甲状腺疾病教学教案课件.ppt

甲 状 腺 疾 病(The Thyroid and Its Diseases)中南大学湘雅二医院外科 分类分类CATEGORIESl1.1.发育异常性疾病发育异常性疾病Developmental abnormalities(Developmental abnormalities(EctopicEctopic thyroid,thyroid,ThyroglossalThyroglossal cyst or cyst or thyroglossalthyroglossal fistula)fistula)l2.2.感染和自身免疫性疾病感染和自身免疫性疾病Inflammatory and Inflammatory and autoimmune disorders(Graves disorders,autoimmune disorders(Graves disorders,Hashimotos Hashimotos thyroiditisthyroiditis)l3.3.高功能和代谢性疾病高功能和代谢性疾病HyperplasticHyperplastic(Secondary(Secondary hyperthyroidism)and hyperthyroidism)and metablic metablic disorders(Physiological,disorders(Physiological,simple goiter,nodular goiter)simple goiter,nodular goiter)l4.4.肿瘤肿瘤NeoplasmsNeoplasms(Thyroid adenomas,Thyroid(Thyroid adenomas,Thyroid carcinomas:Papillary,Follicular,carcinomas:Papillary,Follicular,AnaplasticAnaplastic,and ,and MedullaryMedullary carcinoma,Lymphoma)carcinoma,Lymphoma)Purpose&Request 目目 的的 和和 要要 求求PLAMAR GRASP l*甲状腺肿甲状腺肿的手术治疗适应征的手术治疗适应征l*原发性甲亢原发性甲亢的临床表现、特殊检查、术前准备、手术原则、术后并发症及其预防 l*甲状腺癌甲状腺癌的病理和诊断的病理和诊断FAMILIARITYl甲状腺的局部解剖和生理功能l单纯性甲状腺肿及结节性甲状肿的病因、临床表现、诊断及治疗l各种甲癌和预后及手术治疗原则Emil Theodor Kocher(1841-1917,Berne)Regarded by many as the“father”of thyroid surgery,he received Nobel prize for medicine(1909)in recognition of his work on the thyroid gland.TOPOGRAPHY IN THYROID SURGERYTHE THYROID GLANDlHighly vascular endocrine glandlBrownish-red during lifelConsists of right and left lobes united by isthmus that extends across the trachealIn about 50%of people,a pyramidal lobelWeigh about 2530l位于甲状位于甲状软骨下方、软骨下方、气管的两气管的两旁，借外旁，借外层被膜和层被膜和悬韧带固悬韧带固定于气管定于气管和环状软和环状软骨上骨上峡部：第峡部：第2 24 4气气管软骨前；上极：管软骨前；上极：平甲状软骨；下平甲状软骨；下极：多位于第极：多位于第5 56 6气管环（达气管环（达胸骨上窝伸向胸胸骨上窝伸向胸骨柄后方称骨柄后方称胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿(Substernal