讲义-严重心律失常急症处理(1)教材课件.ppt

严重心律失常急症处理严重心律失常急症处理 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心内科心内科 急重症中心急重症中心王国干严重心律失常-分分 类类一、快速性心律失常一、快速性心律失常一、快速性心律失常一、快速性心律失常二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常二、缓慢性心律失常 严重心律失常一、快速性心律失常一、快速性心律失常一、快速性心律失常一、快速性心律失常1.1.1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速2.2.2.2.快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动心房颤动伴预激综合征心房颤动伴预激综合征心房颤动伴预激综合征心房颤动伴预激综合征 3.3.3.3.室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速特发性室速（特发性室速（特发性室速（特发性室速（IVTIVTIVTIVT）长长长长QTQTQTQT综合征和尖端扭转型室性心动过速综合征和尖端扭转型室性心动过速综合征和尖端扭转型室性心动过速综合征和尖端扭转型室性心动过速4.4.4.4.心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：l l多见于中青年，无器质性心脏病。多见于中青年，无器质性心脏病。多见于中青年，无器质性心脏病。多见于中青年，无器质性心脏病。l l心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。l l症症症症状状状状：心心心心悸悸悸悸、焦焦焦焦虑虑虑虑不不不不安安安安、眩眩眩眩晕晕晕晕、多多多多尿尿尿尿、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、低低低低血血血血压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。压；偶有晕厥、心力衰竭与休克。l l症状轻重相关：症状轻重相关：症状轻重相关：症状轻重相关：发作时心室率发作时心室率发作时心室率发作时心室率持续时间持续时间持续时间持续时间基础心脏病及程度。基础心脏病及程度。基础心脏病及程度。基础心脏病及程度。阵发性室上速阵发性室上速ECGECGECGECG特征：特征：特征：特征：l l频率频率频率频率：150150150150220220220220次次次次/min/min/min/min，节律规则；，节律规则；，节律规则；，节律规则；l lQRSQRSQRSQRS波：形态正常、时限波：形态正常、时限波：形态正常、时限波：形态正常、时限0.120.120.120.12秒；秒；秒；秒；l lQRSQRSQRSQRS波群可异常、时限波群可异常、时限波群可异常、时限波群可异常、时限0.120.120.120.12秒秒秒秒 伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴室内差异性传导 伴束支阻滞伴束支阻滞伴束支阻滞伴束支阻滞 伴预激综合征伴预激综合征伴预激综合征伴预激综合征l lP P P P波：波：波：波：房房房房室室室室结结结结折折折折返返返返（AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT），逆逆逆逆行行行行P P P P波波波波，R-PR-PR-PR-P80ms 80ms 80ms 80ms P P P P埋藏于埋藏于埋藏于埋藏于QRSQRSQRSQRS内或内或内或内或QRSQRSQRSQRS终末部分。终末部分。终末部分。终末部分。房室折返（房室折返（房室折返（房室折返（AVRTAVRTAVRTAVRT），R-PR-PR-PR-P80ms80ms80ms80ms。阵发性室上速阵发性室上速-治疗治疗l l心脏正常、血流动力学稳定：心脏正常、血流动力学稳定：心脏正常、血流动力学稳定：心脏正常、血流动力学稳定：1.1.1.1.维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米：5 5 5 510mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 1010101020ml 20ml 20ml 20ml 10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢静注，无效慢静注，无效慢静注，无效慢静注，无效10101010分钟后可再注射，总量分钟后可再注射，总量分钟后可再注射，总量分钟后可再注射，总量25mg25mg25mg25mg。2.2.2.2.地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓：10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 1010101020ml 20ml 20ml 20ml 10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注，无效者注，无效者注，无效者注，无效者10101010分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。