结石病例讨论课件.ppt

病例讨论资料病例讨论资料病病 历历 摘摘 要要FF患者韦患者韦患者韦患者韦XXXX，女性，女性，女性，女性，4444岁。因岁。因岁。因岁。因“左腰部疼痛伴有头晕，左腰部疼痛伴有头晕，左腰部疼痛伴有头晕，左腰部疼痛伴有头晕，恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐恶心，呕吐1 1周周周周”入院。有尿少，无畏寒发热，无肉眼入院。有尿少，无畏寒发热，无肉眼入院。有尿少，无畏寒发热，无肉眼入院。有尿少，无畏寒发热，无肉眼血尿。体检无特殊。血尿。体检无特殊。血尿。体检无特殊。血尿。体检无特殊。FF无心衰及明显酸中毒电解质混乱。无心衰及明显酸中毒电解质混乱。无心衰及明显酸中毒电解质混乱。无心衰及明显酸中毒电解质混乱。FF门诊超声检查示：门诊超声检查示：门诊超声检查示：门诊超声检查示：“双肾重度积水，双侧输尿管结石双肾重度积水，双侧输尿管结石双肾重度积水，双侧输尿管结石双肾重度积水，双侧输尿管结石并上段扩张。并上段扩张。并上段扩张。并上段扩张。FF肾功能：肌酐肾功能：肌酐肾功能：肌酐肾功能：肌酐 780umol780umoll l。FF收入肾内科，当日经会诊后转入泌尿外科。收入肾内科，当日经会诊后转入泌尿外科。收入肾内科，当日经会诊后转入泌尿外科。收入肾内科，当日经会诊后转入泌尿外科。下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？FFA：先透析治疗：先透析治疗FFB：ESWLFFC：膀胱镜逆行插管：膀胱镜逆行插管FFD：经皮肾穿暂时尿流改道：经皮肾穿暂时尿流改道FFE：急诊输尿管镜碎石：急诊输尿管镜碎石FFF：其他：其他FF转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术，平均每日转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术，平均每日转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术，平均每日转入我科后急诊行双肾穿刺造瘘术，平均每日引流尿液左侧引流尿液左侧引流尿液左侧引流尿液左侧10501050毫升，右肾毫升，右肾毫升，右肾毫升，右肾100100毫升左右。毫升左右。毫升左右。毫升左右。FF泌尿系平片显示：双侧输尿管下段结石（泌尿系平片显示：双侧输尿管下段结石（泌尿系平片显示：双侧输尿管下段结石（泌尿系平片显示：双侧输尿管下段结石（1111月月月月1717日）。日）。日）。日）。FF4 4日后复查肾功能正常。日后复查肾功能正常。日后复查肾功能正常。日后复查肾功能正常。下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？FFA：ESWLFFB：输尿管镜碎石：输尿管镜碎石FFC：切开取石：切开取石FFD：腹腔镜取石：腹腔镜取石FFE：双侧同期：双侧同期OR分期分期FFF：其他：其他FF次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程次日行同期双侧输尿管镜气压弹道碎石术。手术过程顺利，术中见右侧输尿管下段有一狭窄环，通过狭窄顺利，术中见右侧输尿管下段有一狭窄环，通过狭窄顺利，术中见右侧输尿管下段有一狭窄环，通过狭窄顺利，术中见右侧输尿管下段有一狭窄环，通过狭窄处可见结石，较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可处可见结石，较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可处可见结石，较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可处可见结石，较多肉芽组织包裹。