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高血压的诊治2023/1/31PrimaryHypertension1本讲稿第一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension2原发性高血压primaryhypertension以血压升高为主要表现临床的综合征多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响主要脏器（心、脑、肾）的功能衰竭本讲稿第二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension3WHO标准收缩压=140mmHg舒张压=90mmHg本讲稿第三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension4JNC 7 中血压的分类（4分法）正常正常120120及及80 160160或或 100100血压分类血压分类SBP mmHgSBP mmHgDBP mmHgDBP mmHg本讲稿第四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension52003ESC/ESH（7分法）血压分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)最佳血压最佳血压 120 80正常血压正常血压1201298084正常高值血压正常高值血压1301398589I I 级高血压（轻度）级高血压（轻度）1401599099II II级高血压（中度）级高血压（中度）160179100109IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90非同日反复血压测量非同日反复血压测量本讲稿第五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension62004中国血压的分类（6分法）类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)正常血压正常血压 120 140 901级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 90-992级高血压（中）级高血压（中）160-179 100-1093级高血压（重）级高血压（重）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 农村；北方南方。本讲稿第七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension8中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-489本讲稿第八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension9Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(P2本讲稿第十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension20并发症脑表现部脑表现部 脑血栓、脑血栓、TIA、高血压脑病、高血压脑病、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、脑水肿或脑出血等所致剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。心脏表现心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。肾脏表现肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症及尿毒症。动脉改变动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。眼底改变眼底改变 分分四级四级四级四级 级：级：级：级：视网膜动脉痉挛，动脉变细。视网膜动脉痉挛，动脉变细。级：级：级：级：视网膜动脉狭窄硬化，视网膜动脉狭窄硬化，动静脉交叉压迫。动静脉交叉压迫。级：级：级：级：出血或棉絮状渗出。出血或棉絮状渗出。级：级：级：级：视神经乳头水肿。视神经乳头水肿。本讲稿第二十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension21颈动脉阻塞本讲稿第二十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension22外颈动脉颈动脉窦颈动脉窦部的血管内膜明显增厚本讲稿第二十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension23外膜中膜增厚的内膜本讲稿第二十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension24左心室向心性肥大本讲稿第二十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension25向心性左室肥厚本讲稿第二十五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension26左心室肥厚的心肌细胞本讲稿第二十六页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension27增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化本讲稿第二十七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension28冠状动脉血栓和粥样硬化本讲稿第二十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension29心肌梗塞-肥厚心脏的横断面本讲稿第二十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension30动脉瘤CharoctBouchard动脉瘤本讲稿第三十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension31脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑Wills环处的草莓状动脉瘤本讲稿第三十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension32颅内出血本讲稿第三十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension33脑出血本讲稿第三十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension34脑桥出血本讲稿第三十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension35脑梗塞本讲稿第三十五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension36颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。本讲稿第三十六页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension37中膜弹性增生原发性高血压肾入球肾小动脉本讲稿第三十七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension38微小动脉玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变。