读经典做临床(三门峡中医院).ppt

读经典，做临床读经典，做临床 一、内经、伤寒是中医临证的基石一、内经、伤寒是中医临证的基石F黄黄帝帝内内经经、难难经经是是中中医医理理论论的的基基础础，是是秦秦汉汉以以前前中中医医临临床床实实践践的的总总结结。而而伤伤寒寒杂杂病病论论为为撰撰用用素素问问、九九卷卷、八八十十一一难难等等书书而而成成，其其理理论论一一脉脉相相承承，伤伤寒寒论论是是内内、难难理理论论的忠实实践。的忠实实践。阴阳五行阴阳五行F素素问问阴阴阳阳应应象象大大论论、素素问问金金匮匮真真言言论论等等阴阴阳阳升升降降、消消长长理理论论：“平平旦旦至至日日中中，天天之之阳阳，阳阳中中之之阳阳也也；日日中中至至黄黄昏昏，天天之之阳阳，阳阳中中之之阴阴也也。合合夜夜至至鸡鸡鸣鸣，天天之之阴阴，阴阴中中之之阴阴也也；鸡鸡鸣鸣至至平平旦旦，天天之之阴阴，阴阴中中之之阳阳也也。”F运用：小柴胡汤治疗小儿午时昏厥案。运用：小柴胡汤治疗小儿午时昏厥案。F伤伤寒寒论论337条条：“凡凡厥厥者者，阴阴阳阳气气不不相相顺顺接，便为厥。接，便为厥。”藏藏 象象 F素素问问刺刺禁禁论论“肝肝生生于于左左，肺肺藏藏于于右右”。F素素问问阴阴阳阳应应象象大大论论“左左右右者者，阴阴阳之道路也阳之道路也”。藏象F运用：右胁痛降肺气案运用：右胁痛降肺气案F旋旋覆覆花花汤汤（肝肝着着汤汤）金金匮匮五五脏脏风风寒寒积积聚聚“肝肝着着，其其人人常常欲欲蹈蹈其其胸胸上上，先先未未苦苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。藏藏 象象 F素素问问经经脉脉别别论论“肺肺通通调调水水道道，下输膀胱下输膀胱”理论。理论。F运运用用：麻麻黄黄汤汤治治癃癃闭闭案案、遗遗尿尿案案。（提壶揭盖）（提壶揭盖）藏藏 象象 F素素问问灵灵兰兰秘秘典典论论“膀膀胱胱者者，州州都都之官，津液藏焉，气化则能出矣。之官，津液藏焉，气化则能出矣。”F灵灵枢枢本本脏脏“三三焦焦膀膀胱胱者者，腠腠理理毫毫毛其应。毛其应。”F五苓散治汗出异常案。五苓散治汗出异常案。藏藏 象象 F素素问问金金匮匮真真言言论论“南南方方赤赤色色，入入通于心，开窍于耳，藏精于心。通于心，开窍于耳，藏精于心。”F灵灵枢枢五五癃癃津津液液别别“五五脏脏六六腑腑，心心为之主，耳为之听为之主，耳为之听”F75条条“未未持持脉脉时时，病病人人手手叉叉自自冒冒心心，师师因因教教试试令令咳咳，而而不不咳咳者者，此此必必两两耳耳聋聋无无闻闻也也。所所以以然然者者，以以重重发发汗汗，虚虚故如此。故如此。”F运用：桂枝甘草汤治耳聋案。运用：桂枝甘草汤治耳聋案。病因病机病因病机 F大便下血案大便下血案F素素问问生生气气通通天天论论“味味过过于于酸酸，肝肝气以津，脾气乃绝。气以津，脾气乃绝。”病因病机病因病机 F（上案用黄土汤合痛泻要方治之）（上案用黄土汤合痛泻要方治之）F金金匮匮惊惊悸悸吐吐衄衄下下血血胸胸满满瘀瘀血血病病脉脉证证并并治治“下下血血，先先便便后后血血，此此远远血血也，黄土汤主之。也，黄土汤主之。”治则治法治则治法 F内内经经“因因势势利利导导”法法则则在在伤伤寒寒论中的运用。论中的运用。护护 理理F素素问问热热论论“诸诸遗遗者者，热热甚甚而而强强食食之之，故故有有所所遗遗也也。若若此此者者，皆皆病病已已衰衰，而而热热有有所所藏藏，因因其其故故气气相相薄薄，两两热热相相合合，故故有有所所遗遗也也”、“病病热热少少愈愈，食食肉肉则则复复，多多食食则则遗遗，此其禁也此其禁也”。