D二聚体临床意义.pptx
会计学1D二聚体临床意义二聚体临床意义DDimerPPT课件课件第一页，共30页。VTE是一种常见的病症(bngzhng)，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。每年在普通人群的发生率为0.2%，临床表现为深静脉血栓形成（DVT）以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。静脉(jngmi)血栓栓塞（VTE）静脉(jngmi)中的血凝块（血栓）形成DVTPE第1页/共30页第二页，共30页。深静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状 PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成第2页/共30页第三页，共30页。VTEVTEVTEVTE风险风险风险风险(fngxin)(fngxin)(fngxin)(fngxin)因子因子因子因子强风险强风险(fngxin(fngxin)因子因子骨折（髋部或者小腿）骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换髋关节或者膝关节置换大型大型(dxng)(dxng)普通外科手普通外科手术术大的创伤大的创伤脊髓损伤脊髓损伤中等风险因中等风险因子子关节镜膝关节手术关节镜膝关节手术导管插入术（中央静导管插入术（中央静脉输血导管）脉输血导管）化疗化疗心脏充血或呼吸衰竭心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗激素替代治疗肿瘤肿瘤口服避孕药口服避孕药瘫痪发作瘫痪发作妊娠妊娠/产后产后以前有以前有VTEVTE具有血栓形成倾向具有血栓形成倾向弱风险因子弱风险因子卧床3天活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增加（40岁）腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩前静脉曲张第3页/共30页第四页，共30页。DVTDVT常见症状常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛(jn lun)(jn lun)和水肿和水肿VTEVTEVTEVTE临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)症症症症状状状状PEPE常见症状常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者或者(huzh)(huzh)晕厥晕厥第4页/共30页第五页，共30页。VTEVTEVTEVTE的诊断的诊断的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)侵入性技术：诊断DVT和PE的金标准方法分别为静脉造影术和肺血管造影术。非侵入性技术：例如用于DVT的加压超声成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影术（CTPA）等。侵入性、昂贵侵入性、昂贵且并不普及且并不普及普及性、费用及普及性、费用及效率存在局限性效率存在局限性第5页/共30页第六页，共30页。VTEVTE 有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法VTEVTE 大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。第6页/共30页第七页，共30页。诊断美国医师学会诊断美国医师学会诊断美国医师学会诊断美国医师学会wellswellswellswells深静深静深静深静脉脉脉脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)血栓临床评分血栓临床评分血栓临床评分血栓临床评分临床特征临床特征分值分值肿瘤1 1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1 1沿深静脉走行的局部疼痛1 1全下肢的水肿1 1与无症状侧相比，小腿水肿3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1 1局限于有症状腿部的指凹性水肿1 1浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下）1 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2-2临床可能性：低度0；中度12分；高度3分。若双下肢均有症状(zhngzhung)，以症状(zhngzhung)严重的一侧为准。第7页/共30页第八页，共30页。临床特征临床特征分值分值既往PE或DVT病史1.51.5心率100次/min1.51.5近期外科手术或制动1 1DVT的临床表现1 1诊断为其他疾病的可能性小于PE1 1咯血1 1肿瘤1 1临床(ln chun)可能性：低度01分；中度26分；高度7分。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)美国医师学美国医师学美国医师学美国医师学会会会会wellswellswellswells肺栓塞临床评分肺栓塞临床评分肺栓塞临床评分肺栓塞临床评分第8页/共30页第九页，共30页。