立即给予胸外科心脏按压，静推肾上腺素、阿托品，其间可恢复心率，但无法维持，急行心电图示：SQT综合征，V1S波粗钝，心房颤动，结合病史考虑肺栓塞，需溶栓治疗。反复向家属交待，剖宫产术后溶栓有可能发生伤口出血，内脏出血及脑出血等可能危及生命，其爱人对此表示理解，并签字同意溶栓，10：10给予尿激酶120万u加入0.9%生理盐水250ml溶栓，10：50开始出现阴道出血，腹腔穿刺有内出血，给予止血，输浓缩红细胞血浆治疗。患者于11：00开始出现自主呼吸，呼吸16次/分，血压：85/32mmHg，心电监护示心率101次/分，继续给予呼吸机辅助呼吸，严密观察病情变化，12：05复查心电图示：S变小，V1S波粗钝消失，心房纤颤溶栓治疗有效，给予输血、血浆纠正休克治疗。14：00临汾市人民医院会诊小组到达，看过病人，指出诊断成立，抢救及时，但患者目前病情危重，出血较多，血压不稳，应加大补液注意维持有效循环，14：40心电监护心率为0，自主呼吸未恢复，再次给予持续胸外按压，每5分钟给予肾上腺素和阿托品各1mg静推，继续输浓缩红细胞、血浆补液治疗。16：00心跳、呼吸始终未恢复，心电监护心率为0，双侧瞳孔散大，临床死亡。高危因素妊娠高龄产妇肥胖手术后目前做法：D-二聚体是纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1-二聚体大于500ug/L，作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%-98%。对存在高危因素的住院产妇均应做D-二聚体的检测。对D-二聚体升高的住院产妇，于术后或产后第二天给予低分子肝素钙5000IU/次，每天一次，肌注。嘱其术后尽早活动或下肢腓肠肌按摩。对术后诉下肢水肿或腓肠肌疼痛者，给予下肢静脉彩色超声确诊是否有下肢静脉血栓形成。对下肢静脉血栓形成者给予相应治疗。随访：D-二聚体未降至正常的产妇，出院后继续肌注低分子肝素钙。直至D-二聚体检测正常。对下肢静脉血栓形成者出院后口服华法令，门诊随访。1 1、肺栓塞与心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞与心肌梗塞、脑梗塞发病机制是否相同？为什么？发病机制是否相同？为什么？有奖问答有奖问答有奖问答有奖问答2 2、肺动脉内是（、肺动脉内是（）A.A.富含氧的动脉血富含氧的动脉血B.B.不含氧的静脉血不含氧的静脉血上腔静脉上腔静脉下腔静脉下腔静脉右心房右心房右心室右心室肺静脉肺静脉（富含氧的动脉血）（富含氧的动脉血）肺动脉肺动脉（不含氧的静脉血）（不含氧的静脉血）3 3、图为北京朝阳医院静脉血栓栓塞症（、图为北京朝阳医院静脉血栓栓塞症（VTEVTE）自自19921992年至年至20052005年的发病例数，请问（年的发病例数，请问（）A.VTEA.VTE的发生率增加了的发生率增加了B.VTEB.VTE的检出率增加了的检出率增加了有奖问答有奖问答“VTEVTE多发而少见多发而少见”？VTE高发病率、高病死率院内院内非预期死亡非预期死亡的重要原因的重要原因根源：高漏诊率、高误诊率高漏诊率、高误诊率肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗翼城县人民医院翼城县人民医院肾内科肾内科毛自芳毛自芳名词与定义名词与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）n肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）nPTE与与DVT共属于共属于VTE,为为VTE的二种类别的二种类别定义1.肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2.肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。定义3.引起PTE的血栓约有68%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。4.4.肺梗死（肺梗死（pulmonary pulmonary infarctioninfarction，PIPI)：肺栓塞发生肺出血或坏死者。通常无心肺疾病的患者发生肺栓塞后，很少产生肺梗死，主要因为肺组织的氧供来自肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺泡内气体。咯血提示肺梗死的症状。流行病学情况流行病学情况n发病率发病率美国：美国：DVT1，PTE0.5，年发病年发病60万万人人法国：年发病数法国：年发病数10万万英国：住院英国：住院PTE6.5万万/年年阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第栓塞占肺血管病第1位位流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率67假阳性率假阳性率63正确诊断率正确诊断率9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断者分别为例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代以后又主要年代以后又主要为过诊。为过诊。流行病学情况流行病学情况n临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素n静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：-血液淤滞血液淤滞-血液高凝血液高凝-内膜损伤内膜损伤但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。