F伤伤寒寒论论12条条桂桂枝枝汤汤方方后后注注“禁禁生生冷冷、粘粘滑滑、肉肉面面、五五辛辛、酒酒酪酪、臭臭恶恶”、398条条“病病人人脉脉已已解解，而而日日暮暮微微烦烦，以以病病人人新新差差，人人强强与与谷谷，脾脾胃胃气气尚尚弱弱，不不能能消消谷谷，故故令令微烦，损谷则愈微烦，损谷则愈”。F运用：外感发热（刘老治案）运用：外感发热（刘老治案）二、谨守方证之病机二、谨守方证之病机F牢固掌握伤寒论牢固掌握伤寒论112方证之基本方证之基本病机，而不计一症之得失，以扩大经病机，而不计一症之得失，以扩大经方之临床运用。方之临床运用。二、谨守方证之病机二、谨守方证之病机F胁背相引痛案胁背相引痛案F柴胡桂枝汤治之（病机：太少合病）柴胡桂枝汤治之（病机：太少合病）F伤寒论伤寒论146条：条：“伤寒六七日，发热伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”二、谨守方证之病机二、谨守方证之病机F高血压案高血压案F桂枝人参汤治之（病机：表里皆寒）桂枝人参汤治之（病机：表里皆寒）F伤寒论伤寒论163条：条：“太阳病，外证未去，太阳病，外证未去，而数下之，遂协热而利，利下不止，心而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”二、谨守方证之病机二、谨守方证之病机F眼睑润动案眼睑润动案F真武汤治之（病机：阳虚水泛）真武汤治之（病机：阳虚水泛）F伤寒论伤寒论82条：条：“太阳病发汗，汗出不太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。动，振振欲擗地者，真武汤主之。”三、捕捉方证之眼目三、捕捉方证之眼目F伤伤寒寒论论中中每每个个方方证证都都有有其其标标志志性性的的临临床床表表现现，这这些些标标志志性性症症状状有有的的从从原原文文中中就就能能直直接接读读到到，如如桂桂枝枝汤汤证证的的汗汗出出、恶恶风风、脉脉缓缓等等；而而有有的的则则需需结结合合临临床床经经验验去去总总结结，如如柴柴胡胡桂桂枝枝汤汤证证的的肩肩背背痛痛等。等。例举例举F桂枝汤治更年期综合征之烘热汗出（桂枝汤治更年期综合征之烘热汗出（54条：条：“病病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤先其时发汗则愈，宜桂枝汤”）F柴胡桂枝汤治肾病综合征（刘老治案）柴胡桂枝汤治肾病综合征（刘老治案）F小柴胡汤去大枣加牡蛎治胁下痞硬。小柴胡汤去大枣加牡蛎治胁下痞硬。F桂枝加附子汤治严重恶寒。桂枝加附子汤治严重恶寒。F葛根汤治皮癣案。（瑞士学生治案）葛根汤治皮癣案。（瑞士学生治案）F理中汤治白癜风案。理中汤治白癜风案。四、探究方药之配伍四、探究方药之配伍F 1、组方思路、组方思路F例举：例举：F桂枝汤的组方思路：桂枝汤的组方思路：F桂枝桂枝+生姜（辛）生姜（辛）助卫助卫 辛甘化阳辛甘化阳F 调营卫调营卫甘草（甘）甘草（甘）F芍药芍药+大枣（酸）大枣（酸）固营固营 酸甘化阴酸甘化阴 1、组方思路、组方思路F麻黄汤的组方思路：麻黄汤的组方思路：F 发汗发汗+桂枝桂枝F麻黄麻黄 甘草甘草调和诸药调和诸药F 平喘平喘+杏仁杏仁 1、组方思路、组方思路F半夏泻心汤之组方思路。半夏泻心汤之组方思路。F麻黄细辛附子汤、黄连阿胶汤之组方思麻黄细辛附子汤、黄连阿胶汤之组方思路。路。F乌梅丸的组方思路。（酸、辛、苦）乌梅丸的组方思路。