DIC的输血治疗和肝素的应用.pptx

会计学1DIC的输血治疗和肝素的输血治疗和肝素(n s)的应用的应用第一页，共28页。2 弥散性血管(xugun)内凝血（DIC）定义 临床特征 治疗原则 输血治疗和肝素应用 第1页/共28页第二页，共28页。3 输血治疗 一般在DIC低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时(jsh)补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。全 血 库存全血超过1周则不宜用于DIC抢救；临床提倡成分输血治疗DIC。第2页/共28页第三页，共28页。4 成分血成分血 红细胞红细胞 凡凡因因DIC出出血血致致显显著著贫贫血血，机机体体出出现现较较重重缺缺氧氧(qu yn)症症状状者者，无无论论DIC病病理理过过程程是是否否得得到到控控制制均均可可输输注注浓浓缩缩红红细细胞胞或洗涤红细胞。或洗涤红细胞。第3页/共28页第四页，共28页。5 血小板血小板 血小板血小板50109/L50109/L时应在抗凝的基础时应在抗凝的基础上输足上输足 够剂量的血小板。够剂量的血小板。DIC DIC患者输注血小板要同时应用肝素，患者输注血小板要同时应用肝素，如果如果 血小板计数达到预期的效果可不增加血小板计数达到预期的效果可不增加肝素的肝素的 用量，如果未达到预期的效果或血小用量，如果未达到预期的效果或血小板输入板输入 后迅速减少，则可将肝素用量提高后迅速减少，则可将肝素用量提高(t(t go)go)到到10U/10U/（kghkgh），如效果好可以重复使用。），如效果好可以重复使用。第4页/共28页第五页，共28页。6 新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）补充多种凝血因子减少的首选制剂补充多种凝血因子减少的首选制剂补充多种凝血因子减少的首选制剂补充多种凝血因子减少的首选制剂 。不宜用不宜用不宜用不宜用FFPFFP扩容或在大量出血时与红细胞搭扩容或在大量出血时与红细胞搭扩容或在大量出血时与红细胞搭扩容或在大量出血时与红细胞搭 配使用配使用配使用配使用 。DICDIC出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝 血血血血 系系系系 统统统统 或或或或 纤纤纤纤 溶溶溶溶 系系系系 统统统统 受受受受 到到到到 损损损损 害害害害 时时时时，FFPFFP应应应应 当当当当(yngdng)(yngdng)在在在在 控制原发病病因的基础上输入控制原发病病因的基础上输入控制原发病病因的基础上输入控制原发病病因的基础上输入 。第5页/共28页第六页，共28页。7 冷沉淀 含有因子、因子、纤维蛋白原、纤 维结合蛋白及其它共同沉淀物。出血不止的患者和需要组织活检的患者，且实验室检测结果确定纤维蛋白原水平 0.8g/L或者PT超过正常(zhngchng)对照1.5倍，可以 输入冷沉淀。第6页/共28页第七页，共28页。8 因子因子因子因子浓缩剂（浓缩剂（浓缩剂（浓缩剂（FFFF）用于用于用于用于DICDICDICDIC时血浆时血浆时血浆时血浆FCFCFCFC水平水平水平水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)降低，又无法降低，又无法降低，又无法降低，又无法 接受输血的患者。接受输血的患者。接受输血的患者。接受输血的患者。国外已有重组人国外已有重组人国外已有重组人国外已有重组人FFFF制剂。制剂。制剂。制剂。第7页/共28页第八页，共28页。9 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原浓缩剂原浓缩剂原浓缩剂原浓缩剂（FSFSFSFS）适于低纤维蛋白适于低纤维蛋白适于低纤维蛋白适于低纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原血症的原血症的原血症的原血症的DICDICDICDIC患者。