Substernal goiter)goiter)血供十血供十分丰富，分丰富，与周围与周围器官有器官有广泛的广泛的侧支沟侧支沟通通 内层被膜内层被膜（固有被（固有被膜）和外膜）和外层被膜层被膜（外科被（外科被膜）间有膜）间有甲状腺血甲状腺血管、喉返管、喉返神经和甲神经和甲状旁腺状旁腺 喉返神经支喉返神经支配声带运动；配声带运动；喉上神经内喉上神经内支分布于喉支分布于喉粘膜上，外粘膜上，外支支配环甲支支配环甲肌，使声带肌，使声带紧张（音调）紧张（音调）单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿(Simple goiter)Goiter（甲状腺肿）甲状腺肿）have been known since 2700 B.C,long before the thyroid gland was recognized.The thyroid gland was first documented by the Italians of the Renasissance Period.甲状腺肿甲状腺肿（Goiter）l分类分类 甲状腺肿包括单纯性甲状甲状腺肿包括单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两大类。腺肿和结节性甲状腺肿两大类。根据发病的流行病学，又可分为根据发病的流行病学，又可分为地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿(Endemic goiter)和散发性甲状腺肿（和散发性甲状腺肿（Sporadic goiter）单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿（Simple goiter）由于由于缺碘、甲状腺素需要增加、甲状缺碘、甲状腺素需要增加、甲状腺素合成与分泌障碍等因素腺素合成与分泌障碍等因素导致的甲导致的甲状腺持续性弥漫性肿大、不伴明显功能状腺持续性弥漫性肿大、不伴明显功能异常异常（又分地方性甲状腺肿和散又分地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿）。发性甲状腺肿）。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿（Multinodular goiter）系地方性甲状腺肿和散发性甲状系地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿的晚期，由增生扩张的甲状腺肿的晚期，由增生扩张的甲状腺滤泡集结所致的多发结节性病腺滤泡集结所致的多发结节性病变。又称变。又称腺瘤样甲状腺肿腺瘤样甲状腺肿病病 因因（Etiology）环环 境境 缺缺 碘碘 （主主 要要 病病 因因）(甲状腺素原料缺乏甲状腺素原料缺乏 )（地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿）甲状腺素甲状腺素 需要量需要量 增加增加 （青春发育期、妊娠期 或 绝经期妇女）（生理性甲状腺肿）甲状腺素合成和分泌障碍甲状腺素合成和分泌障碍 （久食含硫脲的药物）（久食含硫脲的药物）临临 床床 表表 现现（Clinical manifestation）主主 要要 表表 现现 甲甲 状状 腺腺 肿肿 大大肿 大 结 节 对 周 围 器 官的压迫症状压迫症状 （呼吸困难、吞咽困难、声嘶、头面郁血、Horner综合症综合症：眼球下陷、瞳孔缩小、眼脸下垂）早期早期 （单纯性）（单纯性）甲状腺对称性、弥漫性肿大，甲状腺对称性、弥漫性肿大，表面光滑、质软、活动可表面光滑、质软、活动可后期后期（结节期（结节期）在肿大的腺体一侧或两侧可扪及多在肿大的腺体一侧或两侧可扪及多个或单个结节。囊内出血时，结节个或单个结节。囊内出血时，结节可迅速增大。可继发甲可迅速增大。可继发甲亢和癌变。亢和癌变。