肺部空洞(样)病灶影像诊断.ppt

肺部空洞病灶的影像诊断肺部空洞病灶的影像诊断齐新刚 在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1 mm以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。一、肺内单发空洞一、肺内单发空洞1 1周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2-16，其中：鳞状细胞癌占80，腺癌和大细胞癌占20，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。约16的周围性肺癌可发生中央坏死，为支气管引流后肿瘤内发生脓肿性空洞，洞壁厚、不规则，空洞内无液面或仅有少量液体为其特征，但此种洞壁也可见于结核和化脓性肺脓肿中。偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。肺肺泡泡癌癌空空洞洞周周围围型型支支气气管管肺肺癌癌（鳞鳞癌癌空空洞洞）周周围围型型支支气气管管肺肺癌癌(腺腺癌癌癌癌空空洞洞)2 2肺结核肺结核 空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10位于其他部位。在成人肺结核中空洞约占40。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影(“树芽征”)，同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表现。CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。肺结核的空洞分为：(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚35mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。肺结核空洞3 3肺脓肿肺脓肿 急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。每例吸人性肺脓肿的病人都要做支气管镜检查和痰查癌细胞以除外恶性肿瘤。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CI上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，这种肺炎常发生在医院中，并和吸人或来自其他部位的肺血行感染有关。任何对抗生素治疗无效、特别是突然发生大量浓臭痰时，要想到本病。本病的空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性。阻塞性肺脓肿：吸人异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。除肺癌外，支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿。诊断大多要靠支气管镜检查。阿米巴性肺脓肿：阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸，但当病变穿过膈肌时形成的胸膜粘连可阻止胸膜的广泛受累。病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大价值。肺脓肿空洞4 4肺霉菌病肺霉菌病 典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。组织胞浆菌病(pulmonary histoplasmosis)也可出现慢性纤维空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下区，也可发生在肺实变处，在CT上与结核性空洞很难区别。诊断大多取决于穿刺活检取材后的培养。侵袭性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变；血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植，CT表现为空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现含气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。肺放线菌病(actinomycosis)可发生化脓性空洞，常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌。隐隐球球菌菌病病放放线线菌菌病病 曲曲霉霉菌菌病病空空洞洞 肺真霉菌病引起的空洞与癌性空洞的鉴别肺真霉菌病引起的空洞与癌性空洞的鉴别点包括：点包括：空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈芬动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈芬叶状，不能随体位而移动；叶状，不能随体位而移动；肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。