（酸、辛、苦）2、特色配伍、特色配伍F桂枝新加汤之重用生姜桂枝新加汤之重用生姜F伤伤寒寒论论62条条：“发发汗汗后后，身身疼疼痛痛，脉脉沉沉迟迟者者，桂桂枝枝加加芍芍药药生生姜姜各一两人参三两新加汤主之。各一两人参三两新加汤主之。”2、特色配伍、特色配伍F（黄黄芪芪桂桂枝枝汤汤之之重重用用生生姜姜、后后世世身身痛痛逐逐瘀瘀汤汤之之用用羌羌活活、白白虎虎加加桂桂汤汤之之用用桂桂枝枝、补补阳阳还还五五汤汤之之重重用用黄黄芪芪等等，皆皆为为同同一一思思路）路）2、特色配伍、特色配伍F炙炙甘甘草草汤汤的的配配伍伍特特色色：炙炙甘甘草草、大枣、生地、生姜、火麻仁。大枣、生地、生姜、火麻仁。F伤伤寒寒论论177条条：“伤伤寒寒，脉脉结结代，心动悸，炙甘草汤主之。代，心动悸，炙甘草汤主之。”F灵灵枢枢终终始始：“阴阴阳阳俱俱不不足足，补补阳阳则则阴阴竭竭，泻泻阴阴则则阳阳脱脱，如如是是者者，可可将将以以甘甘药药，不不可可饮饮以以至至剂剂。”2、特色配伍、特色配伍F桂枝加附子汤之用附子。桂枝加附子汤之用附子。F大青龙汤之用生姜、大枣（误用大青龙汤之用生姜、大枣（误用大青龙汤案）大青龙汤案）F小青龙汤之用芍药、五味子，及小青龙汤之用芍药、五味子，及真武汤、附子汤之用芍药。真武汤、附子汤之用芍药。F麻杏甘石汤之用麻黄（误治热喘麻杏甘石汤之用麻黄（误治热喘案）案）F柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散之柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散之用牡蛎。用牡蛎。3、药量及配伍比例、药量及配伍比例 药量药量F小柴胡汤之重用柴胡（柴胡半斤）小柴胡汤之重用柴胡（柴胡半斤）F柴柴胡胡解解热热：大大量量（15g以以上上），配配伍伍黄黄芩芩；疏疏郁郁：中中量量（10g左左右右），配配伍伍白白芍芍；升升阳阳：小小量量（6g以下），配伍黄芪。以下），配伍黄芪。药量药量 F小小青青龙龙汤汤用用细细辛辛3两两与与“细细辛辛不不过过钱钱”说说：F细辛不过钱”，语见证类本草引南宋陈承本草别说，曰：“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。”又见本草纲目引陈承曰：“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别，但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。药量药量 F葛根汤之重用葛根葛根汤之重用葛根F大青龙汤之重用麻黄大青龙汤之重用麻黄F茯苓桂枝甘草大枣汤之重用茯苓茯苓桂枝甘草大枣汤之重用茯苓F炙甘草汤之重用生地、大枣炙甘草汤之重用生地、大枣F五苓散之轻用桂枝（温化水气宜徐徐五苓散之轻用桂枝（温化水气宜徐徐温透，重用则偏于发散）温透，重用则偏于发散）F茯苓甘草汤之重用生姜茯苓甘草汤之重用生姜F白虎汤之重用石膏白虎汤之重用石膏F黄连阿胶汤之重用黄连黄连阿胶汤之重用黄连F当归四逆加吴茱萸生姜汤之重用生姜当归四逆加吴茱萸生姜汤之重用生姜配伍比例配伍比例 F桂枝汤中桂枝、芍药比例（桂枝汤中桂枝、芍药比例（1：1）F麻黄汤中麻、桂、草比例（麻黄汤中麻、桂、草比例（3：2：1）F桂枝甘草汤中桂枝、甘草比例（桂枝甘草汤中桂枝、甘草比例（2：1）F厚朴生姜半夏甘草人参汤之三补七消厚朴生姜半夏甘草人参汤之三补七消（腹胀误用案）（腹胀误用案）F旋覆代赭汤中代赭石、旋覆花、生姜旋覆代赭汤中代赭石、旋覆花、生姜比例（比例（1：3：5）（呃逆误用案）（呃逆误用案）4、药对、药对F桂枝桂枝-芍药：调和营卫。