新生儿机械通气诱发肺损伤.pptx

新生儿机械通气新生儿机械通气(tng q)诱诱发肺损伤发肺损伤南京医科大学附属南京医科大学附属(fsh)南京儿童南京儿童医院医院周晓玉周晓玉第一页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital内 容n概述概述n新生儿机械通气新生儿机械通气(tng q)诱发肺损诱发肺损伤伤n肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略第二页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital机械通气诱发(yuf)肺损伤n机械通气诱发的肺损伤机械通气诱发的肺损伤(snshng)n（ventilator-induced lung injury,VILI）n新生儿新生儿VILI：肺容量损伤：肺容量损伤(snshng)和气漏综和气漏综合征合征第三页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln应用高潮气量和不必要的高压力应用高潮气量和不必要的高压力容量损伤容量损伤nPEEP压力不足压力不足(bz)剪切力伤（肺不张）剪切力伤（肺不张）nVT设定设定区域性过度通气（肺不张存在）区域性过度通气（肺不张存在）n高吸入氧浓度高吸入氧浓度氧化应激、继发性肺损伤氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发(yuf)肺损伤第四页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新生儿VILI结局(jij)n是早产儿发生支气管肺发育不良（是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重）的重要危险因素要危险因素n严重者可导致新生儿急性肺损伤严重者可导致新生儿急性肺损伤(snshng)/急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征第五页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺容量(rngling)损伤n肺泡上皮细胞损伤肺泡上皮细胞损伤 n肺泡蛋白质漏出肺泡蛋白质漏出 n淋巴回流障碍淋巴回流障碍 n透明膜形成透明膜形成 n炎症细胞渗出炎症细胞渗出 n肺顺应性降低肺顺应性降低 n肺表面活性物质结构和功能改变肺表面活性物质结构和功能改变 n参与参与(cny)炎症反应信号通路的基因表达炎症反应信号通路的基因表达上调上调 第六页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalA 潮气量潮气量10ml/kgB 潮气量潮气量5ml/kgC 对照组对照组(无机械无机械(jxi)通气通气)早产羊使用不同潮气量早产羊使用不同潮气量机械机械(jxi)通气后肺组织通气后肺组织改变改变肺透明膜形成肺透明膜形成(xngchng)肺泡上皮细胞脱落肺泡上皮细胞脱落第七页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿RDS使用(shyng)不同潮气量与肺部炎症反应两组气管两组气管(qgun)插管吸引分泌物插管吸引分泌物IL-8变化变化两组气管两组气管(qgun)插管吸引分泌物插管吸引分泌物TNF变化变化Lista G,et al.Pediatr Pulmonol.2006第八页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿RDS使用(shyng)不同潮气量与肺部炎症反应的关系n结果结果(ji gu)n低潮气量低潮气量（3ml/kg）n1 增加炎症反应增加炎症反应n2 使机械通气时间使机械通气时间延长延长n3 两组两组BPD发生率发生率无差异无差异 Lista G,et al.Pediatr Pulmonol.2006第九页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalVitaliSH,etal.CriticalCare2005a 足月足月baboon使用低潮气量低使用低潮气量低PEEP通气通气(tng q)b 早产早产baboon使用低潮气量低使用低潮气量低PEEP通气通气(tng q)c 早产早产baboon使用高频振荡通气使用高频振荡通气(tng q)第十页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital损伤损伤(snshng)机制机制反复反复(fnf)肺泡萎陷和肺肺泡萎陷和肺泡复张泡复张过低潮气量过低潮气量肺损伤肺损伤(snshng)第十一页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital最佳最佳(zu ji)机械通气策略机械通气策略适当适当(shdng)的呼的呼气末正压气末正压（PEEP）理想理想(lxing)潮潮气量气量维持功能残气量维持功能残气量避免肺不张避免肺不张避免容量损伤避免容量损伤第十二页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气漏综合征气漏综合征n气胸气胸(q xin)n肺间质气肿肺间质气肿n（pulmonary interstitial emphysema,PIE）第十三页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气漏综合征过度过度(gud)通气通气右侧右侧(yu c)气胸气胸第十四页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）n肺泡破裂肺泡破裂,气体由正常气道溢出气体由正常气道溢出,沿支气管、血沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔管周围鞘、小叶间隔(jin g)(jin g)贮留于脏侧胸膜贮留于脏侧胸膜组织内组织内-肺泡气体漏出至肺间质肺泡气体漏出至肺间质n发生率发生率3%-5%3%-5%n见于早产儿见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿尤其是极低和超低出生体重儿n因未成熟肺间质结缔组织多因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低肺顺应性低,肺肺泡易破裂泡易破裂n危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量均气道压和潮气量 