二、危险因素二、危险因素（1）年龄与性别）年龄与性别肺栓塞以50岁-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。20岁-39岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。40岁以下出现栓塞的患者以基因缺陷为常见。危险因素危险因素（2）血栓性静脉炎、静脉曲张）血栓性静脉炎、静脉曲张绝大数PTE是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结，栓子最多来自骨盆和四肢静脉。51%71%下肢深静脉血栓形成患者可能合并PTE。（3）心肺疾病）心肺疾病慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%50%PE患者同时有心肺疾病，并发于心血管疾病者占12%，特别是房颤伴心衰患者尤易发生。危险因素危险因素（4）创伤、手术）创伤、手术PE并发于外科或外伤者约占43%，其中创伤患者约15%并发PE。尸检发现胫骨骨折45%60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现PE。大面积烧伤和软组织创伤也可并发PE。冠状动脉搭桥术后PE发生率为4%。危险因素危险因素（5）制动）制动即使是短期（1周内）制动也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中，DVT的发生率大约为5%，腹部大手术15%30%，髋骨骨折的患者中为50%75%，脊髓损伤的患者中为50%100%。大约1/4的术后PE发生于出院之后。危险因素危险因素（6）肿瘤）肿瘤癌症能增加PE的危险，其并发PE的原因可能与凝血机制异常有关。近期研究表明，10%的所谓特发性PE患者随后发生癌症。（7）妊娠）妊娠孕妇VTE的发生率比同龄未孕妇女高57倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后，确切机制不清。危险因素危险因素（8）避孕药）避孕药服避孕药的妇女VTE的发生率比不服药者高47倍。最新研究提示，第3代口服避孕药使用者中，VTE的危险性进一步增加，年发病率达到0.01%0.02%。绝经后激素替代治疗（HRT）也使DVT的危险性增加3倍。危险因素危险因素（9）其他）其他如肥胖，超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水、红细胞增多症、糖尿病、肾病综合征等也易发生血栓病。有创检查和治疗（如静脉留置管、静脉内化疗）使VTE也变的更常见了。吸烟是PE的独立危险因素。易栓症定义:由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。包括:遗传性易栓症 获得性易栓症哪些情况下应想到易栓症？1.自发性血栓形成2.轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成3.复发性血栓形成4.少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等5.初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻哪些情况下应想到易栓症？6.静脉血栓形成家族史7.正规抗凝治疗中发生血栓8.习惯性流产和胎死宫内9.双香豆素性皮肤坏死10.新生儿暴发性紫癜病理与病理生理病理与病理生理nPTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔n栓塞部位栓塞部位单侧单侧双侧双侧n肺梗死肺梗死少见少见对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响n肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，区血流增加、增快，形成功能性分流形成功能性分流。n通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。减少。n表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。形成严重低氧血症的最重要的原因形成严重低氧血症的最重要的原因对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响1、机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死2、神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响1）反射机制反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺肺体循环反射：引起血压下降、心动体循环反射：引起血压下降、心动过速过速肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响2）体液因素体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸可生成花生四烯酸，加重肺动脉高压，加重肺动脉高压。还可释放血小。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。力学改变。呼吸困难、低氧、血压下降甚至猝死。呼吸困难、低氧、血压下降甚至猝死。临床表现临床表现n临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次，栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。现错综复杂，表现各异。