3.3.3.3.腺腺腺腺苷苷苷苷：6 6 6 612mg+5%GS 12mg+5%GS 12mg+5%GS 12mg+5%GS 2 2 2 25ml5ml5ml5ml快快快快速速速速静静静静注注注注或或或或三三三三磷磷磷磷酸酸酸酸腺腺腺腺苷（苷（苷（苷（ATPATPATPATP）1010101020mg+5%GS 220mg+5%GS 220mg+5%GS 220mg+5%GS 25ml5ml5ml5ml快速静注。快速静注。快速静注。快速静注。4.4.4.4.普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无效者无效者无效者无效者10101010分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量 210mg210mg210mg210mg。阵发性室上速阵发性室上速-治疗治疗l l伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：伴明显低血压和严重心功能不全：1.1.1.1.原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏。2.2.2.2.西地兰：西地兰：西地兰：西地兰：首剂首剂首剂首剂0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，缓慢静注，缓慢静注，缓慢静注，l l对对对对正正正正在在在在服服服服用用用用洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄患患患患者者者者首首首首剂剂剂剂减减减减半半半半，无无无无效效效效者者者者半半半半小小小小时时时时后重复一次，总量后重复一次，总量后重复一次，总量后重复一次，总量 1.2mg1.2mg1.2mg1.2mg。l l预激综合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。预激综合征伴有房颤史者禁用。3.3.3.3.腺苷（或腺苷（或腺苷（或腺苷（或ATPATPATPATP）：）：）：）：阵发性室上速阵发性室上速-治疗治疗l l伴伴伴伴高高高高血血血血压压压压、心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、交交交交感感感感神神神神经经经经张张张张力力力力亢亢亢亢进进进进，首首首首选选选选受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：1.1.1.1.美多洛尔：美多洛尔：美多洛尔：美多洛尔：5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml5mg+5%GS 20ml缓慢静注。缓慢静注。缓慢静注。缓慢静注。2.2.2.2.艾艾艾艾司司司司洛洛洛洛尔尔尔尔：负负负负荷荷荷荷量量量量0.3mg/kg0.3mg/kg0.3mg/kg0.3mg/kg，然然然然后后后后 50505050200ug/kg/min 200ug/kg/min 200ug/kg/min 200ug/kg/min 维持量滴注。维持量滴注。维持量滴注。维持量滴注。食管心房调搏食管心房调搏1.1.1.1.超超超超速速速速抑抑抑抑制制制制法法法法（S1S1S1S1S1S1S1S1刺刺刺刺激激激激）：起起起起搏搏搏搏频频频频率率率率超超超超过过过过心心心心动动动动过过过过速速速速频率频率频率频率1010101020202020次次次次/分开始，之后，按分开始，之后，按分开始，之后，按分开始，之后，按1010101020202020次次次次/分递增。分递增。分递增。分递增。2.2.2.2.程程程程序序序序刺刺刺刺激激激激法法法法（S1S2S1S2S1S2S1S2刺刺刺刺激激激激）：用用用用程程程程序序序序性性性性配配配配对对对对间间间间期期期期逐逐逐逐渐渐渐渐缩缩缩缩短短短短的的的的早早早早搏搏搏搏刺刺刺刺激激激激，找找找找出出出出适适适适时时时时的的的的早早早早搏搏搏搏以以以以终终终终止止止止阵阵阵阵发发发发性性性性室室室室上性心动过速急性发作。上性心动过速急性发作。上性心动过速急性发作。上性心动过速急性发作。l l成功率可达成功率可达成功率可达成功率可达90%90%90%90%、AVRTAVRTAVRTAVRTAVNRTAVNRTAVNRTAVNRT。阵发性室上速阵发性室上速-直流电复律直流电复律1.1.1.1.血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定l l明显低血压明显低血压明显低血压明显低血压l l严重心功能不全者严重心功能不全者严重心功能不全者严重心功能不全者2.2.2.2.药物治疗无效者。药物治疗无效者。药物治疗无效者。药物治疗无效者。1.1.1.1.患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。患者仰卧平床上，常规测血压、心电图。2.2.2.2.建立静脉输液通道。建立静脉输液通道。建立静脉输液通道。建立静脉输液通道。3.3.3.3.连连连连接接接接电电电电复复复复律律律律器器器器，检检检检查查查查同同同同步步步步性性性性能能能能，充充充充电电电电（能能能能量量量量：100100100100200J200J200J200J（单相）、（单相）、（单相）、（单相）、70707070100J100J100J100J（双相）。（双相）。（双相）。（双相）。4.4.4.4.