第十五页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln为为BPD早期表现早期表现nX线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别气征鉴别 n分类分类:轻度轻度(qn d)指肺部透亮泡存在于肺门周指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性围或呈局限性;中度指弥漫性的透亮泡直径中度指弥漫性的透亮泡直径2mm;重度指弥漫性透亮泡直径重度指弥漫性透亮泡直径 2mm肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）第十六页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺间质气肿（肺间质气肿（PIE）中度中度(zhn d)肺间质气肿肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿第十七页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD第十八页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln机械通气潮气量不一致机械通气潮气量不一致n机械通气与自主机械通气与自主(zzh)呼吸不呼吸不同步同步n炎症反应和氧化应激炎症反应和氧化应激VILI第十九页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略n肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略n(lung protective ventilating strategy,LPVS)n指以肺损伤最小化为目标的对机械通气指以肺损伤最小化为目标的对机械通气(tng q)参数进行设置的临床实践参数进行设置的临床实践第二十页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitaln避免使用避免使用(shyng)高潮气量通气高潮气量通气n尽可能减少肺不张发生尽可能减少肺不张发生n避免吸入氧浓度过高所致氧化应激避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略基本基本原则原则AntonvanKaamNeonatology2011;338第二十一页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital肺保护性通气肺保护性通气(tng q)策略策略n采用适当采用适当PEEPn尽量尽量(jnling)采用较低的潮气量采用较低的潮气量n限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能n允许一定范围内高碳酸血症允许一定范围内高碳酸血症第二十二页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital机械机械(jxi)通气工作方式通气工作方式定压型定压型(y xn)：压力控制：压力控制定容型：容量控制定容型：容量控制第二十三页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital定压型定压型(y xn)机械通气机械通气1 1 可避免气压伤可避免气压伤2 2 通气潮气量不稳定通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变随肺顺应性改变(gibin)(gibin)3 3 早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PSPS后）定压模式后）定压模式下易造成过度通气下易造成过度通气潮气量不一致潮气量不一致(yzh)肺顺应性显著改善时可致潮气量过大肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤造成容量伤/发生气胸发生气胸第二十四页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital定容型通气定容型通气(tng q)n设置容量设置容量(潮气量潮气量Vt)和压力和压力(yl)限制限制n呼吸机自动调节压力呼吸机自动调节压力(yl)以达设置的以达设置的Vtn压力压力(yl)可随肺顺应性而变化可随肺顺应性而变化第二十五页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新型常频通气模式新型常频通气模式(msh)在新生在新生儿应用儿应用n潮气量稳定潮气量稳定(wndng)n通气压力随肺顺应性改善而降低通气压力随肺顺应性改善而降低n吸气峰压明显降低吸气峰压明显降低n同步通气同步通气n减少肺损伤减少肺损伤第二十六页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新型通气新型通气(tng q)模式模式n结合结合(jih)定压型及定容型通气特征定压型及定容型通气特征n包括：容量保证通气（包括：容量保证通气（volume guarantee,VG），压力调节容量控制（），压力调节容量控制（pressure regulated volume control,PRVC）n微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式模式第二十七页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital病人触发(chf)（同步）通气n由病人自主呼吸触发机械由病人自主呼吸触发机械(jxi)通气通气n气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗n气流切换，由吸气气流切换呼吸气流切换，由吸气气流切换呼吸n吸气呼气相均保持同步吸气呼气相均保持同步nSIMV,A/C,PSV第二十八页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital临床(ln