压疮的护理课件.pptx

压疮的分期及护理压疮的分期及护理ICU陈月娥2015-11-6主要内容主要内容+造成压疮的外在原因+压疮的预防+压疮的分期与治疗 压疮概念压疮概念旧定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007压疮的新定义：又称压力性溃疡，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。一一:压疮发生率压疮发生率+压疮发生率(国外有关资料统计)+住院老年人，发生率为10%25%。+急救医院，发生率为9.2%。+一般医院的发生率为3%14%。+患病未入院而在家中治疗发生率为50%。+压疮致使对病人的护理量增加了50%广州市红十字会医院 Guangzhou Red Cross Hospital+压力 剪切力 摩擦力 潮湿一一:造成压疮的外在原因造成压疮的外在原因一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-垂直压力垂直压力+垂直压力：+压力为来自于身体自+身的体重和附加于身+体的力，是引起压疮+的第一位原因，且与+持续的时间长短相关一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-垂直压力垂直压力+表皮压强达到60mmHg时+皮肤内血流降至正常的33%；+承受69mmHg的压力持续2h以上+即可发生不可逆损伤+翻身间隔时间不得大于2小时。与持续时间、压力强度有关一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-垂直压力垂直压力+压力造成的损害是由深至浅的；+局部压红或浅表破溃处理后+可能形成更大更深的创面+2天深部肌肉损害已出现+1周后才出现肉眼可见的皮肤损害机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-剪切力剪切力剪切力剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-摩摩擦力擦力+摩擦力：当两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动时所形成的力+摩擦力常发生于临床上搬运病人动作不规范而拖拉时当病人床铺皱褶不平存有渣屑或皮肤潮湿时，产生的摩擦力增大，病人皮肤更加容易受损。一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-摩摩擦力擦力+造成的皮肤损害+摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。+摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性一一:造成压疮的外在因素造成压疮的外在因素-潮湿潮湿+皮肤受潮湿刺激后，皮肤表面弱酸性遭到破坏削弱皮肤角质层的屏障保护作用，使有害物质易于通过，有利于细菌繁殖。+各种引起皮肤潮湿情况包括：出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时，组织变得松软而脆弱造成破溃一一:压疮形成的三力作用压疮形成的三力作用压疮易发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位压疮易发部位二二:压疮的预防压疮的预防+通过压疮危险因素评估后，可筛选出压疮的高危人群，对压疮高危人群进行压疮预防措施的干预，能有效预防临床病人的压疮发生+三甲评审伤口小组部分内容Braden压疮风险护理单.doc二二:压疮的预防压疮的预防+针对产生压疮的最大原因：压疮预防的最基本条件是有效地控制住三大外源性因素，即：分散压力，消除剪切力，减小摩擦力。压疮的预防：使用赛肤润压疮的预防：使用赛肤润+赛肤润通过扩张局部皮肤+微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环+成膜效果，产生脂质保护膜+防止尿液、汗液等对皮肤的浸渍压疮的预防：赛肤润正确压疮的预防：赛肤润正确使用法使用法+在风险部位的皮肤区域喷涂1-2滴+用手指轻轻环形涂抹1分钟，使之吸收+每天喷涂3-4次+卧床患者每次翻身时使用+禁止拿捏按摩压疮的预防：皮肤保护正确做压疮的预防：皮肤保护正确做法法压疮的预防：使用正确的压疮的预防：使用正确的方法治疗尿疹和臀红方法治疗尿疹和臀红压疮预防制度压疮预防制度-减轻局部压减轻局部压力与剪切力力与剪切力+减压是首要的预防措施，局部减压和各种减压设备的使用，至少每翻身次，必要时每小时翻身次+对长期使用座椅的患者，每分钟移动一次受压部位，并注意患者足的放置压疮预防制度压疮预防制度-减轻局部压力减轻局部压力与剪切力与剪切力勤翻身平均2小时翻身。