分叶状。5 5尘肺空洞尘肺空洞 空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。二二.肺内多发空洞肺内多发空洞 1 1肺结核肺结核任何的结核空洞都可以为多发性，多为支气管播散肺结核空洞。多发性结核空洞2 2肺转移瘤肺转移瘤一般认为空洞性肺转移的发生率约为4，原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤。常见的组织学来源有鳞状细胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺癌发生空洞性肺转移者少见。转移性空洞形成的原因有多种说法，Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类型有关，Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的，李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成，而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性肺气肿所致。CTCT表现表现：空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径在0508cm左右。也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄；也可出现20cm左右的厚壁空洞。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布于肺的中带。Finley统计一组病例在空洞性肺转移中有82的病例呈周围性分布，其中发生于胸膜下的占59，空洞小于5mm的占59。单发的空洞性肺转移位于肺野中、外带，直径常在1020crn之间，形态圆形或类圆形，洞壁厚薄不均，少有壁结节及液平，边缘模糊不清或有毛刺，与支气管血管束相连，常伴有肺小叶间隔增厚、小叶内结节、胸膜下结节和支气管血管束旁结节影等表现。在有厚壁空洞的病变中，随着空洞性病变直径的增大，洞壁越来越厚，形态也越来越不规则，逐渐出现分叶、毛刺和壁结节等恶性空洞的特点。腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管束关系密切的特点。此外，绝大多数空洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征。腺癌空洞性肺转移作为肺转移瘤的一种特殊表现形式，应引起注意。单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞不易鉴别，需要结合病史及一系列胸部影像学资料进行分析和鉴别。单发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿等病变引起的空洞鉴别。多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行鉴别。宫颈癌肺转移 空洞型肺转移瘤3、血原性多发性肺脓肿血原性多发性肺脓肿 由金黄色葡萄球菌败血症所致4 4霉菌霉菌：肺真菌病种类繁多，CT表现多样，有些缺乏特征性，为便于记忆，将不同的真菌病引起肺内多发空洞的CT表现特点总结如下：放线菌、诺卡氏菌所致的肺内空洞好发于双肺下叶，空洞较小，壁较薄，内壁光滑整齐，胸腔积液(脓胸)常见，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破坏；50的放线菌患者有空洞形成，周围常有斑片状渗出，可侵及多个肺小叶；诺卡氏菌患者空洞形成常见，13患者有脓胸。组织胞浆菌所致的空洞主要见于上叶，厚薄不一。肺内常有单发或多发钙化灶。球孢子菌所致的空洞主要见于上叶，壁常很薄，这些薄壁空洞常发生在无症状患者，应注意不要 隐球菌所致的空洞主要见于下叶，大小不一，但壁常较厚；空洞见于15的患者，胸腔积液与肺门淋巴结增大不常见。毛霉菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一；较严重的患者两肺可以发生大面积的肺实变。曲菌所致的空洞无特定好发部位，空洞壁厚薄不一，浸润型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常见曲菌球寄生于空洞或含气空腔内，“新月征”为典型表现。混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）半侵袭性曲菌病影像学表现与侵袭性曲菌病相似，但临床表现不同肺段实变、空洞及临近胸膜增厚多发高密度结节相关因素：DM、营养不良、酗酒、老年、长期使用激素、COPD念珠菌病机会性感染因不同宿主有不同反应（从口腔引起支气管肺炎；血源性感染）双侧或单侧实变，斑片状、边界不清高密度影混合性真菌感染（半侵袭性曲菌病和念珠菌病）先天性囊腺瘤畸形先天性囊腺瘤畸形(CCAM)(CCAM)并发曲菌病并发曲菌病在先天性肺部病变中占25%*成人少见*Stocker分类（5型）*1型和2型最常见*多囊性肿块5 5寄生虫病寄生虫病可以引起肺部病变的常见寄生虫有肺吸虫、包虫和阿米巴，三者都可引起肺部空洞样病变，多发性者较单发性者少见。