左侧输尿管下段可见结石，气压弹道粉碎结石，留置双见结石，气压弹道粉碎结石，留置双见结石，气压弹道粉碎结石，留置双见结石，气压弹道粉碎结石，留置双J J管。管。管。管。FF术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。术后复查平片示左输尿管中下段有碎石堆积。下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？FFA：ESWLFFB：再次输尿管镜清石：再次输尿管镜清石FFC：口服排石药物保守治疗：口服排石药物保守治疗FFD：拔除双：拔除双J管管FFE：其他：其他FF先予以出院，待先予以出院，待先予以出院，待先予以出院，待1 1个月拔除支架管后让其自行排出。个月拔除支架管后让其自行排出。个月拔除支架管后让其自行排出。个月拔除支架管后让其自行排出。FF08-01-708-01-7日返院拔管，拔管前尿常规：白细胞日返院拔管，拔管前尿常规：白细胞日返院拔管，拔管前尿常规：白细胞日返院拔管，拔管前尿常规：白细胞+，脓，脓，脓，脓细胞细胞细胞细胞+，KUBKUB见输尿管中下段有一相对较大结石约见输尿管中下段有一相对较大结石约见输尿管中下段有一相对较大结石约见输尿管中下段有一相对较大结石约0.50.5厘米，建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管，厘米，建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管，厘米，建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管，厘米，建议患者门诊行抗感染治疗及震波碎石后拔管，震波后结石粉碎，拔出双震波后结石粉碎，拔出双震波后结石粉碎，拔出双震波后结石粉碎，拔出双J J管。管。管。管。FF拔管后拔管后拔管后拔管后2 2天后患者出现左腰部胀痛并高热，伴天后患者出现左腰部胀痛并高热，伴天后患者出现左腰部胀痛并高热，伴天后患者出现左腰部胀痛并高热，伴恶心呕吐。电话咨询后，建议患者立即返院就恶心呕吐。电话咨询后，建议患者立即返院就恶心呕吐。电话咨询后，建议患者立即返院就恶心呕吐。电话咨询后，建议患者立即返院就诊，因患者住处交通不便（霜冻灾害）未能返诊，因患者住处交通不便（霜冻灾害）未能返诊，因患者住处交通不便（霜冻灾害）未能返诊，因患者住处交通不便（霜冻灾害）未能返院，于当地医院抗感染治疗，体温可恢复正常。院，于当地医院抗感染治疗，体温可恢复正常。院，于当地医院抗感染治疗，体温可恢复正常。院，于当地医院抗感染治疗，体温可恢复正常。FF一月余后返我院就诊，急查肾功一月余后返我院就诊，急查肾功:217 umoll，钾，钾 3.15 umoll，门诊行输尿，门诊行输尿管插管未成功，于距管口管插管未成功，于距管口6-7厘米处受阻，厘米处受阻，遂行左肾穿刺造瘘术，引流脓性尿液，遂行左肾穿刺造瘘术，引流脓性尿液，培养药敏提示亚胺培南敏感，收入院治培养药敏提示亚胺培南敏感，收入院治疗。疗。下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？FFA：再次：再次ESWLFFB：输尿管镜扩张并清石：输尿管镜扩张并清石FFC：开放手术：开放手术FFD：其他：其他FF行左输尿管镜检术，进镜行左输尿管镜检术，进镜7厘米可见输尿厘米可见输尿管严重狭窄，放置管严重狭窄，放置3号导管引导，电凝钩号导管引导，电凝钩内切开后继续进镜，因狭窄段较长，且内切开后继续进镜，因狭窄段较长，且无法保证导管是否在正道内，故结束手无法保证导管是否在正道内，故结束手术，立即行输尿管造影，可见导管位于术，立即行输尿管造影，可见导管位于正道。正道。下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？