本讲稿第三十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension39红细胞管型恶性高血压肾小球出血本讲稿第三十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension40恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前本讲稿第四十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension41本讲稿第四十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension42高血压的临床分型急进性高血压缓进性高血压本讲稿第四十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension43恶性或急进性高血压发病急骤，多见于中、青年DBP持续=130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭病理改变：肾小动脉纤维样坏死本讲稿第四十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension44诊断要点正确测血压非药物状态2次或以上非同日血压平均值排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）。本讲稿第四十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension47实验室检查明确高血压诊断；了解靶器官功能；眼底检查-Keith-Wagener眼底分级法。动态血压监测。排除继发性高血压本讲稿第四十七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension48高血压危险度分层血压水平、其他危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症其他危险因素：男性55岁，女性60岁；吸烟、血胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史靶器官损害：左心室肥厚（ECGorUCG）、蛋白尿和/或肌酐升高（106177umol/L）、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病（AP,MI,HF,PTCAorCABG）、脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、TIA）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病本讲稿第四十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension49高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素12个危险因素3个以上危险因素，或DM，或靶器官损害有并发症低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危本讲稿第四十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension502004年中国高血压防治指南高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486本讲稿第五十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension512004年中国高血压防治指南心血管危险因心血管危险因素素靶器官损害靶器官损害 糖尿病糖尿病关联临床状况关联临床状况 收缩压和舒张压水收缩压和舒张压水平平 （1 13 3级）级）男性男性5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/Lmmol/L,HDL-C 1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5085cm,85cm,女女80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：BMI28kg/m2BMI28kg/m2 CC反应蛋白反应蛋白 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚 超声显示动脉壁超声显示动脉壁增厚增厚（颈动脉颈动脉IMT IMT 0.9mm 0.9mm或或粥样硬化斑块粥样硬化斑块)血清肌酐轻微血清肌酐轻微升高升高（男（男115-133115-133，女，女107-124107-124 mol/Lmol/L）微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24H;30-300mg/24H;白蛋白蛋白白/肌酐比值男肌酐比值男 22 22女女 31mg/g31mg/g）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 7.0mmol/L 餐后血餐后血浆葡萄糖浆葡萄糖11.0mmol/L 11.0mmol/L 脑血管疾病：脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作)心血管疾病：心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭血运重建；心力衰竭)肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高肾损害（肌酐升高男男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；）；蛋白尿蛋白尿 300mg/24H300mg/24H肾功肾功能衰竭，血肌酐浓能衰竭，血肌酐浓度度177177 mol/Lmol/L）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿出血或渗出，乳头水肿本讲稿第五十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension52实验室检查常规检查-尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等特殊检查-ABPM、踝/臂血压比值、心率变异、IMT等本讲稿第五十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension53继发性高血压肾实质病变：肾动脉狭窄：嗜铬细胞瘤：原发性醛固酮增多症：库欣综合征：主动脉缩窄：本讲稿第五十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension54作者、作者、报报告年份告年份 Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例数例数 N=433968966510003783原原发发性高血性高血压压 89%94%94%95.3%92.1%慢性慢性肾脏肾脏疾病疾病 5452.45.6肾肾血管疾病血管疾病 410.21.00.7主主动动脉脉缩缩窄窄 10.10.2原原发发性性醛醛固固酮酮 0.50.10.10.3柯柯兴综兴综合征合征 0.20.20.10.1嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 0.20.20.1口服避孕口服避孕药药 0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率（%）本讲稿第五十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension55各种继发性高血压及其特点1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。本讲稿第五十五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension563.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscularhyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。本讲稿第五十六页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension574.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。(有有长长期期血血压压升升高高伴以顽固性低血钾伴以顽固性低血钾)。5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向向心心性性肥肥胖胖、满满月月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹脸、多毛、皮肤细薄及紫纹)，80%血压增高。本讲稿第五十七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension586.