吸纯氧，吸纯氧，吸纯氧，吸纯氧，5 5 5 515min15min15min15min。5.5.5.5.静注安定静注安定静注安定静注安定2020202040mg40mg40mg40mg或咪唑安定或咪唑安定或咪唑安定或咪唑安定3 3 3 35mg5mg5mg5mg。6.6.6.6.嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态。嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态。嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态。嘱患者倒计数报数直至其进入朦胧状态。7.7.7.7.放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。放置电极板，前侧位或前后位。涂导电胶。8.8.8.8.选择同步或非同步。选择同步或非同步。选择同步或非同步。选择同步或非同步。9.9.9.9.按下放电按钮进行电击。按下放电按钮进行电击。按下放电按钮进行电击。按下放电按钮进行电击。同步、直流电复律同步、直流电复律快速心房扑动、心房颤动快速心房扑动、心房颤动l l起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。起搏点在心房，可相互转化。房颤更常见。l l病因：病因：病因：病因：风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病甲状腺功能亢进征甲状腺功能亢进征甲状腺功能亢进征甲状腺功能亢进征心肌病心肌病心肌病心肌病高血压高血压高血压高血压缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎无器质性心脏病（老年人多见）。无器质性心脏病（老年人多见）。无器质性心脏病（老年人多见）。无器质性心脏病（老年人多见）。快速房扑、房颤快速房扑、房颤l l临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，心室率心室率心室率心室率120120120120次次次次/分分分分,有心悸、胸闷等现象。有心悸、胸闷等现象。有心悸、胸闷等现象。有心悸、胸闷等现象。心心心心室室室室率率率率160160160160次次次次/分分分分时时时时，尤尤尤尤其其其其器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，使使使使心心心心搏搏搏搏量量量量明明明明显显显显降降降降低低低低、冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉循循循循环环环环及及及及脑脑脑脑部部部部血血血血供供供供减减减减少少少少，可可可可诱诱诱诱发发发发心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作，甚甚甚甚至至至至急急急急性性性性心心心心衰衰衰衰、急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿、心原性休克。肿、心原性休克。肿、心原性休克。肿、心原性休克。血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 、脱落、脱落、脱落、脱落体循环栓塞，脑栓塞最常见。体循环栓塞，脑栓塞最常见。体循环栓塞，脑栓塞最常见。体循环栓塞，脑栓塞最常见。快速房扑、房颤快速房扑、房颤l lECGECGECGECG特征：特征：特征：特征：房房房房扑扑扑扑：P P P P波波波波消消消消失失失失，房房房房扑扑扑扑波波波波-呈呈呈呈锯锯锯锯齿齿齿齿样样样样形形形形状状状状、大大大大小小小小一一一一致致致致、频频频频率率率率规规规规则则则则，250250250250350350350350次次次次/分分分分，房房房房室室室室比比比比例例例例2:12:12:12:14:14:14:14:1，可呈不规则。，可呈不规则。，可呈不规则。，可呈不规则。房房房房颤颤颤颤：P P P P波波波波消消消消失失失失，房房房房颤颤颤颤波波波波-大大大大小小小小、形形形形态态态态不不不不一一一一，且且且且不不不不整齐，心室律不规则，整齐，心室律不规则，整齐，心室律不规则，整齐，心室律不规则，120120120120180180180180次次次次/分。分。分。分。II II II II、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF或或或或V1V1V1V1、V2V2V2V2导联上比较清楚；导联上比较清楚；导联上比较清楚；导联上比较清楚；QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群形形形形态态态态与与与与窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的的的的相相相相同同同同，有有有有时时时时可可可可见见见见差差差差异异异异性心室内传导（频率依赖性，性心室内传导（频率依赖性，性心室内传导（频率依赖性，性心室内传导（频率依赖性，QRSQRSQRSQRS可宽大畸形）。可宽大畸形）。可宽大畸形）。可宽大畸形）。快速房扑、房颤快速房扑、房颤-治疗治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:1.1.1.1.恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。