患者。患者。患者。若纤维蛋白若纤维蛋白若纤维蛋白若纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原水原水原水原水平在输入后迅速减少，则应增平在输入后迅速减少，则应增平在输入后迅速减少，则应增平在输入后迅速减少，则应增 加肝素的用量。加肝素的用量。加肝素的用量。加肝素的用量。DIC DIC DIC DIC所致的急性低纤维蛋白所致的急性低纤维蛋白所致的急性低纤维蛋白所致的急性低纤维蛋白(xin wi(xin wi(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)dn bi)dn bi)原血症如未配合肝素原血症如未配合肝素原血症如未配合肝素原血症如未配合肝素 治疗，则禁忌输用纤维蛋白治疗，则禁忌输用纤维蛋白治疗，则禁忌输用纤维蛋白治疗，则禁忌输用纤维蛋白(xin wi(xin wi(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)dn bi)dn bi)原浓缩剂。原浓缩剂。原浓缩剂。原浓缩剂。第8页/共28页第九页，共28页。10 凝血酶原复合物(PCCs)含、因子 应用凝血酶原复合物和肝素(n s)治疗，以纠正 DIC的凝血缺陷，但目前已少用。第9页/共28页第十页，共28页。11 AT-AT-浓缩制剂浓缩制剂浓缩制剂浓缩制剂 肝素的抗凝作用肝素的抗凝作用肝素的抗凝作用肝素的抗凝作用(zuyng)(zuyng)在于能增强在于能增强在于能增强在于能增强AT-AT-的的的的生物活性生物活性生物活性生物活性 ，AT-AT-是是是是DICDIC中较早被消耗的因子，中较早被消耗的因子，中较早被消耗的因子，中较早被消耗的因子，其水平也直接影响肝素的抗凝作用其水平也直接影响肝素的抗凝作用其水平也直接影响肝素的抗凝作用其水平也直接影响肝素的抗凝作用(zuyng)(zuyng)；一般认为，一般认为，一般认为，一般认为，AT-AT-水平水平水平水平50%50%应输入应输入应输入应输入AT-AT-浓缩浓缩浓缩浓缩剂，一般首剂剂，一般首剂剂，一般首剂剂，一般首剂1000IU/d1000IU/d，以后，以后，以后，以后100IU/d100IU/d，连续，连续，连续，连续34d34d，静脉缓慢滴注；，静脉缓慢滴注；，静脉缓慢滴注；，静脉缓慢滴注；输注输注输注输注AT-AT-前后都要测定血浆前后都要测定血浆前后都要测定血浆前后都要测定血浆AT-AT-活性，要活性，要活性，要活性，要使使使使AT-AT-活性提升至活性提升至活性提升至活性提升至85%85%，DICDIC治疗效果才治疗效果才治疗效果才治疗效果才最佳。最佳。最佳。最佳。但目前国内尚无但目前国内尚无但目前国内尚无但目前国内尚无AT-AT-浓缩制剂供应。浓缩制剂供应。浓缩制剂供应。浓缩制剂供应。第10页/共28页第十一页，共28页。12 因子因子因子因子(ynz)(ynz)(ynz)(ynz)多存在于凝血酶原复合物和多存在于凝血酶原复合物和多存在于凝血酶原复合物和多存在于凝血酶原复合物和FFPFFPFFPFFP中，目前临中，目前临中，目前临中，目前临床多采用重组因子床多采用重组因子床多采用重组因子床多采用重组因子(ynz)a(ynz)a(ynz)a(ynz)a；对于癌症或转移瘤患者并发对于癌症或转移瘤患者并发对于癌症或转移瘤患者并发对于癌症或转移瘤患者并发DICDICDICDIC出血时出血时出血时出血时 ，联合联合联合联合 rFa rFa rFa rFa对对对对DICDICDICDIC的出血有明显的治疗效果的出血有明显的治疗效果的出血有明显的治疗效果的出血有明显的治疗效果 。第11页/共28页第十二页，共28页。