鲍曼-碳青霉烯课件.ppt

泰能泰能 1以碳青霉烯为基础联合治疗以碳青霉烯为基础联合治疗 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌上海市第五人民医院 血液科 谢英华 泰能泰能 2我国我国G-菌的菌的检检出率逐年上升出率逐年上升年份年份参加实验室参加实验室监测株数监测株数革兰阴性菌革兰阴性菌(%)(%)革兰阳性菌革兰阳性菌(%)(%)2005年年8227741524466.9753033.12006年年12338112306268.21074931.82007年年12360012363765.71236434.32008年年12362162518469.51103230.52009年年14436703100271.01266829.02010年年14 478503428271.61356828.42005-2010年年CHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，菌的检出率逐年上升，G+菌菌的检出率则逐年下降的检出率则逐年下降 泰能泰能 3革兰阴性杆菌是我国血液科患者感染主要致病菌05-08年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌一项自一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株株王秀丽等王秀丽等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591大肠埃希菌大肠埃希菌 22.2%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 13.0%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 9.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 8.5%其他克雷伯菌其他克雷伯菌 8.0%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16.2%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5.5%化脓性链球菌化脓性链球菌 3.0%溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 1.8%N=562株株 泰能泰能 42010年中国年中国CHINET不动杆菌属菌对常用抗菌药物的敏感率均不动杆菌属菌对常用抗菌药物的敏感率均50%不动杆菌属菌不动杆菌属菌=5523株株敏感率敏感率(%)泰能泰能 5鲍曼不动杆菌是院内鲍曼不动杆菌是院内感染的多见耐药感染的多见耐药G-菌菌1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:3173222.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗MDR不动杆菌感染临床失败率高不动杆菌感染临床失败率高联合治疗联合治疗如何联合？如何联合？专家提出碳青霉烯类与对鲍曼不动杆菌具有较强抗菌活专家提出碳青霉烯类与对鲍曼不动杆菌具有较强抗菌活性的药物联合，可用于性的药物联合，可用于MDR鲍曼不动杆菌的治疗鲍曼不动杆菌的治疗舒巴坦和多粘菌素对鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性，舒巴坦和多粘菌素对鲍曼不动杆菌具有较强的抗菌活性，可作为联合治疗的选择可作为联合治疗的选择鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌多重耐药多重耐药(MDR)鲍鲍曼不动杆菌在曼不动杆菌在ICU的院内感染的院内感染中需要关注中需要关注新观点新观点研究评估了以碳青霉烯为基础的两种或三种药物联合对研究评估了以碳青霉烯为基础的两种或三种药物联合对MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的抗菌活性，为临床用药提供依据抗菌活性，为临床用药提供依据 泰能泰能 6u碳青霉烯与舒巴坦联合对碳青霉烯与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性u碳青霉烯与其他药物联合对碳青霉烯与其他药物联合对MDR鲍曼不动鲍曼不动杆菌的抗菌活性杆菌的抗菌活性 泰能泰能 7本研究评估了不同抗本研究评估了不同抗菌药物单药或联合治菌药物单药或联合治疗对疗对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性菌的体外抗菌活性1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 泰能泰能 