肾内科科会幻灯课件.pptx

肾内科院内感染诊治 医院感染治疗策略 经验经验性用性用药药参考依据主要有：参考依据主要有：送送检检病原学病原学标标本本抗感染抗感染经验经验治治疗疗病原菌目病原菌目标标治治疗疗细细菌培养和菌培养和药药敏敏试验试验各各类类感染的病原学分布和当地感染的病原学分布和当地细细菌耐菌耐药药情况情况既往抗菌既往抗菌药药物使用情况物使用情况病情的病情的严严重度重度药药物的物的药药代代动动力学力学/药药效效动动力学（力学（PK/PD）特点）特点2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.073.97绍兴人民医院2010革兰阴性菌菌种分布大肠22%鲍曼16%肺克14%铜绿10%其他38%2010年常见G-菌分布2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）美罗培南亚胺培南厄他培南哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星头孢西丁头孢吡肟头孢他啶氨苄西林/舒巴坦庆大霉素环丙沙星头孢噻肟头孢呋辛复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林01020304050607080901001.41.62.45.96.57.413.525.730.744.352.259.563.264.166.875.388.42010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）亚胺培南美罗培南厄他培南头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢西丁头孢吡肟环丙沙星庆大霉素头孢他啶复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛头孢噻肟哌拉西林氨苄西林0204060801001208.88.910.614.814.416.621.723.830.13435.444.342.550.349.957.596.3耐药率（）米诺环素阿米卡星亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶头孢噻肟环丙沙星哌拉西林头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦复方磺胺甲噁唑氨苄西林2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.34050807060100903020100抗菌药物除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%抗菌药物抗菌药物耐药率（）耐药率（）阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南头孢哌酮哌拉西林亚胺培南氨曲南替卡西林/克拉维酸100908070605040302010015.317.919.321.622.423.925.925.829.530.330.832.441.22010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）20102010年绍兴年绍兴人民抗菌药物对常见人民抗菌药物对常见细菌耐药情况细菌耐药情况抗生素大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单孢菌鲍曼不动杆菌（989株)耐药率（630株)耐药率(447株)耐药率（709株)耐药率头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2:1)10.52%12.22%36.24%52.19%哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦2.73%7.46%40.49%63.19%亚胺培南亚胺培南无数据无数据44.30%66.29%美罗培南美罗培南无数据无数据42.51%66.29%环丙沙星环丙沙星58.96%23.17%22.37%68.27%左氧氟沙星左氧氟沙星55.81%19.68%39.60%67.14%阿米卡星阿米卡星5.06%3.65%11.41%20.73%庆大霉素庆大霉素51.87%23.49%无数据无数据妥布霉素妥布霉素无数据无数据12.75%20.87%分分 类类PK/PD 参数参数 药药 物物时间依赖性时间依赖性（短（短（短（短PAEPAE）%TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶嘧啶时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24h/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、阿奇霉素替考拉林、阿奇霉素浓度依赖性浓度依赖性（长（长PAE）AUC24h/MIC Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素内酯、甲硝唑、两性霉素B抗菌药物抗菌药物PK/PD分类分类Time（hours）048121620242832（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56时间依赖型抗生素：时间依赖型抗生素：相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间相同剂量下，增加给药次数，延长静脉滴注时间1g,q8h3g,q24hTMIC给药间隔给药间隔PK/PD靶值：靶值：青霉素类：青霉素类：50%碳青霉烯类碳青霉烯类：40%100%=%TMIC内酰胺类3g q24h及1g q8h给药后药时曲线TMIC：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间的维持时间TMIC%：血药浓度超过：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间根据根据PK/PD选择给药方案选择给药方案时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数血 药 浓 度时间依赖性抗生素（-内酰胺类抗生素）TMIC达到给药间期4050%时，预期可达到理想的临床疗效；TMIC达到给药间期的6070%，预期可达最佳细菌学疗效4。AB时间AB给药间隔时间 Time Above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/12h=33.3%MIC90TMIC%=TMIC%=TMIC给药间隔血 药 浓 度 12hAB时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/8h=50%增加给药次数2次/天 3次/天8 12hMIC90血 药 浓 度AB血药浓度时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如6h/8h=75%增加用药剂量2克/天3克/天MIC90舒普深1.5G剂型药代动力学参数比较TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12Mic=64Mic=32Mic=16舒普深舒普深3gQ8h：在对细菌中介时也可保证疗效最低抑菌浓度最低抑菌浓度敏感敏感 16中介中介17-63耐药耐药 64肾功能不全患者的用药肾功能明显降低的患者（肌酐清除率30ml/min)，舒巴坦清除减少，应调整头孢哌酮/舒巴坦的用药方案肌酐清除率为15-30ml/min的患者，每日舒巴坦的最高剂量为2克。肌酐清除率15ml/min患者，每日舒巴坦的最高剂量为1克。在血透析患者中，舒巴坦的药物动力学特性有明显改变，头孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期轻微缩短。因此在血样透析后，应给予一剂头孢哌酮/舒巴坦。总结院内常见院内常见G-致病菌：大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌，致病菌：大肠埃希菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌舒普深对院内常见舒普深对院内常见G-致病菌的总体耐药率最低致病菌的总体耐药率最低 根据根据PK/PD选择剂量，舒普深选择剂量，舒普深3gQ8h3gQ8h可以获得良好可以获得良好的临床疗效；的临床疗效；对于肾功能不全的患者，舒巴坦清除减少，应调对于肾功能不全的患者，舒巴坦清除减少，应调整用药方案。整用药方案。谢 谢