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糖尿病干预新概念糖尿病：全球21世纪的流行病Zimmet P et al.Diabet Med.2003;20:693-702.25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.9mi98%81.8 156.191%18.2 35.997%2003 年有年有1.89 亿患者亿患者2025年预计患者人数将达年预计患者人数将达3.24亿亿增长增长72%单位：百万单位：百万我国目前有我国目前有4000万糖尿病患者万糖尿病患者2015年患病率超过年患病率超过10%，患者数超过，患者数超过1亿亿目前每天新增病例目前每天新增病例3000人人Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemiaCHI-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGTIPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemiaIsolated Impaired GlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1Combined HyperglycemiaI-IGT6.1 5.6糖尿病前期糖尿病糖尿病起病糖尿病起病环境因素环境因素例如例如 营养过剩营养过剩 肥胖肥胖 体力活动不足体力活动不足高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗HDL降低降低遗传易感性遗传易感性高高血糖血糖高血压高血压失明失明肾功能衰竭肾功能衰竭心肌梗塞心肌梗塞卒中卒中截肢截肢并发症并发症视网膜病变视网膜病变肾脏病变肾脏病变动脉粥样硬化动脉粥样硬化神经病变神经病变死死 亡亡致致 残残2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程IGR视网膜病变视网膜病变 34.3%糖尿病肾病糖尿病肾病 33.6%外周血管病变外周血管病变 15%神经病变神经病变 60.3%心脑血管病变心脑血管病变 59%后果后果沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果糖尿病的危害和后果n冠心病、中风冠心病、中风n肾衰肾衰n失明失明n截肢截肢UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS UKPDS 3535 HbA1c每降低1%的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相对危险下降对危险下降(%)At 7.5 to 7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)01020304050607080Individuals achievingtreatment goals(%)HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 8.5%则 应选择基础胰岛素治疗2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%,则进入第三阶段治疗通常各阶段都需要胰岛素治疗通常各阶段都需要胰岛素治疗诊断诊断生活方式干预和二甲双胍治疗生活方式干预和二甲双胍治疗HbA1c 7%NOYES加基础胰岛素加基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳加磺脲类加磺脲类 比较经济比较经济加格列酮类加格列酮类 无低血糖无低血糖HbA1c 7%HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYESNOYES加格列酮类加格列酮类胰岛素强化胰岛素强化加基础胰岛素加基础胰岛素加磺脲类加磺脲类HbA1c 7%HbA1c 7%NOYESNOYES胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍 格列酮类格列酮类加基础胰岛素或胰岛素强化加基础胰岛素或胰岛素强化STEP 1STEP 2STEP 3ORORAdapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%,and then at least once every 6 months权威指南推荐的血糖控制目标权威指南推荐的血糖控制目标空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG）A1CA1Cmg/dl(mg/dl(mmolmmol/L)/L)mg/dl(mg/dl(mmolmmol/L)/L)（%）中国中国中国中国20042004糖尿病防治糖尿病防治糖尿病防治糖尿病防治指南指南指南指南1 1 1 180-11080-11080-11080-110(4.4-6.(4.4-6.1)1)1)1)80-14580-145（4.4-8.04.4-8.0）6.56.5ADA 2007ADA 2007糖尿病治糖尿病治糖尿病治糖尿病治疗疗疗疗指南指南指南指南2 290-13090-130（5.0-7.25.0-7.2）180180（10.010.0）7.07.0IDF2005 IDF2005 亚亚亚亚太地区太地区太地区太地区2 2型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南3 3110110（6.06.0）145145（8.08.0）6.56.51.