13 注意事项注意事项不能只单独考虑一种成分的输入；不能只单独考虑一种成分的输入；补补充充血血小小板板及及凝凝血血因因子子一一般般应应在在肝肝素素治治疗疗(zhlio)基基础础上上进进行行，否否则则会会加加重重栓栓塞塞现现象象；原原发发病病因因能能及及时时去去除除，或或疾疾病病本本身身是是短短暂暂自自限限性性的的，不不必必应应用用或或短短期期应应用用肝肝素；素；大大剂剂量量输输入入库库存存全全血血或或不不相相应应的的成成分分会会加加重重患患者者凝凝血血功功能能和和血血小小板板功功能能障障碍碍，则则需需要要更更大大剂剂量量的的血液，形成恶性循环。血液，形成恶性循环。第12页/共28页第十三页，共28页。14 肝素肝素(n s)的应用的应用种类种类普通肝素普通肝素(n s)低低分分子子量量肝肝素素(n s)（LMWH）阿地肝素阿地肝素(n s)（Ardeparin）达达 肝肝 素素(n s)钠钠 或或 法法 安安 明明（Dalteparin）依依 诺诺 肝肝 素素(n s)或或 克克 塞塞（Enoxaparin）亭亭扎扎肝肝素素(n s)（Tinzaparin）那屈肝素那屈肝素(n s)(Nadroparin)瑞肝素瑞肝素(n s)钠（钠（Reviparin）第13页/共28页第十四页，共28页。15 普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 作用机理作用机理作用机理作用机理 与与与与AT-AT-AT-AT-结合，增强结合，增强结合，增强结合，增强AT-AT-AT-AT-对丝氨酸蛋白酶的灭对丝氨酸蛋白酶的灭对丝氨酸蛋白酶的灭对丝氨酸蛋白酶的灭 活作用；活作用；活作用；活作用；刺激血管刺激血管刺激血管刺激血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞(VEC)(VEC)(VEC)(VEC)释放组织释放组织释放组织释放组织因子途径抑制因子途径抑制因子途径抑制因子途径抑制 物（物（物（物（TFPITFPITFPITFPI），抑制组织因子（），抑制组织因子（），抑制组织因子（），抑制组织因子（TFTFTFTF）途径；）途径；）途径；）途径；刺激刺激刺激刺激VECVECVECVEC释放组织纤溶酶原激活物（释放组织纤溶酶原激活物（释放组织纤溶酶原激活物（释放组织纤溶酶原激活物（t-PAt-PAt-PAt-PA），），），），促促促促 进纤溶活性；进纤溶活性；进纤溶活性；进纤溶活性；抑制单核细胞的抑制单核细胞的抑制单核细胞的抑制单核细胞的TNFTNFTNFTNF和和和和TFTFTFTF表达；表达；表达；表达；抑制凝血因子抑制凝血因子抑制凝血因子抑制凝血因子aaaa、aaaa、aaaa等促凝活性；等促凝活性；等促凝活性；等促凝活性；通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。第14页/共28页第十五页，共28页。16 适应证适应证国外学者认为：如果国外学者认为：如果DICDIC患者持续出血患者持续出血或在原发病因治疗或在原发病因治疗4h4h后仍有明显的血后仍有明显的血管管(xugun)(xugun)内凝血征象，就有使用肝内凝血征象，就有使用肝素的指征；素的指征；国内多家单位综合意见国内多家单位综合意见 ：原发病因及时去除，或疾病本身是短暂原发病因及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素；自限性的，不必应用或短期应用肝素；需手术去除病因时，为防止促凝物质进需手术去除病因时，为防止促凝物质进入血流加重血管入血流加重血管(xugun)(xugun)内凝血，可内凝血，可以短期应用肝素；以短期应用肝素；在在DICDIC高凝期可以应用肝素。明显多发性高凝期可以应用肝素。