芍药：调和营卫。F麻黄麻黄-石膏：清透肺热。石膏：清透肺热。F麻黄麻黄-桂枝：解表发汗。桂枝：解表发汗。F干姜干姜-细辛细辛-半夏半夏-五味子：温化寒饮。五味子：温化寒饮。F桂枝桂枝-甘草：温通心阳。甘草：温通心阳。F附子附子-干姜：回阳救逆。干姜：回阳救逆。F白芍白芍-甘草：酸甘化阴。甘草：酸甘化阴。F石膏石膏-知母：辛寒清热。知母：辛寒清热。F半夏半夏-干姜干姜-黄芩黄芩-黄连：辛开苦降。黄连：辛开苦降。F等等等等5、一药多用、一药多用F例如：例如：F桂桂枝枝的的运运用用：桂桂枝枝汤汤、麻麻黄黄汤汤、五五苓苓散散、桃桃核核承承气气汤汤、桂桂枝枝甘甘草草汤汤、桂枝加桂汤、黄连汤、小建中汤。桂枝加桂汤、黄连汤、小建中汤。五、重视方后之注五、重视方后之注F先煮麻黄、葛根等先煮麻黄、葛根等F黄连阿胶汤之煎服法黄连阿胶汤之煎服法F 去滓再煎：半夏泻心汤等去滓再煎：半夏泻心汤等7方方F 顿服：桂枝甘草汤、干姜附子顿服：桂枝甘草汤、干姜附子汤、大陷胸丸等汤、大陷胸丸等F 药后喝粥：桂枝汤、三物白散、药后喝粥：桂枝汤、三物白散、十枣汤、理中汤十枣汤、理中汤七、琢磨原文，并参照注家观七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识点及边缘学科知识F潜心研究、领悟原文，深入挖掘其内涵。潜心研究、领悟原文，深入挖掘其内涵。F如：如：1条太阳病提纲证所代表的意义。条太阳病提纲证所代表的意义。F1条：条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。寒。”F41条：条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也”的的临床意义（咳喘医案）临床意义（咳喘医案）七、琢磨原文，并参照注家观七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识点及边缘学科知识F63、162条麻黄杏仁甘草石膏汤证原条麻黄杏仁甘草石膏汤证原文。文。F“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。石膏汤。”七、琢磨原文，并参照注家观七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识点及边缘学科知识F主要注家及其著作：成无己注解主要注家及其著作：成无己注解伤寒论伤寒明理论、方有执伤寒论伤寒明理论、方有执伤寒论条辨、张志聪伤寒论伤寒论条辨、张志聪伤寒论集注、柯琴伤寒来苏集、尤集注、柯琴伤寒来苏集、尤怡伤寒贯珠集、徐大椿伤寒怡伤寒贯珠集、徐大椿伤寒类方、俞根初通俗伤寒论。类方、俞根初通俗伤寒论。七、琢磨原文，并参照注家观点七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识及边缘学科知识F天文、地理、军事、历法、人文等。如天文、地理、军事、历法、人文等。如兵法三十六计在伤寒论中的体现（兵法三十六计在伤寒论中的体现（“借刀杀人借刀杀人”计的运用）。计的运用）。F伤寒论伤寒论318条：条：“少阴病，四逆，其少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。或泄利下重者，四逆散主之。”