甲状腺肿的防治原则甲状腺肿的防治原则l地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿碘化食盐（1020Kg食盐中加入碘化钠1g）l生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿多食含碘食物（海带、紫菜等）l年轻年轻 人单纯性甲状腺肿人单纯性甲状腺肿甲状腺素片：40mg bid 3-6个月为一疗程or优甲乐：50ug qd甲状腺肿的手术指征甲状腺肿的手术指征 l1压迫压迫气管、食管、喉返神经气管、食管、喉返神经Compression trache.Esophagus.Recurrent laryngeal nerve.l巨大巨大甲状腺肿甲状腺肿The very great(enormous)goiterl胸骨后胸骨后甲状腺肿甲状腺肿Substernal goiterl继发甲亢继发甲亢的结节性甲状腺肿的结节性甲状腺肿Nodular goiter that follow hyperthyroidisml疑有恶变疑有恶变的结节性甲状腺肿的结节性甲状腺肿Nodular goiter doubtful of canceration 甲状腺机能亢甲状腺机能亢进进症症（Hyperthyroidism）甲亢的分类甲亢的分类l原发性甲亢原发性甲亢(Primary hyperthyroidism)l继发性甲亢继发性甲亢(Secondary hyperthyroidism)l高功能高功能腺瘤腺瘤(Hyperfunction adenoma)原发性甲亢原发性甲亢 突眼性甲状腺（突眼性甲状腺（Exophthalmic goiter）Graves病病Basedaw病病Parry病病毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿(Toxic diffuse goiter)甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大甲状腺功能亢进表现甲状腺功能亢进表现（常伴眼球突出常伴眼球突出）继发性甲亢继发性甲亢 Plummer病T3型甲亢、毒性结节性甲状腺肿 （Toxic multinodular goiter）指在结节性甲状腺肿指在结节性甲状腺肿的基础上发生的甲亢的基础上发生的甲亢 （易发生心肌损害（易发生心肌损害)高功能高功能腺腺瘤瘤 （Hyperfunctional adenoma)毒性腺瘤（Toxic adenoma）自主性功能亢进性甲状腺瘤甲状腺内有自主高功能性结节甲状腺内有自主高功能性结节 （结节周围腺体萎缩结节周围腺体萎缩）甲亢的甲亢的主要临床表现主要临床表现l甲状腺肿大甲状腺肿大l 眼球突出眼球突出l高代谢症群高代谢症群怕热、多汗、皮怕热、多汗、皮肤潮湿温暖、体重减轻、乏力和易疲劳肤潮湿温暖、体重减轻、乏力和易疲劳神经系统兴奋性增高症状急躁、神经过敏急躁、神经过敏、易激动、失眠多、易激动、失眠多梦、梦、注意力不集中、双手细颤注意力不集中、双手细颤心血管系症状心血管系症状 心悸、脉快（心悸、脉快（100次分。次分。睡眠时仍快）、睡眠时仍快）、脉压增大（收缩压升高）脉压增大（收缩压升高）（最为重要）（最为重要）消化系症状消化系症状 食欲亢进食欲亢进 便次增多便次增多 肝脏肿大肝脏肿大 运动系症状运动系症状 肌无力肌无力 肌萎缩肌萎缩 周期性麻痹周期性麻痹 生殖系症状生殖系症状 月经失调月经失调 阳萎阳萎造血系症状造血系症状 血细胞减少血细胞减少甲亢特殊检查与甲亢特殊检查与诊断要点诊断要点lT T3 3、T T4 4、TSHTSH测测定定 T3可高于正常可高于正常4倍倍 T4正常正常2倍多倍多 TSH下降下降 摄摄I I131131碘率测定碘率测定2小时内超过入体总量小时内超过入体总量25 或或24小时内超过小时内超过50 且吸碘高峰提前且吸碘高峰提前SPECT扫描扫描 热结节热结节 BMRBMR测定测定 BMR（脉率脉压）脉率脉压）111 （盖氏法）（盖氏法）（轻度（轻度2030；中中3060；重重60）甲甲 亢亢 的的 治治 