下一步诊疗措施？FFA：输尿管扩张术：输尿管扩张术FFB：再次输尿管镜：再次输尿管镜内切开、扩张治疗内切开、扩张治疗FFC：开放手术：开放手术FFD：其他：其他FF1010日后行第二次手术，放置斑马导丝，沿导丝日后行第二次手术，放置斑马导丝，沿导丝日后行第二次手术，放置斑马导丝，沿导丝日后行第二次手术，放置斑马导丝，沿导丝行输尿管扩张，行输尿管扩张，行输尿管扩张，行输尿管扩张，F6F6#输尿管扩张管可通过，输尿管扩张管可通过，输尿管扩张管可通过，输尿管扩张管可通过，F8F8#扩张管受阻，行输尿管镜检，因扩张后输尿管扩张管受阻，行输尿管镜检，因扩张后输尿管扩张管受阻，行输尿管镜检，因扩张后输尿管扩张管受阻，行输尿管镜检，因扩张后输尿管内出血，视野不清晰，且狭窄段长，无法继续内出血，视野不清晰，且狭窄段长，无法继续内出血，视野不清晰，且狭窄段长，无法继续内出血，视野不清晰，且狭窄段长，无法继续进境，放置进境，放置进境，放置进境，放置F6F6#双双双双J J管一条后结束手术。管一条后结束手术。管一条后结束手术。管一条后结束手术。FF出院后嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，2 2个月个月个月个月后考虑拔管。后考虑拔管。后考虑拔管。后考虑拔管。FF早期效果好，后因出现尿量减少，腰胀，再嘱早期效果好，后因出现尿量减少，腰胀，再嘱早期效果好，后因出现尿量减少，腰胀，再嘱早期效果好，后因出现尿量减少，腰胀，再嘱其开放造瘘管引流尿液。其开放造瘘管引流尿液。其开放造瘘管引流尿液。其开放造瘘管引流尿液。FF08-6-508-6-5出现少尿伴发热出现少尿伴发热出现少尿伴发热出现少尿伴发热3 3天，门诊尿常规白细胞天，门诊尿常规白细胞天，门诊尿常规白细胞天，门诊尿常规白细胞+，脓细胞，脓细胞，脓细胞，脓细胞+。超声：左输尿管中段结石并左。超声：左输尿管中段结石并左。超声：左输尿管中段结石并左。超声：左输尿管中段结石并左肾轻度积水，右肾萎缩。肾轻度积水，右肾萎缩。肾轻度积水，右肾萎缩。肾轻度积水，右肾萎缩。FF考虑为双考虑为双考虑为双考虑为双J J管引流不畅并感染，拔除双管引流不畅并感染，拔除双管引流不畅并感染，拔除双管引流不畅并感染，拔除双J J管。见管。见管。见管。见双双双双J J管内有结石堵塞（管壁水垢样壳）。管内有结石堵塞（管壁水垢样壳）。管内有结石堵塞（管壁水垢样壳）。管内有结石堵塞（管壁水垢样壳）。FF造瘘管造影显示：左输尿管中下段狭窄。造瘘管造影显示：左输尿管中下段狭窄。造瘘管造影显示：左输尿管中下段狭窄。造瘘管造影显示：左输尿管中下段狭窄。下一步治疗措施？下一步治疗措施？FA：再次内镜处理FB：开放手术FC：输尿管球囊扩张FD：长期置管定期 更换FE：放置输尿管金 属支架 FF：其他A：再次内镜处理再次内镜处理再次内镜处理再次内镜处理B：开放手术开放手术开放手术开放手术C：输尿管球囊扩张输尿管球囊扩张输尿管球囊扩张输尿管球囊扩张D：长期置管、定期更换长期置管、定期更换长期置管、定期更换长期置管、定期更换E：放置输尿管网状金属支架放置输尿管网状金属支架放置输尿管网状金属支架放置输尿管网状金属支架 F：其他（膀胱肌瓣输尿管成其他（膀胱肌瓣输尿管成其他（膀胱肌瓣输尿管成其他（膀胱肌瓣输尿管成 形术）形术）形术）形术）FF科内病例讨论：科内病例讨论：因患者中下段输尿管长段狭因患者中下段输尿管长段狭因患者中下段输尿管长段狭因患者中下段输尿管长段狭窄（约窄（约窄（约窄（约5-65-6厘米），开放输尿管狭窄段切除吻合厘米），开放输尿管狭窄段切除吻合厘米），开放输尿管狭窄段切除吻合厘米），开放输尿管狭窄段切除吻合术可能因输尿管缺损过长，无法吻合。故仍应术可能因输尿管缺损过长，无法吻合。故仍应术可能因输尿管缺损过长，无法吻合。故仍应术可能因输尿管缺损过长，无法吻合。