其主要影像学表现可总结如下：肺吸虫病的空洞无特定好发部位，薄壁为其特征，内壁可局部突起，多房或单房，边界清晰。周围可见纤维条索影及散在实变影，密度不均匀，边界模糊，位置不固定。胸腔积液少见，可有胸膜肥厚、粘连。肺包虫病的空洞好发于下叶，右肺多于左肺多见于肺周围部；如空气进入内外囊之间，可形成“新月征”，如空气同时进入内、外囊，则形成“双弓征”；囊内容物部分排出后可形成薄壁的单发或多发囊肿，密度均匀，边界清晰、光滑，CT值20HU以下，囊肿内偶见子囊；可呈水上浮莲征。肺包虫病偶尔可以引起气胸和液气胸。阿米巴病的空洞通常局限于右肺下叶，空洞壁常较厚，内壁不规则，凹凸不平.6.6.淋巴瘤淋巴瘤 恶性淋巴瘤是一组多变的肿瘤性疾病，可以侵犯淋巴组织，也可以合并侵犯包括肺部在内的各个脏器。肺淋巴瘤病变在胸片和CT检查时均能发现，但CT能够显示胸片所不能观察到的细微病变，因此，CT检查对于发现淋巴瘤的早期肺部改变更具优越性。淋巴瘤发生空洞性病变的主要是继发性肺淋巴瘤，原发性肺淋巴瘤发生空洞者较少见，偶尔在较大的肺实变区内可见形态不规则的空洞。一般把继发性肺淋巴瘤的CT表现分为4型，即结节肿块型、肺炎肺泡型、支气管血管淋巴管型和粟粒型。以结节肿块型发生空洞最为常见，表现为肺内、胸膜下散在的、不规则的多发结节或肿块状密实阴影，多位于肺门区或肺野中外带的胸膜下，也可相互融合。病变多呈圆形、卵圆形或不规则形，也可以单发，密度多均匀，边界清楚，可有浅分叶，有的则呈绒毛结节状。如果肿瘤组织中心坏死，则出现薄壁或厚薄空洞，有时还可形成偏心性空洞。在经过治疗，特别是静脉内置人导管治疗的患者，肺内可以突然出现结节，伴或不伴有空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空洞壁较厚，或厚薄不均，多由脓毒性栓子或球孢子菌病等肉芽肿性病变感染所致。因此，必须要有充足的临床资料来评价肺内结节或空洞性结节病变的性质。Lewis和Au等分别报道一组非霍奇金淋巴瘤，发现肿块或肿块样实变占68，病变大小在18cm之间，大部分边缘有毛刺，大约有25的患者形成空洞性结节。7.7.类风湿性肺病类风湿性肺病(rheumatoid lung(rheumatoid lung disease)disease)：指 类风湿性关节炎引起的呼吸系统的改变。类风湿性关节炎患者中约31一43发生类风湿性肺病，其中21有呼吸道症状，40有异常X线表现。类风湿性关节炎以女性为多，男女之比约为1：3，而类风湿性肺病则以男性为多，男女之比约为2：1。类风湿性肺病常引起肺和胸膜的改变，有以下几种表现形式：胸膜炎和胸腔积液；渐进坏死性结节，可形成空洞；肺间质纤维化；类风湿性尘肺(Caplan综合征)；阻塞性细支气管炎。肺部渐进坏死性结节多呈团块状病变，常有空洞形成，往往见于血清RA强阳性的男性患者，且多伴有皮下结节。临床症状不明显，但当结节坏死时，可发生咯血。若坏死结节位于肺外周，可引起胸膜炎或气胸。肺渐进坏死性结节可自行缩小、消失或持续多年不变。若经确诊，且无进行性增大趋势，可不必作特殊处理。类风湿性尘肺在CT上常表现为双肺多发结节，大小不一，大结节常散在分布，细小结节弥漫分布，结节偶可单发。结节多见于中、上肺野，以肺周围部或胸膜下分布为主，边界清楚，通常无钙化，邻近的结节可融合形成大的肿块影。约50的结节可见空洞形成，空洞壁常较厚，内壁多光滑。结节的另一个特点是变化快，而且其表现与类风湿性尘肺的临床表现相关，当关节炎加重时，肺内结节增大、增多，而关节炎减轻时，结节可减小、减少，空洞壁可变薄，甚至消失。类风湿性尘肺的其他常见CT表现有空气潴留和马赛克征、肺间质纤维化等。8.8.韦氏肉芽肿韦氏肉芽肿(Wegeners granulomatosis(Wegeners granulomatosis，WG)WG)原因不明，可能与免疫异常或免疫性疾病有关。主要表现为肺血管炎、肾小球肾炎和坏死性小血管炎。WG可分为局限型和全身型，局限型常见，病变常限于上、下呼吸道，预后较好。全身型表现为全身广泛的血管炎、肾小球肾炎、肺毛细血管炎及伴随的综合征。患者常死于肾功能衰竭。WG肉芽肿的典型CT表现为双肺广泛分布的斑片状渗出影和多发结节，边界多清楚，但不太规则，呈散在分布，无特定好发区域，常与近端血管影相连接。结节大小不一，可自数毫米到数厘米。约1312患者的渗出影、结节或肿块内可见空洞形成。空洞常多发，大小不一，形态规则或不规则。洞壁厚薄多不均匀，内壁多不规则，其内可有形态不规则的内容物。经有效的治疗后空洞壁可变薄或趋于消失，仅残留少量纤维条索状阴影。多发空洞的形态与位置常常会发生变化，常在一处消失而在另一处出现，较具特征性。9.9.肺梗塞肺梗塞(pulmonary infarct)(pulmonary infarct)：最常见的原因是肺动脉栓塞，血栓栓子90以上来自下肢深部静脉。较小的栓子可栓塞肺动脉小分支，大的栓子可栓塞肺动脉主干及大分支。肺栓塞时，双肺受累的几率为23，下叶比上叶常见，右肺比左肺常见。肺梗塞典型的CT表现是基底位于胸膜、尖端指向肺门的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶尔可累及整个肺叶。多35cm大小，边缘整齐，其中心常有小透亮区，为残存充气的肺组织。楔形影的尖端常与一增粗的血管相连，称为血管征。肺梗塞时可出现单发或多发空洞，此时多为继发于感染性肺动脉栓塞或陈旧梗塞，随病变吸收，空洞壁可渐变薄。