4分为高度(god)可疑，4分为低度可疑分值分值DVT症状或体征3 3PE较其它诊断可能性大3 3心率100次/分钟1.51.54周内制动或接受外科手术1.51.5既往有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1疑似肺栓塞患者临床诊断评价疑似肺栓塞患者临床诊断评价(pngji)(pngji)评分表评分表 中国专家共识（中国专家共识（20092009）第9页/共30页第十页，共30页。排除肺栓塞诊断肺栓塞疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价 4 分 临床判断评价 4 分D-DimerD-Dimer正常正常高排除肺栓塞排除肺栓塞CT 肺动脉造影正常阳性急急性性(jx(jxngng)肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断流流程程第10页/共30页第十一页，共30页。D-DimerD-DimerD-D-二聚体二聚体第11页/共30页第十二页，共30页。D-D-二聚体二聚体 纤维蛋白(xin wi dn bi)单体与凝血酶激活因子交联后的交联纤维蛋白(xin wi dn bi)，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。只要机体血管内有活化(huhu)的血栓形成及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。定义(dngy)第12页/共30页第十三页，共30页。自行自行(zxng)(zxng)聚合聚合凝血酶激活凝血酶激活(j hu)(j hu)因子因子交联交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)体内发生凝血体内发生凝血DICDIC，深静脉血栓等深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白I I链上裂解出链上裂解出FPBFPB，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白D-D-二聚体二聚体纤溶酶纤溶酶D-D-二聚体的形成二聚体的形成交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段第13页/共30页第十四页，共30页。溶栓治疗溶栓治疗弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血肝肾脏疾病肝肾脏疾病心肌梗死心肌梗死脑梗死脑梗死创伤、肿瘤、感染等创伤、肿瘤、感染等D-D-二聚体可能升高二聚体可能升高(shn o)(shn o)原因：原因：第14页/共30页第十五页，共30页。临床(ln chun)应用u静脉血栓栓塞（VTE）的排除性诊断；u弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；u脑梗死的诊断及预后判断；uACS的辅助诊断；u肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；u恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察(gunch)；u妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；u外科手术患者的预后判定；u溶栓治疗的监测第15页/共30页第十六页，共30页。D-二聚体在临床上主要作用为阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。研究表明，定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。第16页/共30页第十七页，共30页。美国临床实验室美国临床实验室标准化研究所标准化研究所 CLSICLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。第17页/共30页第十八页，共30页。为什么选择为什么选择为什么选择为什么选择(xunz)D-(xunz)D-(xunz)D-(xunz)D-二聚体作为二聚体作为二聚体作为二聚体作为VTEVTEVTEVTE的标志的标志的标志的标志物？物？物？物？避免不必要的影像检查和治疗减少住院的时间或者转院的需要。患者感受患者感受：避免侵入性操作相关的风险；避免与不必要的抗凝血治疗相关的血管适应症。第18页/共30页第十九页，共30页。DIC 多种基础疾病的共同病理过程，与多器官功能衰竭密切相关，是全身炎症反应的一部分。D-D D-二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是 100%，预测值为 91%，特异性为 97，被认为是目前诊断 DIC最有价值的指标之一。弥漫性血管(xugun)内凝血(DIC)第19页/共30页第二十页，共30页。