长期臥床病人，要特别注意坐起时的身体角度，不然臀部会承受大部分的体重，比平躺时更多的压力落在臀部。除此之外身体往下滑落而造成背部与腰部的皮肤摩擦和移动所导致的剪切力也会提高压疮生成的危险性。需要提高至30以上时压疮风险极大。压疮预防制度压疮预防制度-健康教育健康教育+对患者家属进行知识宣教，教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤整理、勤剪指甲，防止抓伤皮肤等+使患者及家属能积极参与自我护理，树立战胜疾病和伤痛的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复。现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治防治结合结合怀疑深层组织损伤怀疑深层组织损伤期压疮完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常发生在骨隆突处深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色可与周围的皮肤不同进一步描述第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。此情况可预见高危人群（危险的先兆体征）期压疮表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为皮肤完整或已破溃的含血清的水泡进一步描述变现为有光泽的或干浅层溃疡无腐肉或瘀伤。此阶段状况不应用于描述皮肤撕裂胶带损伤、会阴皮炎浸渍或表皮脱落期期压疮全皮层缺失，伤口可及皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉可存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜行、坑道可存进一步描述：第三期压疮的深度因该部位解剖结构而不同鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅层的大量脂肪积聚的区域可能出现极深陷的溃疡不能看见或触及骨骼或肌腱期期压疮全皮层缺失，可见暴露的骨头肌腱或肌肉腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现常有潜行和窦道存在进一步描述第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（如：筋膜、肌腱或结缔组织）更可能导致骨髓炎能看见或直接地触及骨骼或肌腱无法分期无法分期全皮层缺失，但溃疡基底被黄色棕褐色、灰色、绿色或棕色腐肉掩盖或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在伤口基底进一步描述要去除足够的腐 或焦痂至伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可用作身体自然的覆盖物，不应去除压疮分期判断压疮分期判断压疮分期判断压疮分期判断期压疮的处理建议期压疮的处理建议+整体减压+局部保护+Braden计分并上报+预防其他部位压疮+动态观察效果+根据结果调整措施期压疮的处理建议期压疮的处理建议+（1）水泡：直径小于2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；+直径大于2cm的水泡，局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。期压疮的处理建议期压疮的处理建议+（2）浅层溃疡：由于II期压疮创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。+渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次；渗液中等或较多，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-7天更换一次。