肺梗塞吸收常需35周，表现为病灶从外周逐渐减小而保持其原先的形态。肺梗塞可以完全吸收，或遗留少许纤维瘢痕和邻近的胸膜肥厚。1010脓毒性栓子脓毒性栓子 引起肺脓毒性栓子(pulmonary septic emboli)的原因很多，包括感染性心内膜炎、周围化脓性血栓性静脉炎、静脉导管和心脏起搏器的感染等。静脉内注射毒品者，引起脓毒性栓子最常见的原因是三尖瓣心内膜炎。免疫机制受损的患者，如艾滋病、器官移植、器官内长期留置导管的患者等，脓毒性栓子的发生率高。脓毒性栓子经血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺组织缺血、坏死，产生化脓性炎症，并可形成多发肺脓肿，即血源性肺脓肿。坏死物经支气管排出后可形成空洞。另外，脓毒性栓子常引起胸腔积液等改变。脓毒性栓子最主要的CT表现是双肺多发结节和胸膜下的楔形病灶。结节主要见于肺外围，基底部多见。结节与楔形病灶内可见多发空洞形成，有的可见支气管充气征。部分结节可见与一血管影相连，即“供血血管征”。部分患者可见气胸或液气胸、心包积液、纵隔肺门和腋窝淋巴结增大等表现。在Kuhlman等对18例脓毒性栓子患者CT表现的研究中，发现15例(83)表现为肺周围部的多发结节，大小在0535cm，其中9例(50)可见结节内空洞形成，5例(28)可见结节内支气管充气征；9例(50)有胸膜下的楔形病灶；12例(67)有“供血血管征”；7例(39)胸膜腔受累，因此作者认为多发的空洞样结节伴“供血血管征”高度提示脓毒性栓子的诊断。脓毒性栓子患者的早期发现和及时治疗对患者的预后非常重要。但是，临床诊断常常很困难，血培养在疾病早期可能阴性。多数脓毒性栓子患者的肺部病变可在X线片上显示，但常缺乏特异性。CT可较X线片更早地发现病变，并可清晰显示位于肺基底部的、X线片难以发现的病变。在对肺实质病变特征的显示、胸膜的受累和病变程度的估计方面，CT较X线片敏感。因此，在临床怀疑脓毒性栓子，而X线片无异常发现或无特异性时，CT检查是必要的。三、肺叶、肺段病变的空洞三、肺叶、肺段病变的空洞1 1、肺炎、肺炎急性肺炎合并肺脓肿：有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。x线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大，主要病原菌为肺炎双球菌。引起类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌，如克雷白杆菌等并发的肺脓肿，多见于免疫损害的患者。慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。不同病因的肺炎引起多发性空洞各有其相对的CT表现特点：金黄色葡萄球菌而致的空洞可见于任一肺叶，壁常较厚，内壁常凹凸不平，儿童常见胸腔积液，成人较少见；成人中的空洞多源于肺组织坏死；儿童的空洞样病变多为肺气囊形成；葡萄球菌性脓毒症可引起双肺弥漫性分布的小脓肿。克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷菌属的肺空洞以上叶最多见，壁常较厚，内壁常凹凸不平，可有胸腔积液，肺坏疽罕见。脓肿多见于急性肺炎过程中，有时可以表现为多发的小空洞。绿脓杆菌、大肠杆菌的肺空洞特别好发于下叶，洞壁厚薄不一，脓胸常见；常继发于肺外病灶弓起的菌血症；常发生在免疫力降低的情况下，如酗酒、糖尿病等。肺炎链球菌的空洞好发于上叶，厚壁，内壁凹凸不平；空洞可能引起大范围肺组织坏死疽；为暴发性肺炎球菌肺炎的罕见并发症。假鼻疽杆菌的空洞特别好发于上叶，壁厚薄均匀，内壁光滑，胸腔积液罕见。厌氧菌而致的空洞好发于双肺后部，壁常较厚，内壁凹凸不平；脓胸常见；常见于免疫力减低时，如酗酒、口腔不卫生等。大叶性肺炎合并空洞脓栓化脓性栓子从各个起源到达肺部（包括被感染的心内膜、化脓性血栓性静脉炎、滑脱的静脉支架、不明原因的脓毒症）。CT平扫表现为周围结节，可因脓栓阻断供血而产生空洞，可见供养血管征（feeding vessel sign），但不是特异性征象，肺转移瘤亦有类似报道。脓栓表现与Wegeners肉芽肿及空洞性转移瘤相似，但因为临床表现不同，这些疾病少有混淆。脓栓2 2、肺结核、肺结核1）虫噬状空洞：又称无壁空洞、干酪空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影像中的低密度区，呈单发、多发或融合，空洞直径约05-10cm，类圆形，洞壁模糊。2）硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内的空洞为多发性，呈类圆形或不规则状，常紧密相连，洞壁有大量的纤维结缔组织，周围有多种形态及不同密度的结核病灶，如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等。3）慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞，常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等多种病变，肺脏体积减小。