2.2.2.2.控制心室率、保持血流动力学稳定控制心室率、保持血流动力学稳定控制心室率、保持血流动力学稳定控制心室率、保持血流动力学稳定+预防栓塞。预防栓塞。预防栓塞。预防栓塞。l l心心心心室室室室率率率率160160160160次次次次/分分分分时时时时，属属属属心心心心脏脏脏脏急急急急诊诊诊诊，应应应应积积积积极极极极控控控控制制制制心心心心室室室室率率率率，或恢复正常窦性心律。或恢复正常窦性心律。或恢复正常窦性心律。或恢复正常窦性心律。l l西地兰：西地兰：西地兰：西地兰：0.4mg+5%GS 100.4mg+5%GS 100.4mg+5%GS 100.4mg+5%GS 1020ml 1020ml 1020ml 1020ml 10分钟内缓慢静注。分钟内缓慢静注。分钟内缓慢静注。分钟内缓慢静注。注意：注意：注意：注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用预激综合症合并房扑、房颤者忌用预激综合症合并房扑、房颤者忌用预激综合症合并房扑、房颤者忌用。快速房扑、房颤快速房扑、房颤-治疗治疗l l心功能正常患者：心功能正常患者：心功能正常患者：心功能正常患者：地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓：10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 1010101020ml 20ml 20ml 20ml 10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢静注，无效者慢静注，无效者慢静注，无效者慢静注，无效者10101010分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。分钟后可再注射一次。维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米：5 5 5 510mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 10mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者缓慢静注，无效者10101010分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次分钟后可再注射一次美多心安：美多心安：美多心安：美多心安：5 5 5 510mg+5%GS 20ml10mg+5%GS 20ml10mg+5%GS 20ml10mg+5%GS 20ml缓慢静注。缓慢静注。缓慢静注。缓慢静注。快速房扑、房颤快速房扑、房颤-治疗治疗治疗治疗l l控制心室率同时转复窦性心律的药物：控制心室率同时转复窦性心律的药物：控制心室率同时转复窦性心律的药物：控制心室率同时转复窦性心律的药物：1.1.1.1.普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无效者无效者无效者无效者1010101015151515分钟后可重复一次，总量分钟后可重复一次，总量分钟后可重复一次，总量分钟后可重复一次，总量210mg210mg210mg210mg2.2.2.2.胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮：150mg150mg150mg150mg静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射15151515分分分分钟钟钟钟，必必必必要要要要时时时时30303030分分分分钟钟钟钟后后后后重重重重复复复复75757575150mg150mg150mg150mg。1 1 1 11.5mg/1.5mg/1.5mg/1.5mg/分静脉维持。分静脉维持。分静脉维持。分静脉维持。3.3.3.3.依布利特：依布利特：依布利特：依布利特：类类类类药药药药物物物物，阻阻阻阻断断断断外外外外向向向向k k k k电电电电流流流流（IkrIkrIkrIkr），延延延延长长长长复复复复级级级级、延长延长延长延长QTcQTcQTcQTc间期。间期。间期。间期。半衰期短（半衰期短（半衰期短（半衰期短（6h6h6h6h）、）、）、）、房扑转复成功率房扑转复成功率房扑转复成功率房扑转复成功率6060606090909090。1mg v(1mg v(1mg v(1mg v(10min),10min),10min),10min),可重复可重复可重复可重复1mg1mg1mg1mg，用药后观察用药后观察用药后观察用药后观察6 6 6 68h8h8h8h。避免避免避免避免类药物、心率慢、低血钾。类药物、心率慢、低血钾。类药物、心率慢、低血钾。类药物、心率慢、低血钾。快速房扑、房颤快速房扑、房颤-治疗治疗l l同步直流电复律：同步直流电复律：同步直流电复律：同步直流电复律：心室率快，血流动力学不稳定时，首选。心室率快，血流动力学不稳定时，首选。心室率快，血流动力学不稳定时，首选。心室率快，血流动力学不稳定时，首选。能量：能量：能量：能量：100100100100200J200J200J200J（单相）、（单相）、（单相）、（单相）、70707070100J100J100J100J（双相）。（双相）。（双相）。（双相）。复律后维持窦律。复律后维持窦律。复律后维持窦律。复律后维持窦律。1.1.1.1.