症状症状非特异性非特异性n呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促n胸胸痛痛n咯咯血血n晕晕厥厥n休休克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性n烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐n其其他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征1、呼吸呼吸/肺部体征肺部体征n呼吸频率增加呼吸频率增加n紫绀紫绀n细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音n胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞n肺野血管杂音肺野血管杂音n肺实变肺实变/肺不张征肺不张征2、心血管体征心血管体征n心动过速心动过速n右心扩大征右心扩大征n肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂n收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音n三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音n右心室奔马律右心室奔马律n颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大/下肢水肿下肢水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征动脉血气分析动脉血气分析n低氧血症低氧血症15%n低碳酸血症低碳酸血症nP(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg注意注意检查血气的时机对结果的影响检查血气的时机对结果的影响血浆血浆D-二聚体二聚体n交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物n敏感性敏感性92%-10%，特异性，特异性40%-43%,手术、肿瘤、炎症、手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死以及其他多种全身疾病都可使感染、组织坏死以及其他多种全身疾病都可使D-D升高。升高。n检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/Ln观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆低度怀疑者，如血浆D-二聚体正常，则增加否定血栓栓二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。塞的可能性。心心电电图图nSQ QT T征征nV1-4T波改变和波改变和ST段异常段异常n肺型肺型P波波n完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞n注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化胸胸部部X线线平平片片n异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大超超声声心心动动图图n排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。心包填塞等。n对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。n主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。n栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。栓。超超声声心心动动图图n右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低n右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大n室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常n近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张n三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快n下腔静脉扩张下腔静脉扩张核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读nBiellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。可能。n高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配n正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞n不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%螺螺旋旋CT、电、电子子束束CTn敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100%n可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子n对段以下对段以下PE检出率低检出率低 -直接征象：直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈缺损；即中心充盈缺损；肺动肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。