第21章--利尿药及脱水药课件.ppt

定定义义：作作用用于于肾肾脏脏，增增加加电电解解质质及及水水排泄，使尿量增加的药物。排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿尿的的生生成成包包括括肾肾小小球球的的滤滤过过、肾肾小小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。第一节第一节利尿药利尿药 第二十一章第二十一章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部髓质部髓质部近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集集合合管管PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素ADH:抗利尿激素抗利尿激素q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩浓缩稀释稀释浓缩浓缩逆流倍增机制逆流倍增机制4（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓髓袢袢升升支支粗粗段段：3035%3035%NaNa+被被重重吸吸收收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管:510%Na510%Na+被被重吸收。重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收共同转运系统介导下重吸收原尿中原尿中10%Na+。因此抑制该段因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在时该段存在Na+-Ca2+交换。交换。二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体，间间接地抑制接地抑制Na+-K+交交换换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重的重吸收吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药(一一)高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)药药物物：呋呋噻噻咪咪、依依他他尼尼酸酸（利利尿尿酸酸）、布美他尼布美他尼 呋噻咪（呋噻咪（FurosemideFurosemide，速尿）速尿）【药理作用药理作用】1.1.利尿利尿作用作用:快、强、短。快、强、短。作作用用部部位位：髓髓袢袢升升枝枝粗粗段段髓髓质质部部和皮质部和皮质部 抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：增加增加K+排泄排泄Na+排出增加，促进排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾、低盐综合征。、低盐综合征。qq 髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximalroximal convoluted tubule convoluted tubule间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide 速尿速尿v肾的稀释功能肾的稀释功能v浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP2.2.扩张血管：扩张血管：（1 1）扩扩张张肾肾血血管管，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩扩张张小小静静脉脉，降降低低左左心心室室充充盈盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩扩张张血血管管机机制制可可能能与与促促进进前前列列腺腺素素合合成成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。【临床用途临床用途】1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿和脑水肿：急性肺水肿和脑水肿：治治疗疗急性肺水急性肺水肿肿机理：机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利利尿尿血血容容量量回回心心血血量量左左室室舒张末期压舒张末期压 治疗脑水肿治疗脑水肿机理：机理：由由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.3.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高高血血钾钾症症和和高高血血钙钙症症 ：增增加加钾钾排排出出,抑抑制制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血降低血钾钾和血和血钙钙。【不良反应不良反应】1.1.水水与与电电解解质质紊紊乱乱：表表现现为为低低血血容容量量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.2.耳耳毒毒性性：大大剂剂量量时时可可引引起起听听力力下下降降，或或暂暂时时性性耳耳聋聋甚甚至至永永久久性性耳耳聋聋。应应避避免免与与对对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。3.3.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、大大剂剂量量可出现胃肠道出血。可出现胃肠道出血。4.4.高尿酸血症：高尿酸血症：与体内尿酸与体内尿酸竞竞争排泄系争排泄系统统。5.5.过过敏敏反反应应：皮皮疹疹、嗜嗜酸酸性性细细胞胞增增多多，偶偶有有间质性肾炎。间质性肾炎。偶致骨髓抑制偶致骨髓抑制 。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2）组成，在组成，在2、3、6 位代位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。用部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。代表药物是氢氯噻嗪。【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。作用部位：作用部位：远曲小管近段远曲小管近段 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide，双氢克尿噻）双氢克尿噻）双氢克尿噻）双氢克尿噻）作用机理：抑制远曲小管近段的作用机理：抑制远曲小管近段的NaNa+-ClCl-共同转运载体，使共同转运载体，使NaNa+、ClCl-重重吸收吸收，从而影响肾脏的稀释功能。，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。对浓缩功能无影响。2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：机机制制：抑抑制制磷磷酸酸二二酯酯酶酶，使使cAMPcAMP，远远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因因其其排排Na、Cl，使使血血浆浆渗渗透透压压下下降降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用降压作用（基础降压药之一基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而降压，用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对后期因排钠降低血管平滑肌对CACA等等加压物质的敏感性而降压。加压物质的敏感性而降压。【临床用途临床用途】1.1.各各种种轻轻、中中度度水水肿肿：首首选选。是是慢慢性性心心功功能能不不全全的的主主要要治治疗疗药药之之一一。对对肝肝性性水水肿肿与与螺内酯合用疗效增加螺内酯合用疗效增加 2.2.高血压病：高血压病：与其他降压药合用。与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。轻症效果好，重症疗效差。【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常：血血糖糖升升高高。抑抑制制胰胰岛岛素素的的分分泌泌，以以及及组组织织利用利用G.SG.S减少减少血糖血糖，糖尿病患者应慎用。，糖尿病患者应慎用。高高脂脂血血症症。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高高脂脂血血症症患者不宜使用。患者不宜使用。高高尿尿酸酸血血症症。竞竞争争性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，痛痛风风患者慎用。患者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。血小板减少、溶血性贫血等。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 螺螺内内酯酯 氨苯喋啶氨苯喋啶部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞竞争争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛醛固固酮酮增多的增多的顽顽固性水固性水肿肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特特点点：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血浆浆渗渗透透压压。经经肾肾小小球球滤滤过过，但但不不易易被被肾肾小小管管重重吸吸收收，可可在在肾肾小小管管形形成成高高渗渗透透压压而而具具有有渗渗透透利利尿尿作作用用。在在体体内内不不易易被被代谢。代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇(20%20%20%20%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)【药理作用药理作用】1.脱脱水水作作用用：作作用用强强，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移而而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。【临床应用临床应用】1.1.脑脑水水肿肿及及青青光光眼眼：甘甘露露醇醇是降低颅内压首选药是降低颅内压首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭【不不良良反反应应 】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头痛、眩晕、视力模糊。头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循环血容因增加循环血容量而加重心负量而加重心负););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。