用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮用胺碘酮者，择期电复律时，电复律前服用胺碘酮0.2tid0.2tid0.2tid0.2tid至少三天，电复律后服用胺碘酮至少三天，电复律后服用胺碘酮至少三天，电复律后服用胺碘酮至少三天，电复律后服用胺碘酮0.2tid 40.2tid 40.2tid 40.2tid 4天，天，天，天，改改改改0.2bid 70.2bid 70.2bid 70.2bid 7天，改天，改天，改天，改0.2 qd0.2 qd0.2 qd0.2 qd。2.2.2.2.急诊电复律时，静脉使用胺碘酮急诊电复律时，静脉使用胺碘酮急诊电复律时，静脉使用胺碘酮急诊电复律时，静脉使用胺碘酮3mg/kg 153mg/kg 153mg/kg 153mg/kg 15分钟、分钟、分钟、分钟、1 1 1 11.5mg/min1.5mg/min1.5mg/min1.5mg/min静脉泵入，电复律后服用胺碘酮静脉泵入，电复律后服用胺碘酮静脉泵入，电复律后服用胺碘酮静脉泵入，电复律后服用胺碘酮0.2tid 70.2tid 70.2tid 70.2tid 7天，改天，改天，改天，改0.2bid 70.2bid 70.2bid 70.2bid 7天，改天，改天，改天，改0.2 qd0.2 qd0.2 qd0.2 qd。3.3.3.3.用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁用奎尼丁者，电复律前一天服用奎尼丁0.2 q6h0.2 q6h0.2 q6h0.2 q6h，电复律后服用奎尼丁电复律后服用奎尼丁电复律后服用奎尼丁电复律后服用奎尼丁0.2 qd0.2 qd0.2 qd0.2 qd。快速房扑、房颤快速房扑、房颤-治疗治疗l l预防血栓栓塞并发症：预防血栓栓塞并发症：预防血栓栓塞并发症：预防血栓栓塞并发症：房扑、房颤持续房扑、房颤持续房扑、房颤持续房扑、房颤持续48484848小时，小时，小时，小时，既往有栓塞史，既往有栓塞史，既往有栓塞史，既往有栓塞史，左房内有血栓，左房内有血栓，左房内有血栓，左房内有血栓，人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。人工机械瓣置换术后，长期正规抗凝治疗。TEETEETEETEE肝素肝素肝素肝素华华华华法法法法令令令令：复复复复律律律律（前前前前3 3 3 3、后后后后4 4 4 4），INR INR INR INR 2.02.02.02.03.03.03.03.0，预防发生血栓栓塞并发症。预防发生血栓栓塞并发症。预防发生血栓栓塞并发症。预防发生血栓栓塞并发症。达比加群：达比加群：达比加群：达比加群：150mg bid;110mg bid150mg bid;110mg bid150mg bid;110mg bid150mg bid;110mg bid。对对对对孤孤孤孤立立立立性性性性房房房房颤颤颤颤、血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞塞塞塞低低低低危危危危患患患患者者者者、老老老老年年年年人人人人、有出血危险者，有出血危险者，有出血危险者，有出血危险者，阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林：200200200200300mg/300mg/300mg/300mg/日。日。日。日。房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 l lQRSQRSQRSQRS波群明显增宽、畸形，波群明显增宽、畸形，波群明显增宽、畸形，波群明显增宽、畸形，l l心室率增快可心室率增快可心室率增快可心室率增快可200200200200次次次次/分。分。分。分。l l鉴别：房颤伴束支阻滞。鉴别：房颤伴束支阻滞。鉴别：房颤伴束支阻滞。鉴别：房颤伴束支阻滞。l l易易易易导导导导致致致致血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学不不不不稳稳稳稳定定定定，危危危危及及及及生生生生命命命命心脏急诊，立即终止房颤发作。心脏急诊，立即终止房颤发作。心脏急诊，立即终止房颤发作。心脏急诊，立即终止房颤发作。房颤伴房颤伴W-P-WW-P-W治疗治疗1.1.1.1.同步直流电复律：同步直流电复律：同步直流电复律：同步直流电复律：首选，终止房颤发作。首选，终止房颤发作。首选，终止房颤发作。首选，终止房颤发作。2.2.2.2.胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮：150mg150mg150mg150mg静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射15151515分分分分钟钟钟钟，必必必必要要要要时时时时30303030分分分分钟钟钟钟后后后后重重重重复复复复，静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射75757575150mg150mg150mg150mg。之之之之后后后后1 1 1 11.5mg/1.5mg/1.5mg/1.5mg/分分分分静静静静脉维持。如无效，立即同步直流电复律。脉维持。如无效，立即同步直流电复律。脉维持。如无效，立即同步直流电复律。脉维持。如无效，立即同步直流电复律。3.3.3.3.