故仍应选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管（选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管（选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管（选内腔镜治疗。同时将原小号肾造瘘管（6F6F）更换为大腔道造瘘管，使引流更畅通。更换为大腔道造瘘管，使引流更畅通。更换为大腔道造瘘管，使引流更畅通。更换为大腔道造瘘管，使引流更畅通。FF行经皮肾穿刺造瘘术行经皮肾穿刺造瘘术+输尿管内切开术输尿管内切开术 先行先行先行先行PCNPCN放置放置放置放置F14F14#造瘘管，造瘘管，造瘘管，造瘘管，然后行输尿管镜内切开，术中发现狭窄段长约然后行输尿管镜内切开，术中发现狭窄段长约然后行输尿管镜内切开，术中发现狭窄段长约然后行输尿管镜内切开，术中发现狭窄段长约5 5厘厘厘厘米，内切开镜子可后通过狭窄段，见狭窄近端大量米，内切开镜子可后通过狭窄段，见狭窄近端大量米，内切开镜子可后通过狭窄段，见狭窄近端大量米，内切开镜子可后通过狭窄段，见狭窄近端大量肉芽组织增生及少许包裹结石，肉芽组织增生及少许包裹结石，肉芽组织增生及少许包裹结石，肉芽组织增生及少许包裹结石，用异物钳取出结石，继续扩张、进境至肾盂，退镜用异物钳取出结石，继续扩张、进境至肾盂，退镜用异物钳取出结石，继续扩张、进境至肾盂，退镜用异物钳取出结石，继续扩张、进境至肾盂，退镜见管腔扩大、通畅，放置见管腔扩大、通畅，放置见管腔扩大、通畅，放置见管腔扩大、通畅，放置F5F5#双双双双J J管管管管2 2条。条。条。条。FF出院后仍嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后仍嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后仍嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，出院后仍嘱患者夹闭造瘘管，自行排尿，2 2个个个个月后考虑拔管。月后考虑拔管。月后考虑拔管。月后考虑拔管。FF出院后早期尿量及肾功能正常，但随后又逐渐出院后早期尿量及肾功能正常，但随后又逐渐出院后早期尿量及肾功能正常，但随后又逐渐出院后早期尿量及肾功能正常，但随后又逐渐出现尿量减少，腰胀，需定期放开肾造瘘管引出现尿量减少，腰胀，需定期放开肾造瘘管引出现尿量减少，腰胀，需定期放开肾造瘘管引出现尿量减少，腰胀，需定期放开肾造瘘管引流尿液。流尿液。流尿液。流尿液。FF曾于门诊行输尿管扩张术（扩张至曾于门诊行输尿管扩张术（扩张至曾于门诊行输尿管扩张术（扩张至曾于门诊行输尿管扩张术（扩张至F12F12#），效果），效果），效果），效果欠佳，输尿管仍反复狭窄。欠佳，输尿管仍反复狭窄。欠佳，输尿管仍反复狭窄。欠佳，输尿管仍反复狭窄。FF定期更换双定期更换双定期更换双定期更换双J J管至今。管至今。管至今。管至今。FF现患者肌酐现患者肌酐现患者肌酐现患者肌酐140-150umol140-150umol左右，电解质正常，尿左右，电解质正常，尿左右，电解质正常，尿左右，电解质正常，尿液混浊（顽固性感染），无法拔除肾造瘘管。液混浊（顽固性感染），无法拔除肾造瘘管。液混浊（顽固性感染），无法拔除肾造瘘管。液混浊（顽固性感染），无法拔除肾造瘘管。下一步治疗措施？下一步治疗措施？A:永久放置双永久放置双永久放置双永久放置双J J管，定期更管，定期更管，定期更管，定期更换换换换B:B:永久留置肾造瘘管永久留置肾造瘘管永久留置肾造瘘管永久留置肾造瘘管C C：肠代输尿管术肠代输尿管术肠代输尿管术肠代输尿管术D D：输尿管网状金属支架输尿管网状金属支架输尿管网状金属支架输尿管网状金属支架E E：其他其他其他其他(输尿管膀胱角吻合输尿管膀胱角吻合输尿管膀胱角吻合输尿管膀胱角吻合术）术）术）术）