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（50%），10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。(表表现现为为阵阵发发性性或或持持续续性性伴伴阵阵发发加加重重的高血压的高血压。)7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。本讲稿第五十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension59继发性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种，其中包是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。括肾实质病变及肾动脉狭窄。内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾有长期血压升高伴以顽固性低血钾。皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、血糖升高血糖升高本讲稿第五十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension60注意:原发性高血压有可能与继发性高血压并存应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效临床应综合分析本讲稿第六十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension61治疗的目的和原则治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率-确立血压控制目标值-综合治疗治疗原则-改善生活行为-降压药治疗对象-血压控制目标值本讲稿第六十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension62改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动本讲稿第六十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension63降压药治疗对象高血压2级或以上（=160/100mmHg）合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制高危和极高危患者强化治疗本讲稿第六十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension64血压控制目标值原则是患者最大耐受水平至少140/90mmHg糖尿病和慢性肾病130/80mmHg老年收缩期性高血压SBP140150，DBP90本讲稿第六十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension65降压治疗的目标降压治疗的目标循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：标水平以下，既可显著降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。血压目标水平如下：中青年高血压无靶器官损害和中青年高血压无靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/85mmHg以下以下 中青年高血压有靶器官损害和中青年高血压有靶器官损害和/或糖尿病者或糖尿病者 血压应降至血压应降至130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg以下以下 老年高血压患者老年高血压患者 血压应降至血压应降至140/90mmHg以下（尤应重视降低收缩压）以下（尤应重视降低收缩压）急性脑梗塞发病一周内，血压维持于急性脑梗塞发病一周内，血压维持于160-180/90-105之间最宜之间最宜 急性脑出血血压维持于急性脑出血血压维持于150-160/90-100之间为宜之间为宜 脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在脑卒中病情恢复稳定后逐步将血压控制在140/90mmHg以下以下本讲稿第六十五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension66药物治疗利尿剂受体阻滞剂CCBACEIARB 阻滞剂阻滞剂本讲稿第六十六页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension67常用药物常用药物-利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降：常用药物有双氢克尿噻，吲哒帕胺等。降压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件压作用肯定，为一线用药，能降低心脑血管事件 机制机制机制机制：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作：减少细胞外容量，降低心排血量，利钠作用。用。分类：分类：分类：分类：噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂噻嗪类，袢利尿剂剂保钾利尿剂常用药物：氢氯塞嗪常用药物：氢氯塞嗪 12.5mg qd12.5mg qd12.5mg qd12.5mg qd、吲哒帕胺、吲哒帕胺、吲哒帕胺、吲哒帕胺2.5mg 2.5mg 2.5mg 2.5mg qdqdqdqd 副作用副作用副作用副作用：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高：低钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高 JNC-7JNC-7JNC-7JNC-7中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药中将利尿剂作为基础用药本讲稿第六十七页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension68常用药物常用药物-受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂：一线用药，作用可定，特：一线用药，作用可定，特别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖别是伴有心绞痛及心率增快者首选。糖尿病患者使用安全。尿病患者使用安全。常用药物常用药物:阿替洛尔阿替洛尔25mg-50mg bid;25mg-50mg bid;美托美托洛尔洛尔:50-100mg bid;:50-100mg bid;比索洛尔比索洛尔:5-10mg:5-10mg qdqd对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用阻滞剂。本讲稿第六十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension69常用药物常用药物-钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 机制：阻断机制：阻断机制：阻断机制：阻断L L L L型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，型通道，抑制平滑肌及心肌钙离子通道，平滑肌松弛，心肌收缩减弱平滑肌松弛，心肌收缩减弱平滑肌松弛，心肌收缩减弱平滑肌松弛，心肌收缩减弱,血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类分类：维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类临床疗效临床疗效：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类：降压作用疗效肯定，短效的二氢匹啶类使用减少，特别是伴有冠心病者。使用减少，特别是伴有冠心病者。使用减少，特别是伴有冠心病者。使用减少，特别是伴有冠心病者。