明显多发性栓塞现象或多部位出血倾向，或顽固栓塞现象或多部位出血倾向，或顽固性休克常规治疗效果不明显时，也可性休克常规治疗效果不明显时，也可试用肝素；试用肝素；第15页/共28页第十六页，共28页。17 适应证适应证 若准备应用抗纤溶药物或补充凝血因子，若准备应用抗纤溶药物或补充凝血因子，可先可先 给肝素，后给纤溶抑制剂和补充给肝素，后给纤溶抑制剂和补充凝血因子；凝血因子；一般说对亚急性或慢性一般说对亚急性或慢性DICDIC应用肝素效应用肝素效果较好。果较好。若为急性若为急性DICDIC特别伴有血管破损或特别伴有血管破损或新鲜大面积新鲜大面积 创面者，使用肝素应慎重；创面者，使用肝素应慎重；若促凝物质已消除，凝血因子不再消耗若促凝物质已消除，凝血因子不再消耗(xioho)(xioho)，可不，可不 用肝素；用肝素；肝素用于肝素用于DICDIC的预防。的预防。第16页/共28页第十七页，共28页。18 禁忌证颅内或脊髓内出血；伴有血管(xugun)损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；肝病并发DIC及蛇毒DIC；DIC后期，以纤溶为主，且有多种凝血因子缺乏者。第17页/共28页第十八页，共28页。19 剂量及临床应用剂量及临床应用剂量及临床应用剂量及临床应用肝素的常规使用剂量为肝素的常规使用剂量为肝素的常规使用剂量为肝素的常规使用剂量为（0.5l0.5l0.5l0.5l）mg/kg(1mg=125U)mg/kg(1mg=125U)mg/kg(1mg=125U)mg/kg(1mg=125U)，于，于，于，于1h1h1h1h内静脉滴内静脉滴内静脉滴内静脉滴入，每入，每入，每入，每46h 146h 146h 146h 1次次次次 ，应定期测定凝血时间，应定期测定凝血时间，应定期测定凝血时间，应定期测定凝血时间，以维持以维持以维持以维持(wich)(wich)(wich)(wich)部分凝血活酶生成时间部分凝血活酶生成时间部分凝血活酶生成时间部分凝血活酶生成时间（APTTAPTTAPTTAPTT）在）在）在）在2020202030min(30min(30min(30min(试管法试管法试管法试管法)为宜。为宜。为宜。为宜。肝素治疗时若不按时用药可发生肝素治疗时若不按时用药可发生肝素治疗时若不按时用药可发生肝素治疗时若不按时用药可发生DICDICDICDIC反跳，反跳，反跳，反跳，导致更严重的出血，加重病情，故在使用肝导致更严重的出血，加重病情，故在使用肝导致更严重的出血，加重病情，故在使用肝导致更严重的出血，加重病情，故在使用肝素时应注意临床出血症状停止并不等于素时应注意临床出血症状停止并不等于素时应注意临床出血症状停止并不等于素时应注意临床出血症状停止并不等于DIC DIC DIC DIC 病理过程已消失。病理过程已消失。病理过程已消失。病理过程已消失。第18页/共28页第十九页，共28页。20 小剂量肝素小剂量肝素(n s)(n s)治疗治疗 剂剂量量从从（0.050.500.050.50）mg/kgmg/kg不不等等，可可较较长长时时间间给给药药，不不需需实实验验室室检检测测，可可防防止止 输输 液液 过过 量量 和和 出出 血血 的的 副副 作作 用用。（5012050120）mg/dmg/d持续持续24h24h静脉滴注静脉滴注 。优点为：优点为：可皮下注射或静脉输入；可皮下注射或静脉输入；可与体内可与体内AT-AT-协同抗凝血作用；协同抗凝血作用；诱诱导导内内皮皮细细胞胞释释放放组组织织因因子子抑抑制制物物，抑抑制制组织因子的释放。组织因子的释放。第19页/共28页第二十页，共28页。21超小剂量或微量肝素超小剂量或微量肝素(n s)(n s)治疗治疗DIC DIC 一般为小剂量的一般为小剂量的1/51/5，或用剂量为，或用剂量为（1000100015001500）U/hU/h连续静滴，持续连续静滴，持续72h72h。