8研究简介研究简介试验菌株：试验菌株：43株株MDR鲍曼不动杆菌均来自鲍曼不动杆菌均来自2002年年1月月-2006年年6月月ICU检出的临床分离菌株检出的临床分离菌株研究方法研究方法：采用肉汤稀释法测定亚胺培南、舒巴坦、多粘菌素、替加环素等受试药物采用肉汤稀释法测定亚胺培南、舒巴坦、多粘菌素、替加环素等受试药物的的MIC值，评估菌株对受试药物的敏感性值，评估菌株对受试药物的敏感性随机挑选随机挑选8株耐亚胺培南菌株，采用时间株耐亚胺培南菌株，采用时间-杀菌曲线评估受试药物对此杀菌曲线评估受试药物对此8株株鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及药物协同作用与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少3 log10 CFU/ml表示受试药物有杀表示受试药物有杀菌活性；联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少菌活性；联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少2 log10 CFU/ml以上以上表示两种抗菌药物具有协同作用表示两种抗菌药物具有协同作用1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 泰能泰能 9抗菌药物对抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的MIC值值MIC50MIC90范围范围亚胺培南亚胺培南32mg/L32mg/L0.5-64mg/L舒巴坦舒巴坦16mg/L32mg/L8-128mg/L多粘菌素多粘菌素1mg/L1mg/L0.5-4mg/L替加环素替加环素2mg/L4mg/L1-4mg/L亚胺培南、舒巴坦对亚胺培南、舒巴坦对43株株MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的MIC值值1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322亚胺培南亚胺培南(NCCLS标准标准)：MIC4mg/L 表示表示敏感敏感;MIC16mg/L 表示耐药表示耐药舒巴坦舒巴坦(NCCLS标准标准)：MIC8mg/L 表示表示敏感敏感;MIC=16mg/L 表示中介表示中介;MIC32mg/L 表示耐药表示耐药多粘菌素多粘菌素(BSAC标准标准)：MIC4mg/L 表示表示敏感敏感;MIC8mg/L 表示耐药表示耐药替加环素替加环素(Wyeth 调查调查)：MIC2mg/L 表示表示敏感敏感;MIC8mg/L 表示耐药表示耐药 泰能泰能 10抗菌药物单药治疗抗菌药物单药治疗对对MDR鲍曼不动杆菌的体外杀菌作用弱鲍曼不动杆菌的体外杀菌作用弱菌株菌株log10 CFU/ml计数计数多粘菌素多粘菌素(1X MIC)替加环素替加环素(1X MIC)0h24h0h24h16.0412.715.974.1826.0412.775.994.3936.0412.926.06446.0212.466.045.1156.0212.8764.165.9912.555.984.4876.0212.796.065.268612.565.934与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少3 log10 CFU/ml表示受试药物有杀菌活性表示受试药物有杀菌活性1 X MIC给药浓度时，采用给药浓度时，采用多粘菌素治疗多粘菌素治疗24h后鲍曼不动杆菌活性细菌计数增加后鲍曼不动杆菌活性细菌计数增加；采用替加采用替加环素治疗环素治疗24h后鲍曼不动杆菌活性细菌计数虽呈下降趋势，但下降幅度后鲍曼不动杆菌活性细菌计数虽呈下降趋势，但下降幅度 3 log10 CFU/ml1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 泰能泰能 11研究结果显示，虽然多粘菌素及替加环素对研究结果显示，虽然多粘菌素及替加环素对MDR鲍曼不动杆菌的敏鲍曼不动杆菌的敏感率高，但在感率高，但在1 X MIC给药浓度时，两者对给药浓度时，两者对MDR鲍曼不动杆菌均未能鲍曼不动杆菌均未能显示出体外杀菌活性显示出体外杀菌活性结果提示，结果提示，即使药敏结果显示抗菌药物对即使药敏结果显示抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌敏感，鲍曼不动杆菌敏感，但药物单药治疗的杀菌活性可能不佳，临床治疗中可能导致治疗失但药物单药治疗的杀菌活性可能不佳，临床治疗中可能导致治疗失败。因此，需采用联合治疗败。