疗疗药物治疗药物治疗 症状控制阶段症状控制阶段13月月 减药阶段减药阶段2月月 维持阶段维持阶段1年以上年以上 （症状控制阶段应卧床休息症状控制阶段应卧床休息）最常见的药物反应最常见的药物反应 皮疹（他巴唑）皮疹（他巴唑）最严重的毒性作用最严重的毒性作用 粒细胞缺乏症（甲亢平）复发率高达复发率高达 30304040 131I治疗治疗安全、经济、简便、效佳、无痛 最主要的并发症最主要的并发症 甲状腺功能减退甲状腺功能减退（国外报道，治疗后（国外报道，治疗后10年年 高达高达5070；国内随访国内随访10年以上病例年以上病例 发生率为发生率为1047)休息休息10分钟分钟 手术治疗手术治疗 甲状腺大部分切除术甲状腺大部分切除术 对中度以上甲亢仍是对中度以上甲亢仍是 目前最常用而有效目前最常用而有效 的方法的方法复发率约复发率约4 45 5 甲亢的甲亢的手术指征手术指征 中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤伴有压迫症状或胸骨后甲状腺伴有压迫症状或胸骨后甲状腺 肿肿 的甲亢的甲亢药物或者药物或者131I 治疗后复发或坚治疗后复发或坚持长持长 期用药有困难者（期用药有困难者（包括妊娠早、包括妊娠早、中期甲亢患者）中期甲亢患者）手手 术术 禁禁 忌忌 征征青少年、症状轻、老年人或有青少年、症状轻、老年人或有严重器质性疾病的甲亢患者严重器质性疾病的甲亢患者 甲亢术甲亢术前准备前准备l一般准备一般准备：消除恐惧、控制消除恐惧、控制心率和心衰心率和心衰l术前检查术前检查：颈部正侧位片、颈部正侧位片、心电图、喉镜心电图、喉镜和和BMR测定测定 药药 物物 准准 备备 先用硫脲类药物先用硫脲类药物 待待症状基本控制后症状基本控制后 改服改服1 12 2周碘剂周碘剂 再手术再手术 一开始即服用碘剂一开始即服用碘剂2 23 3周，周，症状得到基本控制后手术症状得到基本控制后手术 服碘服碘2 2周周碘剂硫脲类药碘剂硫脲类药物，至症状控制物，至症状控制 服碘服碘1 12 2周后手术周后手术上法不能耐受或无效时上法不能耐受或无效时 可用心得安合并碘剂可用心得安合并碘剂甲亢术后甲亢术后处理处理l密切观察生命体征；预防甲亢危象发生l半坐卧位，保持呼吸和引流通畅l备气管切开包于床旁备气管切开包于床旁l术后继续服用碘剂l预防性应用抗生素甲状腺切除术的并发症Complications of thyroidectomy术中并发症COMPLICATIONS DURING OPERATIONlUncontrollable haemorrhagelUnilateral or bilateral recurrent laryngeal nervelInadvertent damage to other structures术后早期并发症EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS(with the first 48 hours)lHaemorrhage (usually occurs within the first 4 hours)lAirway compromise (respiratory obstruction from laryngeal edema or tracheomalacia usually occurs within 12 hours of operation)lThyrotoxic crisis(thyroid storm)(usually occurs within 1236 hours of operation)术后晚期并发症LATER POSTOPERATIVE COMPLICATIONSlHypoparathyroidismlUnilateral recurrent laryngeal nerve damagelSuperior laryngeal nerve damage长期（永久性）并发症LONG-TERM COMPLICATIONSlHypothyroidismlRecurrent thyrotoxicosis甲亢术后甲亢术后并发症并发症（1 1）l术后术后呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 最危重之并发症最危重之并发症l多发生于术后多发生于术后48小时内小时内l常见原因有三常见原因有三：切口内出血压迫切口内出血压迫气管、喉头水肿和气管塌陷。