四、类似空洞的病变四、类似空洞的病变肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚为1 mm及其以下，此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面，孤立存在的空腔一般为肺囊肿，合并有肺气肿的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变，应进一步鉴别。1 1肺大泡合并感染：肺大泡合并感染：肺大泡周围肺组织实变，表现为片状影或肺实变影内有圆形透亮区，或合并液平，类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。肺肺大大泡泡合合并并感感染染肺大泡合并肺癌2.2.囊状支气管扩张囊状支气管扩张(cystic(cystic bronchiectasis)bronchiectasis)是Reid分类中最严重的一种，支气管呈明显的囊样扩张，支气管的纤毛上皮细胞鳞状化生或萎缩，管壁弹力组织、肌层以及软骨受损害，由纤维组织代替。常伴毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉的终末支气管扩张并吻合，形成血管瘤，因此患者常出现反复大量咯血。本病临床表现无特异性，患者常有慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。痰量多少与体位有关。伴有急性感染时，黄绿色痰明显增多，合并有厌氧菌感染则有臭味。如支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适。如合并化脓菌感染则出现高热、纳差、盗汗、消瘦、贫血等症状。囊状支气管扩张，以右肺多见。典型CT表现为一组或一束大小不一、多发的含气囊肿，囊壁较薄，若囊内充满液体，则呈一串葡萄状，严重时呈蜂窝状。囊内出现气液平面是囊状支气管扩张最具特异性的征象。当CT扫描平面与支气管走行相垂直时，扩张支气管表现为厚壁的圆形透亮区，并有与其伴行的肺动脉断面，后者表现为一较小的圆形高密度阴影，两者结合形似一戒指，称为“印戒征”。此征象虽为柱状支气管扩张的典型表现，Ouellette报道亦见于囊状支气管扩张。3 3肺囊肿肺囊肿 多见于儿童。肺囊肿壁增厚，有液平，周围有片状影像。炎症吸收后可证实肺囊肿的诊断。本病临床表现无特异性。一般表现为以呼吸困难、发绀为主的压迫症状和以发热、咳嗽、咳痰甚至咯血为主的肺部感染症状。肺囊肿易反复感染，形成张力性囊肿，囊肿一旦破裂，则可出现胸闷、气急等自发性气胸的表现。在CT上，多发性肺囊肿可位于一个肺段、肺叶，也可在一侧或两侧肺内弥漫性分布。支气管源性囊肿好发于肺门周围区域及两下肺，多发性肺实质囊肿位于肺的周围实质内或胸膜下，囊肿大小不等，偶可很大，甚至占据一侧胸腔的1223。通常囊壁光整，密度均匀。继发感染后，囊肿易和支气管相通形成液气或气囊肿，少量含气时，囊内仅见点状气体影，含气量较多时则呈明显的气液平面，如液体排空则呈气囊肿。感染后囊壁常增厚，反复感染者囊壁可不规则，在气体和肺组织的衬托下，囊壁和间隔清晰可见。如合并出血或囊内液体蛋白质含量高，颇似实质性囊肿。囊肿的大小和形态可发生变化，感染时增大，感染控制后缩小。如囊内液体随沟通的支气管排出后，囊肿可明显缩小。先天性多发性肺囊肿合并感染时，其CT表现与囊状支气管扩张很相似，但行支气管造影可鉴别，囊状支气管扩张其囊内可见造影剂充盈显影，而先天性肺囊肿内无造影剂进人。肺囊肿恶变很少见。表现为肺囊肿的薄壁上出现局限增厚及结节。4 4肺气囊肺气囊(pneumonocele)(pneumonocele)一般是指感染性肺气囊，多见于儿童金黄色葡萄球菌感染。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道吸人而引起肺炎。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口等)中的葡萄球菌亦可经血循环产生肺部感染，在肺内引起多处实变、化脓和组织破坏，最终形成单个或多发性肺脓肿。炎症消散缓慢，细支气管往往受阻而形成肺气囊，尤多见于儿童患者。肺气囊为金黄色葡萄球菌肺炎特征性表现。CT表现为蜂窝状、皂泡状或大泡状空腔，直径14cm，壁薄而光整，可有液平出现。动态观察蜂窝状和皂泡状肺气囊可溶为大泡状。肺气囊多数在病变早期和肺炎消退过程中出现，随肺炎吸收而消失。而且金黄色葡萄球菌肺炎的4种表现，即炎性浸润、肺气囊、肺脓肿及胸膜病变可相互转化。炎性浸润可转化为肺气囊或肺脓肿，肺气囊可转化为肺脓肿、气胸或脓气胸。5.5.肺隔离症肺隔离症是一种先天性畸形，一个肺叶或肺段未能和支气管相通，并发生囊肿样改变。被隔离的肺由常位于膈附近的、直接从主动脉发出的异常动脉供应，常见的部位为下叶的后基底段，23位于左侧。在大多数无症状的病人中，病变呈一孤立性肿块，一旦发生感染，囊肿将和支气管相通，出现一个或几个有或无液平的空洞。偶尔在无感染的病人中也可出现一个或几个含气液平面的薄壁囊肿。诊断取决于病变特征性的位置和发现有体动脉供应隔离区，用螺旋CT作团注造影剂的增强扫描有助于发现上述动脉。叶外型肺隔离症因有自己的胸膜而和肺完全隔离，不会出现空洞或囊肿。肺隔离症肺隔离症6 6卡氏囊虫肺炎：卡氏囊虫肺炎：肺内囊性病变发生率为10-34，经治疗后囊肿病变吸收。7 7淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病为多发囊性病变，直径2-5 cm，壁薄，肺内弥漫分布。