因此，需采用联合治疗MDR鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染 泰能泰能 12碳青霉烯与舒巴坦联合碳青霉烯与舒巴坦联合对对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用鲍曼不动杆菌具有协同作用菌株菌株是否具有协同作用是否具有协同作用亚胺培南亚胺培南(1X MIC)+舒巴坦舒巴坦(1X MIC)菌株菌株1菌株菌株2 X菌株菌株3菌株菌株4菌株菌株5菌株菌株6 菌株菌株7菌株菌株8联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少联合治疗时，若活性细菌计数比单药治疗减少2 log10 CFU/ml以上表示两种抗菌药物具有协同效应以上表示两种抗菌药物具有协同效应亚胺培南与舒巴坦联合对亚胺培南与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用，且协同作用可持续鲍曼不动杆菌具有协同作用，且协同作用可持续24h1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 泰能泰能 13碳青霉烯与舒巴坦联合碳青霉烯与舒巴坦联合对对MDR鲍曼不动杆菌具有杀菌作用鲍曼不动杆菌具有杀菌作用与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少与初始接种菌量相比，活性细菌计数减少3 log10 CFU/ml表示受试药物有杀菌活性表示受试药物有杀菌活性亚胺培南亚胺培南(1X MIC)亚胺培南亚胺培南(1X MIC)+舒巴舒巴坦坦(1X MIC)亚胺培南与舒巴坦联合治疗亚胺培南与舒巴坦联合治疗8h后，即可出现对后，即可出现对MDR鲍曼不动杆菌的杀菌作用，且鲍曼不动杆菌的杀菌作用，且作用可持续作用可持续24h1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:317322 泰能泰能 14研究结果显示，碳青霉烯与舒巴坦联合对研究结果显示，碳青霉烯与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同鲍曼不动杆菌具有协同作用，能有效杀灭作用，能有效杀灭MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌结果提示，结果提示，对于对于MDR鲍曼不动杆菌感染，可采用碳青霉烯与舒巴坦联鲍曼不动杆菌感染，可采用碳青霉烯与舒巴坦联合治疗合治疗 泰能泰能 15u碳青霉烯与舒巴坦联合对碳青霉烯与舒巴坦联合对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌的抗菌活性菌的抗菌活性u碳青霉烯与其他药物联合对碳青霉烯与其他药物联合对MDR鲍曼不动鲍曼不动杆菌的抗菌活性杆菌的抗菌活性 泰能泰能 16本研究评估了以碳青本研究评估了以碳青霉烯为基础的两种或霉烯为基础的两种或三种药物联合对三种药物联合对MDR鲍曼不动杆菌的体外鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性抗菌活性2.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71 泰能泰能 17研究简介研究简介试验菌株：试验菌株：30株鲍曼不动杆菌均为株鲍曼不动杆菌均为Siriraj医院医院2006年年1月月-12月临床分离菌株月临床分离菌株结果分析：结果分析：协同效应：采用部分抑菌浓度指数协同效应：采用部分抑菌浓度指数(FICI)作为联合药敏试验结果作为联合药敏试验结果的判断依据，测定亚胺培南的判断依据，测定亚胺培南+多粘菌素，美罗培南多粘菌素，美罗培南+多粘菌素，舒巴多粘菌素，舒巴坦坦+多粘菌素以及美罗培南多粘菌素以及美罗培南+舒巴坦舒巴坦+多粘菌素等的协同效应。多粘菌素等的协同效应。FICI=不同抗菌药物的部分抑菌浓度不同抗菌药物的部分抑菌浓度(FIC)之和，抗菌药物的之和，抗菌药物的FIC=联合时该药的联合时该药的MIC/该药单用时的该药单用时的MIC体外杀菌活性：评估药物体外时间体外杀菌活性：评估药物体外时间-杀菌曲线杀菌曲线形态学评估：采用电子扫描显微技术评估菌株的形态学变化形态学评估：采用电子扫描显微技术评估菌株的形态学变化2.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71 泰能泰能 18鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌MDR菌株检测菌株检测30株鲍曼不动杆菌药物敏感性测定株鲍曼不动杆菌药物敏感性测定采用圆盘扩散法测定菌株对头孢吡肟采用圆盘扩散法测定菌株对头孢吡肟(30g)、头孢他啶头孢他啶(30g)、环丙沙星环丙沙星(5g)、利福平利福平(5g)、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(100g)、庆大霉素庆大霉素(10g)、妥布霉素妥布霉素(10g)、阿米卡星阿米卡星(30g)、亚胺培南亚胺培南(10g)、多粘菌素多粘菌素(10g)的敏感性的敏感性MIC值的评估采用值的评估采用2006年年CLSI规定的判断标准规定的判断标准MDR鲍曼不动杆菌菌株检测鲍曼不动杆菌菌株检测对对3种或种或3种以上受试药物耐药则定义为种以上受试药物耐药则定义为MDR菌株菌株结果显示，结果显示，30株菌株均为株菌株均为MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71 泰能泰能 19抗菌药物对抗菌药物对MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的MIC值值亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南多粘菌素多粘菌素舒巴坦舒巴坦MIC5032g/ml128g/ml1g/ml32g/mlMIC9064g/ml128g/ml2g/ml32g/ml四种受试药物对四种受试药物对30株株MDR鲍曼不动杆菌的鲍曼不动杆菌的MIC值值2.