chun)研究nCochrane文献评价文献评价n比较与压力控制通气在新生儿的应用比较与压力控制通气在新生儿的应用n结果：明显缩短结果：明显缩短(sudun)机械通气时间，机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低发生率的趋势发生率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005第二十九页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital允许允许(ynx)性高碳酸血症性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允许性高碳酸允许性高碳酸(tn sun)血症可降低机械通气早产儿血症可降低机械通气早产儿肺损伤肺损伤第三十页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalnCPAP与机械与机械(jxi)通气通气第三十一页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital不同不同(b tn)胎龄早产儿胎龄早产儿BPD发生率发生率胎龄胎龄（w）总例数总例数BPD例数例数发生率（发生率（%）28881719.3228 4275613.1130 996565.6232 2001190.9534 3737883980.09早产儿支气管肺发育不良调查组早产儿支气管肺发育不良调查组中华中华(Zhnghu)儿科杂志儿科杂志2011第三十二页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICUNICU呼吸呼吸(hx)(hx)管理与管理与BPDBPDn改变临床实践是否降低改变临床实践是否降低BPDn研究对象：出生研究对象：出生(chshng)体重体重1000克早克早产儿产儿n出生出生(chshng)时间：时间：2000-2003年年KobalyK，etal.Pediatrics2008第三十三页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICU呼吸(hx)管理与BPDn使用低潮气量和吸气峰压（使用低潮气量和吸气峰压（PIP）n尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续(chx)气道正压通气道正压通气（气（nCPAP）n避免常规气道吸引避免常规气道吸引 n避免气囊正压通气避免气囊正压通气 n采用允许性高碳酸血症采用允许性高碳酸血症 n在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质 WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低未降低(jingd)BPD发生发生率率第三十四页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital早产早产(zochn)肺发育肺发育(fy)未成未成熟熟呼吸呼吸(hx)功能不全功能不全机械通气机械通气PS缺乏缺乏早产儿抗氧化能力低下早产儿抗氧化能力低下早产儿肺结构特点早产儿肺结构特点易发生机械通气相关肺易发生机械通气相关肺损伤损伤VILI抑制肺泡形抑制肺泡形成成BPD宫内炎症反应宫内炎症反应糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗营养不良营养不良肺或全身感染肺或全身感染氧毒性氧毒性第三十五页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalNICU呼吸(hx)管理与BPDnBPDBPD发病机制发病机制(jzh)(jzh)是多方面是多方面 n机械通气引起容量损伤是重要的发病因素机械通气引起容量损伤是重要的发病因素n降低损伤的通气策略降低损伤的通气策略:避免肺过度扩张避免肺过度扩张/肺不张肺不张 nNICUNICU早产儿机械通气时控制潮气量是有益的早产儿机械通气时控制潮气量是有益的 第三十六页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital“INSURE”技术(jsh)nINtubate-SURfactant-Extubate to CPAPnRDS患儿早期使用患儿早期使用PS后给予后给予CPAP可减少机械可减少机械(jxi)通气通气第三十七页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalPS与nCPAP结合(jih)“INSURE”n经气管插管给予经气管插管给予PS后即刻拔管，使用后即刻拔管，使用nCPAP进行呼吸支持进行呼吸支持n可减少气管插管机械通气可减少气管插管机械通气(tng q)，降低，降低BPDn DaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007第三十八页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospitalINSURE对氧合的作用(zuyng)INSURE与与PS+机械机械(jxi)通通气比较气比较VerderH,etal.NEnglMedJ.1994 第三十九页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital新生儿复苏(f s)室第四十页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital气道损伤(snshng)和气管内插管并发症 n声门下狭窄的发生率声门下狭窄的发生率:1%-2%n气管插管外径与患儿胎龄（周）之比气管插管外径与患儿胎龄（周）之比0.1可增可增加发生声门下狭窄的危险加发生声门下狭窄的危险n声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生 n腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见于长期机械通气于长期机械通气(tng q)的新生儿，拔管后尽的新生儿，拔管后尽管可修复重塑，但可持续数年管可修复重塑，但可持续数年 第四十一页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital预防措施n使用较小的气管插管使用较小的气管插管n尽量避免反复插管尽量避免反复插管n尽早尽早(jn zo)撤离呼吸机撤离呼吸机 第四十二页，共43页。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院NanjingChildrensHospital第四十三页，共43页。