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 2004.2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes20073.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.各权威指南均明确了以各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标作为血糖控制目标 HbAHbA1c1c控制要求越高控制要求越高,餐后血糖越重要餐后血糖越重要黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)(%)白色白色:餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)(%)50%线 Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885考察空腹和餐后血糖对HbAHbA1c1c的贡献的贡献空腹高血糖空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因全天血糖控制不佳的重要原因时间（h）血血浆浆葡葡萄萄糖糖(mg/dL)正常人正常人400300200100061014 1822262 2型糖尿病患者型糖尿病患者Polonsky KS,et al,N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”进餐进餐进餐进餐进餐进餐血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)201510 5控制空腹血糖控制空腹血糖有效降低有效降低24小时的血糖小时的血糖降低空腹血糖的同时降低餐后血糖降低空腹血糖的同时降低餐后血糖血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mg/dL)血浆血浆葡萄糖葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.200100时间时间(h)400300066101418222糖尿病糖尿病(治疗治疗后后)正常人正常人进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0ADA/EASD：2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗糖尿病诊治现状糖尿病诊治现状早期治疗刻不容缓早期治疗刻不容缓n n已诊断的2型糖尿病仅50开始治疗n n有50的患者未能得到诊断n nIGT患病率与糖尿病患病率相当n n冠心病患者中有70有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗早期干预早期联合干预获得良好收益的原因“代谢的记忆效应”学说UKPDS结束后为期结束后为期5年随访年随访n n所有存活的患者在所有存活的患者在UKPDSUKPDS结束后即进入历结束后即进入历时时 5 5年的随访年的随访(1997-2002(1997-2002年年)n nUKPDSUKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均研究中强化血糖干预组患者的平均HbAHbA1c 1c 水平在试验结束后第三年时上升达到水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当与常规治疗组相当 ,无显著差别无显著差别Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris n n经过为期经过为期5 5年的随访，此前强化血糖治疗年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组n n强化血糖治疗的收益长期存在强化血糖治疗的收益长期存在UKPDS结束后为期结束后为期5年随访年随访Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris DCCT/EDIC:强化和常规控制组的血糖变化强化和常规控制组的血糖变化HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C(%)(%)(%)(%)女性女性女性女性男性男性男性男性强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗组组组组(n=295)(n=295)(n=295)(n=295)常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组(n=289)(n=289)(n=289)(n=289)强化治疗组强化治疗组强化治疗组强化治疗组(n=323)(n=323)(n=323)(n=323)常规治疗组常规治疗组常规治疗组常规治疗组(n=322)(n=322)(n=322)(n=322)DCCTDCCTDCCTDCCT期间期间期间期间7.3 7.3 7.3 7.3 0.9 0.9 0.9 0.9 9.1 9.1 9.1 9.1 1.3 1.3 1.3 1.37.2 7.2 7.2 7.2 0.9 0.9 0.9 0.9 9.0 9.0 9.0 9.0 1.1 1.1 1.1 1.1EDICEDICEDICEDIC 1 1 1 1年年年年7.9 7.9 7.9 