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71 泰能泰能 20以碳青霉烯为基础的联合治疗以碳青霉烯为基础的联合治疗对对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用鲍曼不动杆菌具有协同作用以碳青霉烯为基础联合治疗，以碳青霉烯为基础联合治疗，70-100%的的MDR鲍曼不动杆菌出现协同作用，其中鲍曼不动杆菌出现协同作用，其中以以亚胺培南亚胺培南+多粘菌素的协同作用最好多粘菌素的协同作用最好百分比百分比亚胺培南亚胺培南+多粘菌素多粘菌素美罗培南美罗培南+舒巴坦舒巴坦+多粘菌素多粘菌素美罗培南美罗培南+多粘菌素多粘菌素舒巴坦舒巴坦+多粘菌素多粘菌素FICI3 log10 CFU/ml亚胺培南亚胺培南32g/ml多粘菌素多粘菌素1/16MIC多粘菌素多粘菌素1/4MIC亚胺培南亚胺培南+多粘菌素多粘菌素1/16MIC亚胺培南亚胺培南+多粘菌素多粘菌素1/4MIC对照组对照组24h后后log10 CFU/ml计数变化值计数变化值N=15株株2.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-71 泰能泰能 22碳青霉烯与多粘菌素联合对碳青霉烯与多粘菌素联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用，能有效鲍曼不动杆菌具有协同作用，能有效杀灭杀灭MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌但目前国内多粘菌素类药物非常少见，因此，此方案在国内不能广泛但目前国内多粘菌素类药物非常少见，因此，此方案在国内不能广泛应用于临床应用于临床 泰能泰能 23体外研究证实，碳青霉烯类与其他抗菌药物联合，对体外研究证实，碳青霉烯类与其他抗菌药物联合，对MDR鲍鲍曼不动杆菌具有协同效应，可有效杀灭曼不动杆菌具有协同效应，可有效杀灭MDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌临床患者采用以碳青霉烯为基础的联合方案是否获益？临床患者采用以碳青霉烯为基础的联合方案是否获益？泰能泰能 24对对55例例MDR不动杆菌菌血症患者回顾性分析显示：不动杆菌菌血症患者回顾性分析显示：碳青霉烯与碳青霉烯与氨苄西林氨苄西林/舒巴坦联合治疗，患者病死率明显下降舒巴坦联合治疗，患者病死率明显下降且且碳青霉烯与氨苄西林碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗患者病死率舒巴坦联合治疗患者病死率(n=26,病死病死率率30.8%)低于碳青霉烯与阿米卡星联合治疗低于碳青霉烯与阿米卡星联合治疗(n=10,病死率病死率50.0%)及碳青霉烯单药治疗及碳青霉烯单药治疗(n=12,病死率病死率58.3%)3.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.泰能泰能 25选择适当的抗生素单药治疗选择适当的抗生素单药治疗以碳青霉烯类为基础的联合治疗以碳青霉烯类为基础的联合治疗增加剂量或者延长输注时间增加剂量或者延长输注时间应对应对MDR挑战，挑战，在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案在现有药物的基础上，制定更有效的治疗方案!泰能泰能 26亚胺培南亚胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间达给药间的时间达给药间期期40%以上以上随着随着MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降趋势，当呈下降趋势，当MIC=4mg/L时，亚胺时，亚胺培南培南1g 2h输注输注T4MIC的时间仍高于给药间期的的时间仍高于给药间期的40%T4MICMIC 亚胺培南亚胺培南1g 2h输注输注T4MIC的时间均的时间均给药间期的给药间期的40%JaruraTanasirikul S eT al.Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009;63:560563.