气管、喉头水肿和气管塌陷。偶偶见于双侧喉返神经损伤。见于双侧喉返神经损伤。甲亢术后并发症（甲亢术后并发症（2）甲甲 状状 腺腺 危危 象象 指术后（指术后（多在多在1236小时内小时内）出现高热、脉快、烦躁、亢奋、出现高热、脉快、烦躁、亢奋、大汗、谵妄、昏迷或伴呕泻等大汗、谵妄、昏迷或伴呕泻等症候群。症候群。术前准备不够 甲亢控制不好 手术应激 （甲状腺素过量释放致 暴发性肾上腺兴奋）l 主要原因主要原因甲状腺危象的治疗原则甲状腺危象的治疗原则l 碘碘 剂剂l激激 素素l镇镇 静静l降降 温温l吸吸 氧氧l输输 液液l强强 心心l抗抗 交交 感感 甲亢术后甲亢术后并发症并发症（3）l 喉返神经损伤喉返神经损伤 声音嘶哑。一侧损伤可由对侧代偿（音色不能恢复），暂时性损伤一般一般36月内可恢复月内可恢复喉上神经损伤喉上神经损伤 外支受损：声带松弛、音调降外支受损：声带松弛、音调降低（环甲肌瘫痪）；低（环甲肌瘫痪）；内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、内支损伤：喉部粘膜感觉丧失、吞咽时呛咳吞咽时呛咳 甲亢术后并发症（甲亢术后并发症（4）手足抽搐手足抽搐 手术时损伤甲状旁腺手术时损伤甲状旁腺 或其或其 血供受累所致血供受累所致 血钙血钙2mmol/L(正常正常2.25-2,75mmol/L),神经肌肉应激性显著增高神经肌肉应激性显著增高,出现手足抽搐出现手足抽搐(术后术后1-3天可出现天可出现),2-3周后症状可消失。周后症状可消失。限制含磷食物（肉、乳、限制含磷食物（肉、乳、蛋）；补钙；蛋）；补钙；VitD3；二二氢速甾醇；同种异体带氢速甾醇；同种异体带血管的甲状腺甲状旁血管的甲状腺甲状旁腺移植。腺移植。治疗治疗甲状腺甲状腺癌癌（Carcinoma of thyroid）甲状腺癌的临床表现甲状腺癌的临床表现 下列情况高度疑癌下列情况高度疑癌：甲状腺内短期突然出现质甲状腺内短期突然出现质硬、高低不平的单个结节硬、高低不平的单个结节 儿童期或年青男性的单个儿童期或年青男性的单个甲状腺结节甲状腺结节 肿块生长较快且随吞咽上肿块生长较快且随吞咽上下移动度减少下移动度减少甲状腺癌的特殊检查甲状腺癌的特殊检查 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描或或SPECT 冷结节冷结节 （甲状腺癌一般为冷结节，甲状腺癌一般为冷结节，冷结节不一定都是癌）冷结节不一定都是癌）肿块形态不规则 回声不均匀 边界不清楚 向四周浸润l 甲状腺甲状腺B超超肿块细针穿刺肿块细针穿刺 细胞学检查细胞学检查 约约80可发现癌细胞可发现癌细胞甲癌的甲癌的病理分类与病理分类与治疗原则治疗原则 l乳头状腺癌乳头状腺癌（Papillary carcinoma）低度恶性。低度恶性。占成人的60和儿童的全部。约80为多中心性，约约13累及双侧腺体累及双侧腺体。主要为局部淋巴结转移。若无颈淋巴结转移，则行患侧若无颈淋巴结转移，则行患侧甲状腺及峡部全切对侧甲状甲状腺及峡部全切对侧甲状腺大部分切除术；若有颈淋巴腺大部分切除术；若有颈淋巴结转移，则行双侧甲状腺全切结转移，则行双侧甲状腺全切颈淋巴结清扫术（颈清术）颈淋巴结清扫术（颈清术）天津还主张切除颈前肌。天津还主张切除颈前肌。对局部严重侵犯对局部严重侵犯的的PTC，条件许可，争取行扩条件许可，争取行扩大手术（气管、食管、大手术（气管、食管、喉喉 返神经）。返神经）。N0期期PTC一般不作预防性颈清术；一般不作预防性颈清术；天津主张对原发癌侵出包膜者行天津主张对原发癌侵出包膜者行选择性颈清术（重点清除气管旁选择性颈清术（重点清除气管旁及颈内静脉及颈内静脉区）。区）。