期压疮的处理建议期压疮的处理建议+（1）清除坏死组织：III期IV期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。+（2）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可使用银离子抗菌敷料。+（3）准备伤口床，必要时转外科无法分期压疮的处理建议无法分期压疮的处理建议+（1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。+（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。+（3）伤口处理与III期IV期压疮方法相同。常用伤口敷料的临床应常用伤口敷料的临床应用用一、常用的新型伤口敷料一、常用的新型伤口敷料+薄膜类敷料+水胶体类敷料+水凝胶类敷料+藻酸盐类敷料+亲水性纤维敷料+含胶原蛋白敷料+泡沫类敷料+银离子敷料+高渗盐敷料+水胶体油纱+含碳敷料+酶学清除剂（一）薄膜类敷料（一）薄膜类敷料+适应症：+固定留置针、导管+保护创口预防感染+用于表浅伤口及少量+渗液或无渗液的创面+可作为其他敷料的辅助+性敷料（二）水胶体敷料（二）水胶体敷料（二）水胶体敷料（二）水胶体敷料+适应症：+适用于表浅的、中等深+度的伤口+小到中量渗液的伤口+有脱皮或基底肉芽新鲜+的伤口+取皮区+更换频率视伤口渗液情+况（三）水凝胶敷料（三）水凝胶敷料+特性与适应症：+水化伤口，提供湿润环境+用于干性坏死或黄色腐肉伤口+用于肌腱暴露、骨膜暴露的伤口+用于干痂、腔洞、窦道等伤口+覆盖密闭性敷料，清创效果更佳+片状用于输液外渗、放疗皮肤破+损（四）藻酸盐敷料（四）藻酸盐敷料+特性与适应症：+接触伤口渗液和血中+钠盐会变成凝胶导致凝+血+用于大量渗液、少量+渗血的伤口+吸收渗液是自身重量+的17-20倍+适用于腔隙伤口的填+充（五）泡沫类敷料（五）泡沫类敷料+适应症：+中到大量渗液的创面+肉芽生长期或过长的创面+引流管周围吸收渗液+、期压疮（六）银离子敷料（六）银离子敷料+特性与适应症：+广谱抗菌敷料+持续释放低浓度银离子+30分钟内快速杀灭细+菌+抑制微生物增长和促进+愈合+灭菌效力保持3-7天+用于严重污染伤口、感+染伤口(七七)亲水性纤维亲水性纤维+v 特性与适应症：+高吸收性，可吸收自身+重量25倍的渗液+垂直吸收，防止渗液扩+散或回渗造成周围皮肤浸+渍+促进自溶性清创，可用+于感染伤口+用于中等到重度渗出液+伤口（八）高渗盐敷料（八）高渗盐敷料+特性与适应症：+提供高渗环境，有利于+细菌和坏死组织的清除+减少水肿，促进伤口愈+合+用于肉芽水肿/过长+用于促进大量渗出物+和坏死组织伤口（感染+伤口）清创过程二、敷料的粘贴与裁剪技二、敷料的粘贴与裁剪技巧巧+粘贴方法：+清洗及抹干伤口及周围皮肤，从伤口中心粘贴水胶+体或泡沫敷料，然后用手将敷料向四周抚平，尽量+避免留下空隙或产生皱褶，敷料大小应超出伤口外+缘至少2-3cm。+更换方法：+可先一手按住皮肤，由敷料的一角开始慢慢撕除，+避免损伤皮肤。三、敷料的粘贴与裁剪技三、敷料的粘贴与裁剪技巧巧+外固定：在敷料的四周边缘用透气宽胶布或透明薄+膜作封边固定（见图A），如粘贴在大小便容易污+染的部位，可以透明薄膜覆盖以免污染（图B），+在外层敷料标上日期能清楚地了解敷料的使用时间。特殊部位的粘贴技巧特殊部位的粘贴技巧+耳部：将自粘型敷料未剪切的一侧敷料固定在耳廓+背面，然后将剪切片段的一侧沿着耳廓形状顺势固+定。特殊部位的粘贴技巧特殊部位的粘贴技巧+腋窝：将敷料辐射状剪开或剪裁成”十“字形状，+粘贴敷料前需先剃除腋毛以增加粘贴效果。特殊部位的粘贴技巧特殊部位的粘贴技巧+足跟部、肘部等关节部位：将敷料两角倾斜剪裁如+图所示，剪开处略作重叠粘贴调整至合适。为防止+松脱，可用绷带包扎固定或穿上袜子作外固定。特殊部位的粘贴技巧特殊部位的粘贴技巧+拇指/拇趾、手指/脚趾：剪裁敷料成”十“字形+状，粘贴后再用胶布固定特殊部位的粘贴技巧特殊部位的粘贴技巧+臀部：如有条件可应用臀部的敷料进行粘贴固定，+如无臀形敷料，可将敷料倾斜粘贴，即敷料的一角+对准臀裂方向。伤口细菌培养标本的留取伤口细菌培养标本的留取方法方法备物：无菌试管、无菌生理盐水棉签，酒精灯用无菌盐水清洗伤口用酒精灯火焰消毒管口，打开无菌试管管塞用沾有生理盐水的棉签涂抹伤口的边缘和基底立即送检用酒精灯火焰再次消毒管口和管塞，塞紧瓶塞将棉签伸入无菌试管，折断，留取前段棉签用大爱心，做小事情！-谢谢聆听