普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮：70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 70mg+5%GS 20ml20ml20ml20ml，10101010分分分分钟钟钟钟内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静注注注注，无无无无效效效效者者者者1010101015151515分分分分钟钟钟钟后后后后可可可可重重重重复复复复，总总总总量量量量210mg210mg210mg210mg。如无效，立即同步直流电复律。如无效，立即同步直流电复律。如无效，立即同步直流电复律。如无效，立即同步直流电复律。室性心动过速室性心动过速 l l室速：是危及生命的严重心律失常之一，室速：是危及生命的严重心律失常之一，室速：是危及生命的严重心律失常之一，室速：是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。l l临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等。伴伴伴伴器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭加加加加重重重重、心源性休克。心源性休克。心源性休克。心源性休克。室性心动过速室性心动过速l lECGECGECGECG：QRSQRSQRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，波宽大畸形，波宽大畸形，T T T T波方向与主波方向相反，波方向与主波方向相反，波方向与主波方向相反，波方向与主波方向相反，节律节律节律节律120120120120次次次次/分。分。分。分。l l鉴别：鉴别：鉴别：鉴别：室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞QRS波宽大畸形鉴别诊断l l室上速伴差异性传导：室上速伴差异性传导：室上速伴差异性传导：室上速伴差异性传导：心动过速起始有心动过速起始有心动过速起始有心动过速起始有P P P P波；波；波；波；R-PR-PR-PR-P短（短（短（短（0.10.10.10.1秒）；秒）；秒）；秒）；P P P P波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS波的节律与频率的联系表明心室波的节律与频率的联系表明心室波的节律与频率的联系表明心室波的节律与频率的联系表明心室活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞）活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞）活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞）活动倚赖心房传导（房室文氏阻滞）刺激迷走神经减慢、终止发作。刺激迷走神经减慢、终止发作。刺激迷走神经减慢、终止发作。刺激迷走神经减慢、终止发作。l l室性心动过速：室性心动过速：室性心动过速：室性心动过速：室性融合波；室性融合波；室性融合波；室性融合波；夺获波；夺获波；夺获波；夺获波；房室分离；房室分离；房室分离；房室分离；器质性心脏病史（如器质性心脏病史（如器质性心脏病史（如器质性心脏病史（如MIMIMIMI）。）。）。）。室性心动过速室性心动过速-治疗治疗 l l胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：150mg 150mg 150mg 150mg，15151515分钟静脉注射，若无效分钟静脉注射，若无效分钟静脉注射，若无效分钟静脉注射，若无效1010101015151515分钟可重复静注分钟可重复静注分钟可重复静注分钟可重复静注75mg75mg75mg75mg150mg150mg150mg150mg。维持量：维持量：维持量：维持量：1.01.01.01.01.5mg/1.5mg/1.5mg/1.5mg/分钟，分钟，分钟，分钟，6 6 6 6小时逐渐减量。维持小时逐渐减量。维持小时逐渐减量。维持小时逐渐减量。维持时间时间时间时间3 3 3 34 4 4 4天。天。天。天。加用口服制剂，静脉有效第一天（加用口服制剂，静脉有效第一天（加用口服制剂，静脉有效第一天（加用口服制剂，静脉有效第一天（0.2 tid 50.2 tid 50.2 tid 50.2 tid 57 7 7 7天、天、天、天、0.2 bid 50.2 bid 50.2 bid 50.2 bid 57 7 7 7天、天、天、天、0.2 qd0.2 qd0.2 qd0.2 qd）。）。）。）。静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立静脉用药选用较大静脉，较长时间用药，最好建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。中心静脉途径，防止静脉炎出现。中心静脉途径，防止静脉炎出现。中心静脉途径，防止静脉炎出现。患者可出现肝脏损害。患者可出现肝脏损害。患者可出现肝脏损害。患者可出现肝脏损害。室性心动过速室性心动过速-治疗治疗l l利多卡因：利多卡因：利多卡因：利多卡因：用法：用法：用法：用法：50mg50mg50mg50mg（1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg）5 5 5 5分钟内静脉注射，若无效分钟内静脉注射，若无效分钟内静脉注射，若无效分钟内静脉注射，若无效5 5 5 510101010分钟可重复用药。