周围肺组织正常。附：肺部空洞影像的鉴别诊断马大庆 在影像上肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁厚1MM以上。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。Ct检查比平片更为清楚地确定空洞的存在及做出定性诊断。高分辨ct能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息。在病理上空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死或脓肿。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞壁保留着原有病变的病理特征。空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺叶或肺段实变内的空洞。一、肺内单发空洞（一）肺内单发空洞病变1、周围型支气管肺癌：周围型支气管肺癌的空洞发生率为2-16%，其中：鳞癌占80%，腺癌和大细胞癌占20%，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。2、肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁，肺结核的空洞分为：（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。3、肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。4、肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、茀状菌等。5、尘肺空洞：空洞多发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，厚薄不均。其他疾病：如肺梗塞和结节病等，据文献报道，1组159例结节病中有空洞三例。（二）肺内单发空洞的鉴别诊断1、单发空洞的鉴别诊断是根据病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。（1）空洞病变的大小：2cm下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌空洞鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小，煤工尘肺空洞病灶较大。（2）空洞壁的厚度：一般将洞壁厚度3mm称为厚壁空洞，3mm为薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁厚薄不均见于肺癌和肺结核，明显的厚薄不均使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展成新月形，也多位于病变的肺门侧，最后形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。（3）空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节。（4）空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及放射冠影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。（5）空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限性的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条者多见于尘肺。（6）空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液平面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9-21%，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动结节，多位于坠积部位。若空洞内容物与空洞壁附着，如侵袭性茀状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成靶样征。有的固态内容物位于液体之上，形成水上浮萍征，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔性病变，应当与空洞病变鉴别。（7）ct增强表现：一般用于2-3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。肺内多发空洞：二、肺内多发空洞病变（一）多发空洞性病变1、肺结核：任何的结核空洞都可以为多发，多为支气管播散肺结核空洞。2、肺转移瘤：肺转移结节内有空洞者约占4%，以鳞状上皮癌最常见，在x线检查中占肺转移瘤空洞的69%，但根据ct检查，腺癌转移有空洞占9。5%，鳞癌占10%。