理论依据是：理论依据是：中和中和1U1U凝血酶凝血酶 所需肝素所需肝素(n s)1/70(n s)1/70；肝素肝素(n s)(n s)在体内可循环往复地发在体内可循环往复地发挥抗凝作用；挥抗凝作用；肝素肝素(n s)(n s)是通过是通过AT-AT-起抗凝作用；起抗凝作用；肝素肝素(n s)(n s)抗凝活性随血小板数量抗凝活性随血小板数量减少而增加；减少而增加；DIC DIC时各种凝血因子水平低下，若肝素时各种凝血因子水平低下，若肝素(n s)(n s)剂量大，剂量大，易致出血等并发症易致出血等并发症 。第20页/共28页第二十一页，共28页。22 副作用副作用 出血出血 过剂量会加剧出血；过剂量会加剧出血；静脉内缓慢的注入酸化鱼精蛋白，静脉内缓慢的注入酸化鱼精蛋白，能够能够(nnggu)在几分钟内中和肝素的抗凝血酶的作在几分钟内中和肝素的抗凝血酶的作用。用。第21页/共28页第二十二页，共28页。23 疗效不佳的原因疗效不佳的原因 原发病未解除；原发病未解除；脏器栓塞过重过久，造成不可逆损害；脏器栓塞过重过久，造成不可逆损害；肝素用于纤溶亢进期；肝素用于纤溶亢进期；血浆血浆AT-AT-过低；过低；血血小小板板破破坏坏(phui)(phui)释释放放血血小小板板第第4 4因因子（子（PF4PF4）过多，后）过多，后 者有中和肝素的作用；者有中和肝素的作用；酸中毒未纠正。酸中毒未纠正。第22页/共28页第二十三页，共28页。24 低分子量肝素低分子量肝素 优点：与普通肝素相比，优点：与普通肝素相比，LMWHLMWH具有抗凝血具有抗凝血 因子因子aa作用强、抗凝血因子作用强、抗凝血因子aa作用作用弱、弱、生物利用度高、血浆半衰期长、较低生物利用度高、血浆半衰期长、较低的的 出血倾向及较少的血小板减少症发生出血倾向及较少的血小板减少症发生等。等。对对APTTAPTT延长不明显，并且有促纤溶作延长不明显，并且有促纤溶作用，用，抗栓作用强。抗栓作用强。在防治在防治(fngzh)DIC(fngzh)DIC中，正日趋取代普中，正日趋取代普通肝素通肝素 第23页/共28页第二十四页，共28页。25 剂量剂量低分子量肝素低分子量肝素(n s)(n s)通常是通过肾脏清通常是通过肾脏清除的，如果常用达肝素除的，如果常用达肝素(n s)(n s)钠钠200U/kg200U/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/1d/1d或或100U/kg100U/kg，或，或2 2次次/1d/1d皮下注射治疗，且不需实验室监测；皮下注射治疗，且不需实验室监测；低肾脏的功能不全，治疗的剂量就要调低肾脏的功能不全，治疗的剂量就要调整；整；实验证明要控制严重实验证明要控制严重DICDIC的凝血因子的消的凝血因子的消耗，就需要较高的血浆低分子量肝素耗，就需要较高的血浆低分子量肝素(n(n s)s)水平。水平。第24页/共28页第二十五页，共28页。26 副作用副作用 出出血血仍仍然然是是一一个个严严重重(ynzhng)(ynzhng)的的副作用，但明显低于普通肝素副作用，但明显低于普通肝素 。第25页/共28页第二十六页，共28页。27小小 结结去除病因是治疗去除病因是治疗DIC的关键。的关键。用血液成分进行替代比输全血好，血小板用血液成分进行替代比输全血好，血小板和凝血因子要足量输注。和凝血因子要足量输注。肝素抗凝作用依赖肝素抗凝作用依赖AT-，AT-水平低，水平低，抗凝作用有限。抗凝作用有限。病因短期内能够病因短期内能够(nnggu)去除者不必使去除者不必使用肝素（如产科用肝素（如产科DIC）。病因短期不）。病因短期不能去除可用肝素，尤其是输含血浆成能去除可用肝素，尤其是输含血浆成分时，否则会加重栓塞。分时，否则会加重栓塞。肝素用量不宜过大，常规为肝素用量不宜过大，常规为0.51mg/Kg，q6h，亦可，亦可50120mg/d，24h静滴。静滴。第26页/共28页第二十七页，共28页。28谢谢 谢！谢！第27页/共28页第二十八页，共28页。