D-D-二聚体检测二聚体检测(jin c)(jin c)目前目前目前目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)临床上几种主要的测定方法，包括：临床上几种主要的测定方法，包括：临床上几种主要的测定方法，包括：临床上几种主要的测定方法，包括：自身红细胞凝集法自身红细胞凝集法自身红细胞凝集法自身红细胞凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)(ELISA)(ELISA)(ELISA)荧光抗体检测法荧光抗体检测法荧光抗体检测法荧光抗体检测法免疫金标法免疫金标法免疫金标法免疫金标法免疫金标法免疫金标法 操作简单、快速，适用于急诊测定的优点，又具有ELISA能够准确定量的特点，与ELISA比较具有显著的相关性，同时不受胆红素,Hb、纤维蛋白原、可溶性的纤维蛋白及FDP等干扰，但类风湿因子、肝素及脂血等有一定的干扰。第20页/共30页第二十一页，共30页。D-二聚体检测(jin c)试剂盒测量范围：0.1-2mg/L；临床(ln chun)参考值：临界值为0.5mg/L我们我们(w men)(w men)的产品的产品检测方法学：免疫金标法第21页/共30页第二十二页，共30页。D-D-二聚体二聚体常见问题常见问题第22页/共30页第二十三页，共30页。D-D-二聚体二聚体1.1.1.1.基于阴性的基于阴性的基于阴性的基于阴性的D-D-D-D-二聚体结果排除疑似二聚体结果排除疑似二聚体结果排除疑似二聚体结果排除疑似(y s)(y s)(y s)(y s)患者的患者的患者的患者的VTEVTEVTEVTE安全么？安全么？安全么？安全么？临床临床(ln chun)(ln chun)实际实际是的，D-二聚体的结果(ji gu)阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果(ji gu)是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。第23页/共30页第二十四页，共30页。2.2.2.2.是否阳性的是否阳性的是否阳性的是否阳性的D-D-D-D-二聚体结果二聚体结果二聚体结果二聚体结果(ji gu)(ji gu)(ji gu)(ji gu)意味着我的患者有意味着我的患者有意味着我的患者有意味着我的患者有VTEVTEVTEVTE？不是(b shi)的，D-二聚体没有VTE特异性，且在其他很多条件下都会升高，特别是：年龄(ninlng)较大妊娠肿瘤动脉疾病（冠状动脉疾病，休克等）弥散性血管内凝血肝脏疾病感染炎症第24页/共30页第二十五页，共30页。3.D-3.D-3.D-3.D-二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有VTEVTEVTEVTE或者或者或者或者(huzh)(huzh)(huzh)(huzh)老年（老年（老年（老年（70707070岁）的门诊患者亚组中以排除岁）的门诊患者亚组中以排除岁）的门诊患者亚组中以排除岁）的门诊患者亚组中以排除VTEVTEVTEVTE么？么？么？么？AnswerAnswer 可以。没有数据显示这些临床条件会影响检测的敏感性。尽管在不同的患者亚群中诊断率较低（排除比例可能会低到10%），但进行D-二聚体检测仍然是值得的，因为它快速而且费用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像学检测。第25页/共30页第二十六页，共30页。不能，目前为止还不行。尽管有前瞻性的观察研究显示这很有希望，但延长治疗(zhlio)时间的益处可能会被出血风险的增加所抵消。D-二聚体作为一个很有希望的VTE复发的预测因子，在鉴别低风险的患者时更为显著，但引入常规的临床实践之前需要更进一步研究进行探讨。4.4.4.4.可以可以可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)将将将将D-D-D-D-二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗？第26页/共30页第二十七页，共30页。AnswerAnswer 是的。D-二聚体很有可能用于动脉血栓形成为临床医生提供有价值的辅助信息。流行病学研究已经证明D-二聚体是一般人群的未来冠心病的一个独立的预测因子。目前有希望将D-二聚体应用于急性情况下的风险分类最佳化，也可能用于新房纤维颤动和心力衰竭的预后。5.5.5.5.将来将来将来将来(jingli)(jingli)(jingli)(jingli)是否有可能将是否有可能将是否有可能将是否有可能将D-D-D-D-二聚体应用于动脉血栓形成二聚体应用于动脉血栓形成二聚体应用于动脉血栓形成二聚体应用于动脉血栓形成？第27页/共30页第二十八页，共30页。6.D-6.D-6.D-6.D-二聚体检测二聚体检测二聚体检测二聚体检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)与凝血四项临床意义有什么不同？与凝血四项临床意义有什么不同？与凝血四项临床意义有什么不同？与凝血四项临床意义有什么不同？（1）血浆凝血酶原时间（PT）；（2）凝血酶时间（TT）；（3）部分(b fen)活化凝血活酶时间（APTT）；（4）血浆纤维蛋白原（FIB）凝血四项主要用于诊断怀疑有凝血系统病变的患者，广泛应用于口服抗凝药治疗的监控(jin kn)，手术，导管插入术，透析和重症监护患者凝血功能的监测，筛查某些与凝血有关疾病等。凝血四项凝血四项第28页/共30页第二十九页，共30页。静脉血栓栓塞、DIC或脑梗死等疾病疑似患者可以通过检测D-二聚体进行排除性诊断。D-dimer对于无合并疾病、年龄较小的患者,或无VTE病史,或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。第29页/共30页第三十页，共30页。