总量一般不要超过分钟可重复用药。总量一般不要超过分钟可重复用药。总量一般不要超过分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg3mg/kg3mg/kg3mg/kg。大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等NSNSNSNS不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注若终止室速有效，需持续静脉滴注若终止室速有效，需持续静脉滴注若终止室速有效，需持续静脉滴注1 1 1 13mg/3mg/3mg/3mg/分。分。分。分。l l普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用对心功能及心脏传导系统有抑制作用，不用于器质性心脏病人。于器质性心脏病人。于器质性心脏病人。于器质性心脏病人。l l普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：剂量剂量剂量剂量50505050100mg100mg100mg100mg静推，静推，静推，静推，3 3 3 35 5 5 5分钟可重复。分钟可重复。分钟可重复。分钟可重复。室性心动过速室性心动过速-治疗治疗l l直流电复律直流电复律直流电复律直流电复律(同步同步同步同步)：1.1.1.1.对血液动力学不稳定患者对血液动力学不稳定患者对血液动力学不稳定患者对血液动力学不稳定患者l l明显低血压明显低血压明显低血压明显低血压l l严重心功能不全严重心功能不全严重心功能不全严重心功能不全2.2.2.2.药物治疗无效者。药物治疗无效者。药物治疗无效者。药物治疗无效者。电风暴电风暴l频发频发VTVTVFVF，发作，发作2 2次次/24h/24h以上以上-电风暴电风暴 l电风暴电风暴成因成因:1.1.发生心律失常基质，如心梗、通道疾病；发生心律失常基质，如心梗、通道疾病；2.2.交感活性升高。交感活性升高。l心梗心梗+EF+EF值降低值降低(0.35)(0.45QTc0.45QTc0.45QTc0.45）2.2.2.2.多型性室速多型性室速多型性室速多型性室速3.3.3.3.临床临床临床临床-心脏性晕厥和猝死。心脏性晕厥和猝死。心脏性晕厥和猝死。心脏性晕厥和猝死。l l先天遗传性先天遗传性先天遗传性先天遗传性LQTSLQTSLQTSLQTSl l后天获得性后天获得性后天获得性后天获得性LQTSLQTSLQTSLQTS。长长QTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭转型室速先天遗传性先天遗传性先天遗传性先天遗传性LQTSLQTSLQTSLQTS：l l患患患患者者者者多多多多有有有有晕晕晕晕厥厥厥厥和和和和/或或或或心心心心源源源源性性性性猝猝猝猝死死死死，多多多多数数数数在在在在运运运运动动动动或或或或情情情情绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。绪波动时，偶尔也在休息、睡眠时。1.1.1.1.Romano-WardRomano-WardRomano-WardRomano-Ward（RWSRWSRWSRWS）综合征：）综合征：）综合征：）综合征：最常见，最常见，最常见，最常见，l l8 8 8 8个亚型，个亚型，个亚型，个亚型，l l常染色体常染色体常染色体常染色体显性显性显性显性遗传，后代患病率遗传，后代患病率遗传，后代患病率遗传，后代患病率50%50%50%50%。l l临床临床临床临床:心脏方面异常心脏方面异常心脏方面异常心脏方面异常(QT(QT(QT(QT间期延长，心源性猝死间期延长，心源性猝死间期延长，心源性猝死间期延长，心源性猝死)。2.Jervell and Lange-Nielsen2.Jervell and Lange-Nielsen2.Jervell and Lange-Nielsen2.Jervell and Lange-Nielsen（JLNJLNJLNJLN）综合征：）综合征：）综合征：）综合征：少见，少见，少见，少见，l l3 3 3 3个亚型个亚型个亚型个亚型l l常染色体常染色体常染色体常染色体隐性隐性隐性隐性遗传，遗传，遗传，遗传，l l临床临床临床临床:心脏方面异常心脏方面异常心脏方面异常心脏方面异常 神经性耳聋神经性耳聋神经性耳聋神经性耳聋。LQTS 3LQTS 3个主要分型的临床特点比较个主要分型的临床特点比较 触发因素触发因素 T T波形态波形态 运动试验中运动试验中T T波变化波变化 治疗治疗LQT1 LQT1 运动运动(游泳游泳)宽大宽大T T波波 QTQT延长延长 -阻滞剂阻滞剂 情绪波动情绪波动 （+）LQT2 LQT2 运动运动（1313）休息休息/睡眠睡眠（1515）顿挫顿挫T T波波 QTQT不变不变 -阻滞剂阻滞剂 声音刺激声音刺激/产后产后 低振幅低振幅 （+）LQT3 LQT3 休息休息/睡眠睡眠 晚发高尖晚发高尖 QTQT缩短缩短 美西律美西律 窄窄T T波波 LQTS 3 LQTS 3个主要分型的心电图特点个主要分型的心电图特点个主要分型的心电图特点个主要分型的心电图特点 LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3LQTS 1 LQTS 2 LQTS 3长长QTQT综合征和尖端扭转型室速综合征和尖端扭