-间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺肺动动脉脉造造影影n敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%n主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟n间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟DVT的影像学诊断的影像学诊断n下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性，敏感性95%，特异性特异性98%n肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使）：北美普遍应用，国内较少使用用n下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。能确定诊断时。nMRIn核素静脉造影核素静脉造影肺肺栓栓塞塞的的临临床床分分型型n大面积大面积PTE：临床表现休克或低血压：临床表现休克或低血压标准：标准：ABPS15%）：低）：低血压血压或休克或休克中危组（不干预，早期死亡率中危组（不干预，早期死亡率3%15%）:不符不符合高危组，存在右心功能不全或心肌损伤相关证合高危组，存在右心功能不全或心肌损伤相关证据据低危组（不干预，早期死亡率低危组（不干预，早期死亡率1%）:无上述临无上述临床情况床情况急性急性PTE中危组的主要指标中危组的主要指标右心功能不全指标：右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；CT检查提示：右室扩大（右室直径检查提示：右室扩大（右室直径左室直径的左室直径的90%）血液学指标：血液学指标：BNP增高增高心肌损伤指标：心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高p上述指标与患者预后相关，指南建议，对于中危组肺栓塞患者，如上述指标与患者预后相关，指南建议，对于中危组肺栓塞患者，如无禁忌证，也可考虑溶栓治疗无禁忌证，也可考虑溶栓治疗。p但某些指标的评估尚缺乏统一标准，是否采取溶栓治疗，取决于临但某些指标的评估尚缺乏统一标准，是否采取溶栓治疗，取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的综合评定床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的综合评定急性急性PTE的治疗的治疗n一般处理一般处理严密监测严密监测绝对卧床绝对卧床镇静镇静对症处理对症处理n呼吸循环支持呼吸循环支持吸氧吸氧扩容问题扩容问题正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用溶溶栓栓治治疗疗n 优点：优点：1.1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；2.2.清除静脉血栓，减少复发；清除静脉血栓，减少复发；3.3.可防止肺动脉高压的发生；可防止肺动脉高压的发生；4.4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺 血管和气道的作用。血管和气道的作用。n 适应证：适应证：大面积大面积PTEPTE及次大面积及次大面积PTEPTE。n溶栓时机掌握：溶栓时机掌握：6-14天与天与0-5天的溶栓效果一样，时间窗扩展天的溶栓效果一样，时间窗扩展到到14天，但天，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓在诊断成立后应尽早进行。n溶栓并发症：溶栓并发症：出血出血n溶栓禁忌症溶栓禁忌症绝对禁忌绝对禁忌:活动性内出血，近期自发性颅内出血活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌相对禁忌:-2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺迫止血部位的血管穿刺-1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术-2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风-10天内的胃肠道出血，天内的胃肠道出血，-15天内的严重创伤天内的严重创伤-难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压-近期曾进行心肺复苏近期曾进行心肺复苏-血小板计数低于血小板计数低于10万万-妊娠妊娠-细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，-严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全-出血性疾病出血性疾病-糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变溶溶栓栓治治疗疗n药物：尿激酶药物：尿激酶(UK）链激酶链激酶(SK）rtPAn溶栓方案：溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推静推10min,2200IU/kg静静滴滴12小时；小时；2万万IU/kg静滴静滴2小时小时SK：25万万IU静注静注30min,10万万IU/h静滴静滴24hrtPA：50mg静滴静滴2hn监测：监测：24h监测监测PT或或APTT，2倍正常值时，倍正常值时，使用肝素。