泰能泰能 27治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版：年第一版：73-75l研究显示，当研究显示，当内酰胺类药物内酰胺类药物TMIC的时间达给药间期的的时间达给药间期的40%-50%时，时，预期可达预期可达85%以上的临床疗效以上的临床疗效l当当TMIC的时间达给药间期的的时间达给药间期的60%-70%时，则预期可获得时，则预期可获得最佳最佳细菌细菌学疗效学疗效延长延长TMIC的时间可达到最佳疗效的时间可达到最佳疗效亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1 1g 2hg 2h输注输注输注输注T4T4MICMIC的时间达给药间期的时间达给药间期的时间达给药间期的时间达给药间期40%40%以上以上以上以上 泰能泰能 28亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南1 1g 2hg 2h输注明显增加浓度输注明显增加浓度输注明显增加浓度输注明显增加浓度时间曲线下面积时间曲线下面积时间曲线下面积时间曲线下面积参数参数0.5h输注输注2h输注输注亚胺培南亚胺培南0.5g亚胺培南亚胺培南0.5g亚胺培南亚胺培南1gCmax(mg/L)34.7712.1918.404.235.659.58Cmin(mg/L)2.012.062.742.236.676.61AUC0(mg.h/L)66.6828.6267.5527.53144.2273.63*V(L)16.685.3318.193.6915.74.69JaruraTanasirikul S eT al.Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009;63:560563.*PMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯碳青霉烯类、类、红霉素红霉素时间依赖性时间依赖性（长（长PAE）AUC24h/MIC四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺抗菌药物按抗菌药物按PK/PDPK/PD分类分类Ambrose P G et al.Clin Infect Dis.2007;44:79-86 泰能泰能 31合理制定时间依赖性合理制定时间依赖性半衰期短半衰期短抗菌药抗菌药物给药方案的策略物给药方案的策略PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的%TMIC青霉素类青霉素类50%头孢菌素类头孢菌素类60%70%碳青霉烯类碳青霉烯类 40%4050临床疗效：临床疗效：85以上以上6070 最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42优化给药方案：优化给药方案：不增加剂量情况下，增加给药次数，延长静脉滴注时间不增加剂量情况下，增加给药次数，延长静脉滴注时间,延长延长TMIC时间时间,达到最佳疗效达到最佳疗效 泰能泰能 32西司他丁降低亚胺培南的水解，增加药物西司他丁降低亚胺培南的水解，增加药物稳定性稳定性亚胺培南水溶液在室温下每小时降解亚胺培南水溶液在室温下每小时降解10%，西司他丁可减少亚胺培南水解，西司他丁可减少亚胺培南水解在室温在室温37的环境下，亚胺培南的环境下，亚胺培南-西司他丁药物西司他丁药物稳定性稳定性90%的时间可维持的时间可维持3h，优于美罗培南优于美罗培南1h50min时间时间(h)2h45min碳青霉烯类药物可通过延长输注时间来提高抗菌活性，碳青霉烯类药物可通过延长输注时间来提高抗菌活性，而延长输注需考虑药物的稳定性而延长输注需考虑药物的稳定性20.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版21.Viaene E et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2002;46(8):23272332 泰能泰能 33小结小结l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌MDR菌株检出率高，对抗菌药物普遍耐药，因此常需要菌株检出率高，对抗菌药物普遍耐药，因此常需要不同抗菌药物联合治疗不同抗菌药物联合治疗l以碳青霉烯为基础的联合治疗，对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用 （亚胺培南与舒巴坦、亚胺培南与多粘菌素联合对MDR鲍曼不动杆菌具有协同作用）l以碳青霉烯为基础联合治疗，显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率l优化给药方案，延长TMIC时间可达到最佳疗效1.Song JY et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:3173222.Pongpech P et al.J Med Assoc Thai 2010;93(2):161-713.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect 2007;13:196198.泰能泰能 34 谢谢 谢！谢！