7.9 1.4 1.4 1.4 1.4 8.1 8.1 8.1 8.1 1.4 1.4 1.4 1.47.8 7.8 7.8 7.8 1.2 1.2 1.2 1.2 8.3 8.3 8.3 8.3 1.2 1.2 1.2 1.2EDICEDICEDICEDIC 5 5 5 5年年年年7.97.97.97.98.08.08.08.0与常规治疗组相比,p.001,p.05DCCT/EDIC Research Group.N Engl J Med 2003;348:2294-2303.EDIC:第第4年视网膜病变发生率年视网膜病变发生率0102030405060DCCT结束时结束时EDIC 随访随访4年年常规治疗组常规治疗组(N=603)强化治疗组强化治疗组(n=605)P0.001P0.001Risk 76%Risk 75%患者%New Engl J Med.2000;342:381-389.3个步骤持续控制血糖个步骤持续控制血糖Adapted from Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121更有效，更快速的解决方案 生活干预生活干预 (HbA1c 12%)二甲双胍二甲双胍(HbA1c 1.5%)STEP 1 启动治疗STEP 2 23月后选择加用一种制剂STEP 3 调整治疗基础胰岛素基础胰岛素最有效最有效 (HbA1c 1.52.5%)SUs (HbA1c 1.5%)TZDs (HbA1c 0.51.4%)开始强化胰岛素治疗开始强化胰岛素治疗如果成本效益加用第三如果成本效益加用第三种口服药物种口服药物T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标HbA1c 7%HbA1c 7%指南治疗的预警指南治疗的预警n n缩短改变治疗方案的期限缩短改变治疗方案的期限n n达到和维持正常的血糖目标达到和维持正常的血糖目标n n尽快加用药物，或转换为新的治疗方法尽快加用药物，或转换为新的治疗方法n n只要只要HbA1cHbA1c 7%7%STEP 1:STEP 1:生活干预二甲双胍生活干预二甲双胍STEP 2:STEP 2:加用药物基础胰岛素，磺脲类药物或噻加用药物基础胰岛素，磺脲类药物或噻唑烷二酮类药物唑烷二酮类药物STEP 3:STEP 3:强化治疗强化治疗Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121为未达标的患者及时启动基础胰岛素治疗n n建立有效的糖尿病管理体系建立有效的糖尿病管理体系n n一级预防：社区、保健中心、体检中心一级预防：社区、保健中心、体检中心n n二级预防：等级医院内分泌科二级预防：等级医院内分泌科n n三级预防：内分泌科与相关专科三级预防：内分泌科与相关专科n n引入慢病临床路径概念引入慢病临床路径概念n n尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差异性。异性。n n有利于医疗资源的科学合理配置有利于医疗资源的科学合理配置n n促进临床决策的科学研究促进临床决策的科学研究内分泌科 糖尿病中心国国际际保保健健中中心心十十五五楼楼糖尿病管理系统OGTT-应在患者禁食应在患者禁食8-12h8-12h后后进行进行。WHO推荐成人口服75无水葡萄糖，溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重1.75g计算，总量不超过75g。图图1 1 糖尿病人诊断路径糖尿病人诊断路径门诊筛查路径门诊筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生发展 血糖评估血糖评估（HbAlc、空腹及餐后2h血糖）胰岛功能评估胰岛功能评估（胰岛素释放试验(2次)、C肽释放试验(2次)）并发症评估并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、电解质、血脂全套、尿酸、尿常规、免散瞳眼底照相,ABI,振动阈值测定、心电图等）检检 查查 评评 估估问病史及家族史问病史及家族史体检体检（身高、血压、体重、BMI、足背动脉博动、足部检查,腰围,臀围等）问问 诊诊 及及 体体 检检根据“糖尿病人诊断路糖尿病人诊断路径径”做出诊断：2 2型型DMDM糖耐量受损糖耐量受损（IGT）空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）正常正常 相应的并发症诊断相应的并发症诊断诊诊 断断做做 出出 决决 策策收收 集集 信信 息息住院筛查路径住院筛查路径针对性地有效控制糖尿病的发生发展 血糖评估血糖评估（HbAlc、七点法测血糖、动态血糖监测,空腹静脉血糖,餐后2小时静脉血糖）胰岛功能评估胰岛功能评估（胰岛素释放试验(5次)、C肽释放试验(5次)、精氨酸刺激试验（4次）并发症评估并发症评估（肝肾功能、尿肾功能、GFR电解质、血脂全套、肌电图、骨密质、尿酸、双颈动脉+双下肢动脉B超、在免散瞳照相的基础上请眼科会诊、心电图+心肌酶谱+心超,高血压者做动态血压）头颅MRI?CTA?评评 估估根据“糖尿病人诊断路糖尿病人诊断路径径”做出诊断：2 2型型DMDM糖耐量受损（糖耐量受损（IGTIGT）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）正常正常 相应的并发症诊断相应的并发症诊断 诊诊 断断问病史及家族史问病史及家族史体检体检（血压、体重、BMI、足部检查、神经反射、肌力、腹部触诊,腰围,臀围等）问问 诊诊 及及 体体 检检做做 出出 决决 策策收收 集集 信信 息息糖尿病中心的筛查设备内分泌科网页我们的团队我们的团队