使用肝素。抗抗凝凝治治疗疗n目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发n药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林n治疗时机：临床疑诊治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用时开始使用n禁忌症禁忌症活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压常用低分子肝素常用低分子肝素 商品名商品名 平均分子量（平均分子量（D）抗抗Xa:a 半衰期（半衰期（h）肝素肝素 15000 1:1 0.51达肝素钠达肝素钠 Fragmin 5000 2:1 23那屈肝素钠那屈肝素钠 Fraxiparin 4500 3.2:1 2.53依诺肝素钠依诺肝素钠 Clexane 4500 2.7:1 34.5舍托肝素钠舍托肝素钠 Sandoparin 6000 2:1 23亨扎肝素钠亨扎肝素钠 Logiparin 4500 1.9:1 11.5瑞肝素钠瑞肝素钠 Clivarin 3900 5:1 UFH与与LMWHs作用与并发出血比较作用与并发出血比较 例数例数 DVT复发或复发或PE发生发生 出血出血UFH 219 6.9%5%LMWHs 213 2.8%0.5%华华法法林林n使用时机：使用时机：肝素应用后第肝素应用后第13天内开始口天内开始口服服n初始剂量：初始剂量：35mg/d。n治疗目标：与肝素至少重叠治疗目标：与肝素至少重叠4-5天，当连天，当连续两天测定续两天测定INR达达2.0-3.0停肝素。停肝素。n监测方法：监测方法：达治疗水平前，每日测达治疗水平前，每日测INR；后后2周每周测周每周测23次，以后每周测次，以后每周测1次；长期治疗次；长期治疗者，每者，每4周测周测1次次INR。n抗凝时间：抗凝时间：36个月个月n副作用：出血副作用：出血介入治疗介入治疗n 导管吸栓碎栓术（1 1）抽吸式取栓导管）抽吸式取栓导管（2 2）手动搅拌式碎栓导管）手动搅拌式碎栓导管（3 3）机械旋转式碎栓导管）机械旋转式碎栓导管（4 4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。n 肺动脉内支架安置术n 腔静脉滤网安置术 目的：阻止脱落的血栓上行，防止目的：阻止脱落的血栓上行，防止PEPE发生。发生。指征：（指征：（1 1）抗凝治疗禁忌或复发者；）抗凝治疗禁忌或复发者；（2 2）复发）复发PEPE可能致命者。可能致命者。注意：放置滤器预防注意：放置滤器预防PEPE的初期好处，被复发的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVTDVT倾向，不是放置滤网的适应症。倾向，不是放置滤网的适应症。放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症 有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器 有（有（n=200）无（无（n=200）肺栓塞（肺栓塞（12天）天）1.1%4.8%复发性复发性DVT（2年）年）20.8%11.6%Decousas:New Eng J Med 1998,338(7):409Arnold 强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征6969例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症 并发症并发症%立即立即 与技术有关与技术有关 位置不当位置不当 7.2 血肿血肿 7.2 感染感染 4.3 空气栓塞空气栓塞 1.4 与技术无关与技术无关 下肢水肿下肢水肿 13.0 静脉坏死静脉坏死 4.3 致死性肺栓塞致死性肺栓塞 4.3晚期晚期 IVC血栓形成血栓形成 9.0 移位移位 3.4 静脉淤积后遗症静脉淤积后遗症 27.0病例分析病例特点：病例特点：患者中年女性，患者中年女性，45岁；主因岁；主因“反复气短反复气短5天天”于于2013年年3月月10日日入院。患者入院。患者5天前劳动后出现气短、心天前劳动后出现气短、心悸，活动明显受限，休息后症状可好转，就诊于村卫生所，悸，活动明显受限，休息后症状可好转，就诊于村卫生所，测血压为测血压为120/100mmHg，给予静点药物治疗（具体不详），给予静点药物治疗（具体不详），患者症状无好转，患者症状无好转，3月月9日晚日晚患者出现气短加重，不能平患者出现气短加重，不能平卧，伴有咳嗽，无咳痰，自觉全身发冷，自测体温卧，伴有咳嗽，无咳痰，自觉全身发冷，自测体温38，自行口服快克治疗，患者症状无好转，现为进一步诊治急自行口服快克治疗，患者症状无好转，现为进一步诊治急诊来院。患者自发病以来，无胸闷、胸痛，无咳血，无头诊来院。患者自发病以来，无胸闷、胸痛，无咳血，无头晕及晕厥。患者于晕及晕厥。患者于2012年年11月份外伤致右下肢受伤，后月份外伤致右下肢受伤，后在我院行手术治疗，术后患者卧床休息一月余，患者一般在我院行手术治疗，术后患者卧床休息一月余，患者一般活动不受影响。活动不受影响。入院入院查体：体温查体：体温38.1，血压，血压105/61mmHg,神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率音，心率110次次/分，节律整齐，无杂音，腹平软，无压痛分，节律整齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿，右下肢可见长约及反跳痛，双下肢水肿，右下肢可见长约10cm的手术疤的手术疤痕。