N1期作改良性期作改良性颈清术颈清术 滤泡状腺癌滤泡状腺癌（Follicular carcinoma）中度恶性中度恶性。约占。约占20。主要经血液转移（主要经血液转移（13）；）；颈淋巴结转移仅占颈淋巴结转移仅占10。甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌（FTC）切除切除同同PTC，不行颈清术。不行颈清术。术后常规术后常规131I内照射。内照射。髓样髓样癌（癌（Medullary carcinoma）中度恶性。中度恶性。源于滤泡旁降钙素分泌细胞源于滤泡旁降钙素分泌细胞 （C细胞）。细胞）。经局部淋巴结转移经局部淋巴结转移 血液转移。血液转移。治疗原则治疗原则同乳头状腺癌 未分化未分化癌癌（Undifferentiated carcinoma）高度恶性高度恶性。平均存活平均存活36月，月，一年一年 存活率仅存活率仅515。一般发病一般发病23月即可出现月即可出现 压迫症状或远处转移。压迫症状或远处转移。治疗采用外放射治疗外放射治疗甲状腺癌的鉴别诊断甲状腺癌的鉴别诊断l主要与慢性淋巴性甲状腺慢性淋巴性甲状腺炎（又称炎（又称桥本甲状腺桥本甲状腺炎炎（Hashimotos thyroditis）相鉴别：甲状腺癌甲状腺癌 肿块硬而固定、表面不平，生长较快，肿块硬而固定、表面不平，生长较快，与周围粘连，腺体随吞咽活动度小，颈与周围粘连，腺体随吞咽活动度小，颈淋巴结常肿大，晚期可产生声嘶淋巴结常肿大，晚期可产生声嘶或或Horner综合症等综合症等慢性淋巴性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎 肿块出现在弥漫肿大的甲状腺基础上，峡部肿块出现在弥漫肿大的甲状腺基础上，峡部往往肥厚，腺体虽然较硬、有时似乎可摸到往往肥厚，腺体虽然较硬、有时似乎可摸到结节，但结节，但B超可无明显结节，颈部多无肿大超可无明显结节，颈部多无肿大淋巴结，一般不引起声嘶和淋巴结，一般不引起声嘶和Horner综合症；综合症；检查甲状腺球蛋白抗体及甲状检查甲状腺球蛋白抗体及甲状腺微粒体抗体常明显升高；多腺微粒体抗体常明显升高；多伴甲状腺功能减退；甲状腺素伴甲状腺功能减退；甲状腺素片治疗后腺体可明显缩小；片治疗后腺体可明显缩小；细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 可资鉴别可资鉴别。病例病例1：一位：一位18岁女性，右锁骨岁女性，右锁骨上区有一上区有一1.5cm的质硬小结节，的质硬小结节，手术切除小结节，发现其为淋手术切除小结节，发现其为淋巴结，内有高分化的甲状腺组巴结，内有高分化的甲状腺组织，它最可能是什么？织，它最可能是什么？病例病例2：一位：一位50岁女性甲亢患岁女性甲亢患者，在行较顺利的甲状腺大部者，在行较顺利的甲状腺大部分切除术后分切除术后6小时，出现体温小时，出现体温400C，脉率升至脉率升至130次分，次分，应考虑什么？应考虑什么？病例病例3：女，：女，24岁，发现甲状岁，发现甲状腺右叶肿块腺右叶肿块20天，出现声音嘶天，出现声音嘶哑哑1周就诊，就诊时有耳、枕周就诊，就诊时有耳、枕肩部疼痛。肺部摄片有片状阴肩部疼痛。肺部摄片有片状阴影，第影，第2腰椎摄片有骨质破坏，腰椎摄片有骨质破坏，右侧胸锁乳突肌前缘有一串肿右侧胸锁乳突肌前缘有一串肿大的淋巴结。可能是何病？大的淋巴结。可能是何病？病例病例4：男，：男，40岁，家住山区，岁，家住山区，发现甲状腺结节发现甲状腺结节18年，因逐渐年，因逐渐增大影响呼吸而入院。术中见增大影响呼吸而入院。术中见甲状腺左叶内一大结节，右叶甲状腺左叶内一大结节，右叶内亦发现内亦发现2个结节。术中可诊断个结节。术中可诊断为什么？为什么？病例病例5：女，：女，50岁，因颈部疼岁，因颈部疼痛就诊。检查发现甲状腺弥漫痛就诊。检查发现甲状腺弥漫性增大，对称，峡部明显增大，性增大，对称，峡部明显增大，表面光滑，质硬，表面光滑，质硬，BMR10，甲状腺摄甲状腺摄131碘量碘量24h为入体总为入体总量的量的20。请给出初步诊断请给出初步诊断。谢谢大家谢谢大家