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有：头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等。洞壁为不规则厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起3、血源性多发肺脓肿空洞：由金黄色葡萄球菌败血症所致。4、霉菌：主要见于隐球菌及侵袭性茀状菌病。5、其他疾病：尘肺、寄生虫（主要见于肺吸虫）、胶原-血管疾病类风湿结节、肉芽肿（韦氏肉芽肿、结节病、嗜酸性肉芽肿）、血管性疾病（脓毒性栓子，多由外伤或血管内滞留导管所致，引起多发性的小血管栓赛及化脓性炎症和空洞）、恶性淋巴瘤和组织细胞x等。（二）多发空洞的鉴别诊断肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、病变的部位、肺内的合并影像及动态变化等。1、两肺多发的较小空洞：空洞在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血症性肺栓塞或肺梗塞等。鉴别诊断主要依据空洞形态及肺内合并的病变。（1）肺结核：空洞大小不均，可为薄壁或厚壁。鉴别诊断时，应注意到每个空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星病灶，肺内其他部位合并斑点和索条影像，病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。（2）转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点，即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一，病变的密度较为均匀。（3）多发肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平面，肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者多见。（4）嗜酸性肉芽肿：在细支气管周围有嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节及结节内的空洞，病变在小叶中心分布，上叶多见。2、两肺散在分布的多个较大空洞：以肺结核最多见。（1）肺结核：可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。（2）霉菌：以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像，动态变化快。（3）肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索状和斑片状影。（4）韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。（5）淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。（6）血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞较小，可见空洞与供血的血管相通。三、肺叶、肺段病变的空洞 肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。（一）肺炎1、急性肺炎合并肺脓肿：有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。X线及ct表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大，主要病原菌为肺炎双球菌。引起类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌，如克雷白杆菌等并发的肺脓肿，多见于免疫损害的患者。2、慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。3、肺结核（1）虫蚀状空洞：又称无壁空洞、干酪空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影像中的低密度区，呈单发、多发或融合，空洞直径约0.5-1.0cm，类圆形，洞壁模糊。（2）硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内的空洞为多发性，呈类圆形或不规则型，常紧密相连，洞壁有大量的纤维结缔组织，周围有多种形态及不同密度的结核病灶，如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等。（3）慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞，常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚多种病变，肺脏体积减小。（二）支气管阻塞疾病合并的肺脓肿：中央型肺癌或支气管其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿。但由于支气管狭窄及阻塞使脓肿内的液体不易排出，也不宜吸入空气，故空洞较为少见。Ct增强或mri可显示阻塞性肺炎内的坏死和液化病变。四、类