痕。入院辅助检查：动脉血气（吸氧2L/min）：PH 7.48 PCO2 25mmHg PO2 84mmHg Na+139mmol/L K+3.4mmol/L HCO3-18.6mmol/L D-二聚体：0.2mg/L（正常值0.3mg/L）凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血糖、血脂均正常 心脏彩超：右房、右室增大 肺动脉高压（中度）三尖瓣大量返流 双下肢深静脉彩超：未见明显血栓形成 肺CT：右侧下叶后基底段内见斑片状高密度影，边缘模糊，心包内见弧形液性密度影急诊科心电图入院后9时心电图入院后18时心电图入院诊断：冠心病？肺炎？肺血栓栓塞症？治疗：治疗：1、抗凝？、抗凝？2、溶栓？、溶栓？CTPA（3月12日）CTPA（3月12日）诊断：肺血栓栓塞症治疗：抗凝？溶栓？静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症肺栓塞（肺栓塞（PEPE）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）4 4、下列公式哪项正确（、下列公式哪项正确（）A.PTE=DVTA.PTE=DVTB.PTE=VTEB.PTE=VTEC.DVT=VTEC.DVT=VTED.PTE=DVT=VTED.PTE=DVT=VTEE.PTE+DVT=VTEE.PTE+DVT=VTE有奖问答有奖问答树立树立VTEVTE观念观念 VTE=PTE+DVTVTE=PTE+DVT 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）和深静脉血栓形成）和深静脉血栓形成（DVTDVT）是静脉血栓栓塞症（）是静脉血栓栓塞症（VTEVTE）在）在不同不同 部位和不同阶段的两种临床表现形式部位和不同阶段的两种临床表现形式5 5、下列哪些不是、下列哪些不是VTEVTE的危险因素？（的危险因素？（）A.A.创伤创伤/骨折骨折 B.B.外科手术外科手术 C.C.高龄高龄/肥胖肥胖/吸烟吸烟D.D.恶性肿瘤恶性肿瘤 E.E.口服避孕药口服避孕药 F.F.妊娠妊娠/产褥期产褥期G.G.脑卒中脑卒中 H.H.中心静脉插管中心静脉插管 I.I.肾病综合征肾病综合征 J.J.消化性溃疡消化性溃疡 K.K.植入人工假体植入人工假体 L.L.网瘾少年网瘾少年M.M.制动制动/长期卧床长期卧床 N.N.长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行有有奖奖问问答答6 6、引起、引起PTEPTE的血栓可以来自，除了（的血栓可以来自，除了（）A.A.下腔静脉径路下腔静脉径路 B.B.上腔静脉径路上腔静脉径路 C.C.左心腔左心腔 D.D.右心腔右心腔 E.E.下肢深静脉下肢深静脉有奖问答有奖问答7 7、引起、引起PTEPTE的栓子最常见来自（的栓子最常见来自（）A A、右心腔、右心腔 B B、上腔静脉径路、上腔静脉径路C C、从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉、从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉D D、中心静脉、中心静脉 E E、锁骨下静脉、锁骨下静脉有奖问答有奖问答8 8、急性肺栓塞最常见而容易被、急性肺栓塞最常见而容易被忽视的症状是什么？忽视的症状是什么？有奖问答有奖问答急性冠脉综合征急性冠脉综合征or急性肺栓塞？急性肺栓塞？翼城县人民医院翼城县人民医院 心内科心内科 刘刘 艳艳 一、问题的提出一、问题的提出 肺栓塞的预后险恶，但多数是可以治愈的，肺栓塞的预后险恶，但多数是可以治愈的，只要能做到早期诊断（只要能做到早期诊断（1-21-2周内）。当前，我国周内）。当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（肺栓塞面临的最大问题是高误漏诊率（80%80%左右）左右）对肺栓塞（指南）我们不是办不到，对肺栓塞（指南）我们不是办不到，而是想而是想不到不到。想不到的想不到的最主要的原因是习以为常地或自最主要的原因是习以为常地或自以为是地想到的是以为是地想到的是“冠心病冠心病”肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不足、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最足、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠状动脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延误了诊断，影响了治疗。误了诊断，影响了治疗。例如：例如：APEAPE误诊为误诊为ACSACS一例一例 患者、女性、患者、女性、4545岁。岁。2 2年前行卵巢癌手术，后发生年前行卵巢癌手术，后发生DVTDVT，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛，抗凝治疗。在行第三程化疗时突发心前区疼痛，呼吸困难。动脉血呼吸困难。动脉血 pH 7.50,PopH 7.50,Po2 2 59.5mmHg,59.5mmHg,PcoPco2 242.6mmHg;42.6mmHg;血浆血浆CK 595 U/LCK 595 U/L，CK-MB 10 CK-MB 10 ngng/ml,/ml,cTnIcTnI 149.5 149.5 ngng/ml/ml。心电图示窦速，肢体导联低电压，。心电图示窦速，肢体导联低电压，ST ST、aVFaVF、V6-9V6-9 抬高，抬高，STST、aVL