医学艰难梭菌感染性腹泻PPT培训课件.pptx
艰难艰难梭菌感染性腹泻梭菌感染性腹泻Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacute diarrhea andcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobial use andiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，其他相关性病原学：1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎；2、产毒性产气夹膜梭菌；3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）定义G+厌氧菌 芽孢 主要菌株：toxinsAandB流行菌株：binarytoxin重症重症 死亡率死亡率非产毒株：与CDI无关微生物学特性发病机制发病机制流行病学流行病学诊诊 断断 治治 疗疗 预预 防防OUTLINE发病机制抗生素抗生素芽芽孢毒素毒素其他毒其他毒力因子力因子免疫反免疫反应1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发；胆汁酸盐类似物治疗前景2、TcdA（肠毒素）andTcdB（细胞毒素）；细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”3、binarytoxin破坏细胞骨架4、体液免疫5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027菌株感染，肠道菌群破坏有关OUTLINEcolonization resistancealterationoftheindigenousgutmicrobiotabyantibioticsisaprerequisite流行病学1院内感染2社区获得性感染3儿童艰难梭菌感染儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。4危险因素 抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。院内感染：82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；携带者为传播源，与同期住院患者相比，发展为CDI的风险反而更低，可能与无毒菌群感染后机体的免疫反应有关。近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1andFQR2。院内感染社区获得性感染门诊抗生素使用：CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构(P15*109/L，CRP进行性升高；肌酐大于1.5倍标准值，低白蛋白血症(6cm检测灵敏度灵敏度（%）特异性特异性（%）备注注结肠镜50100针对PMC而言细胞毒性检测77-8697-99金标准灵敏度较细胞培养低EIAfortoxinsAandB67-9260-8993-9993-99便宜、快捷、灵敏度低EIAforGDH（谷氨酸脱氢酶）71-10067-99较EIAfortoxinsAandB灵敏度高艰难梭菌培养95-10096-100金标准PCRandLAMP88-10088-97灵敏、快捷、昂贵Two-stepGDHThree-stepGDHtesting56-9083-10081-9793-100与EIA法检测的差异度为13%-19%.各种检测方法灵敏度和特异性的比较假膜性肠炎（PMC）内镜表现：早期：1-2mm的黄白色斑块后期：融合形成伪膜 全结肠受累，10%患者直肠不受累及。结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE停用相关抗生素，水电解质支持治疗药物治疗1、抗生素：2、菌群调节治疗3、肠粘膜保护剂4、提高免疫功能手术治疗粪便移植（FMT）肠道菌群移植（IMT）治疗类型型抗生素抗生素剂量量轻中度甲硝唑2040mg/kg/dayPOdividedevery68hrfor710days重度万古霉素40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor710days复发性非达霉素尚未被批准粪便移植IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案类型型抗生素抗生素剂量量备选轻中度甲硝唑2540mg/kg/dayPOtid714days万古霉素40mg/kg/dayPOtid714days重度万古霉素40mg/kg/dayPOtid714days复发46周间歇长程疗法仅有成人推荐剂量合并肠根阻万古霉素+500mgPOqid10-14days（成人）；小儿最大剂量1g/d诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案类型型抗生素抗生素剂量量备选轻中度甲硝唑500mgPOtid10-14days万古霉素125mgPOqid10-14days重度万古霉素125mgPOqid10-14days非达霉素200mgPObid10days复杂爆发型万古霉素500mgPOqid10-14days替加环素50mgIVbid10-21days；万古霉素500mgin100mLq6h保留灌肠甲硝唑500mgIVtid10-14days初次复发与初始治疗相同非达霉素200mgPObid10days粪便移植多次复发万古霉素递减法125mgPOqid10days,125mgPObid7days,125mgPOqd7d,125mgPOqodorq3d14-28days万古霉素125mgPOqid10days 利福平125mgPOqid10days非达霉素 125mgPOqid10days粪便移植成人艰难梭菌感染治疗研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。(P.02）；但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素的疗效均优于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持疗法，疗效尚不明确。手术指征：肠穿孔，中毒性巨结肠和急腹症，经内科保守治疗失败的重症CDI，死亡率高。粪便移植（FMT）指征：轻中度复发CDI患者在采取规律“万古霉素递减法”治疗68周后再次复发；中度CDI患者在采取万古霉素规律治疗至少1周后症状无改善；重度爆发性CDI患者治疗48小时后症状无改善。粪便移植与万古霉素治疗复发性CDI的比较FMT疗效明显较万古霉素好OUTLINE1.切断传播途径：消毒隔离，过氧化氢熏蒸发，紫外线消毒法，酒精消毒无效；2.避免患者发展为CDI：抗生素使用管理3.疫苗 单克隆抗体预防