最好使用长效钙拮抗剂常用药物常用药物常用药物常用药物:拜心同（硝苯地平控释片）、络活拜心同（硝苯地平控释片）、络活拜心同（硝苯地平控释片）、络活拜心同（硝苯地平控释片）、络活喜、波依定等喜、波依定等喜、波依定等喜、波依定等特别推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用副作用副作用副作用：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿：心悸、面红、心动过速、下肢水肿本讲稿第六十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension70常用药物常用药物-ACEI-ACEI作用机制作用机制作用机制作用机制：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（：阻断肾素血管紧张素系统（RAS)RAS)RAS)RAS)，使血管，使血管紧张素紧张素-II-II-II-II减少减少减少减少;抑制缓激肽合成，起到降压作用抑制缓激肽合成，起到降压作用 常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利常用药物：卡托普利;依那普利依那普利依那普利依那普利;赖诺普利、福辛普利、赖诺普利、福辛普利、赖诺普利、福辛普利、赖诺普利、福辛普利、西拉普利等西拉普利等西拉普利等西拉普利等 临床疗效：临床疗效：临床疗效：临床疗效：降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及降压作用肯定，对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病肾病者尤为合适糖尿病肾病者尤为合适糖尿病肾病者尤为合适糖尿病肾病者尤为合适AT-IIAT-IIAT-IIAT-II受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与受体阻断剂作用与ACEIACEIACEIACEI相似相似相似相似副作用：副作用：副作用：副作用：咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽最为常见，与缓激肽合成增多有关。最为常见，与缓激肽合成增多有关。最为常见，与缓激肽合成增多有关。最为常见，与缓激肽合成增多有关。血钾升血钾升血钾升血钾升高，高，高，高，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，与醛固酮被抑制有关，肾功能不全时明显。血管神经性水肿，白细胞减少。白细胞减少。白细胞减少。白细胞减少。本讲稿第七十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension71常用药物常用药物-AT-AT阻滞剂阻滞剂(ARB)(ARB)作用机制：阻断作用机制：阻断AT-IIAT-II受体，减少水钠储受体，减少水钠储留、血管收缩及细胞增生。留、血管收缩及细胞增生。适应征与适应征与ACEIACEI相同，可以与多数降压药物相同，可以与多数降压药物合用合用常用药物：氯沙坦（常用药物：氯沙坦（Losartan),Losartan),依贝沙坦依贝沙坦等等副作用：副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。本讲稿第七十一页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension72常用药物常用药物-受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：选择性作用机制：选择性 受体阻滞剂阻断突触受体阻滞剂阻断突触后后 1 1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉扩张作用张作用常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等常用药物：哌唑嗪、卡维地洛等临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临临床疗效：对糖、脂代谢无不良影响，临床作用尚无大规模临床试验证实，适用于床作用尚无大规模临床试验证实，适用于其它药物效果不好者其它药物效果不好者副作用：体位性低血压、心动过速、水肿副作用：体位性低血压、心动过速、水肿等等效果效果:目前对其研究不多，不作为一线用药目前对其研究不多，不作为一线用药本讲稿第七十二页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension73药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收收 缩缩 期期 高高血压血压糖尿病糖尿病痛凤痛凤异异常常脂脂质质血血症症性性旺旺盛盛的的男性男性阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心心 肌肌 梗梗 死死后后 快快 速速 心心律失常律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病哮哮 喘喘 和和 慢慢性性 阻阻 塞塞 性性肺肺 疾疾 患患 心心脏传导阻脏传导阻滞滞1异异常常脂脂质质血血症症运运动动员员和和从从事事重重体体力力活活动动者者未未梢梢血管疾病血管疾病ACE抑抑 制制剂剂心力衰竭心力衰竭左左室室功功能能异异常常心心肌肌梗梗死死后后糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠妊娠高血钾高血钾双双侧侧肾肾动动脉脉狭窄狭窄高血压药物选择的原则高血压药物选择的原则1 1本讲稿第七十三页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension74药物分类药物分类强适应证强适应证可能适应可能适应证证强禁忌证强禁忌证可能禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛老年人老年人收收 缩缩 期期 高高血压血压外外 周周 血血 管管疾病疾病二二 度度 和和 三三度度AVB 充充 血血 性性 心心力力衰衰竭竭(非非二二氢氢吡吡啶啶类类)阻滞剂阻滞剂前前 列列 腺腺 肥肥大大糖糖 耐耐 量量 异异常常,血血脂脂异异常常直直立立性性低低血血压压ARBACE-I引引 起起干咳干咳糖尿病肾病糖尿病肾病心力衰竭心力衰竭妊妊娠娠,双双侧侧肾肾 动动 脉脉 狭狭窄窄,高血钾高血钾高血压药物选择的原则高血压药物选择的原则2 2本讲稿第七十四页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension752004年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能可能强制性强制性适应症适应症类别类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486本讲稿第七十五页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension76降压药物的选择和应用用药选择：能有效控制血压+适宜长期治疗的药物，无明显副作用，不影响生活质量；降压目标：中青年（60岁）降至正常（140/90），糖尿病或肾脏疾病患者降至120mmHg。眼底检查有限局或弥漫性视网膜血管痉挛脑脊液压力可以升高，并可有蛋白升高的表现。高血压脑病临床特点高血压脑病临床特点本讲稿第八十八页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension89高血压脑病发病机理高血压脑病发病机理两种学说：两种学说：过度调节或小动脉痉挛学说：正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛、缺血和毛细血管通透性增高，脑水肿和颅内压增高。v自动调节崩溃学说：血压明显上升，如平均动脉压180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管（血压升高时收缩）由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，渗透压增高，导致脑水肿和颅内高压。本讲稿第八十九页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension90高血压脑病的主要病理变化高血压脑病的主要病理变化急性脑水肿急性脑水肿脑部毛细血管坏死脑部毛细血管坏死点状出血点状出血坏死性小动脉炎坏死性小动脉炎本讲稿第九十页，共九十二页2023/1/31PrimaryHypertension91高血压脑病鉴别诊断高血压脑病鉴别诊断鉴别于：鉴别于：脑血管意外脑血管意外头部外伤头部外伤各种脑炎各种脑炎癫痫癫痫癔病癔病本讲稿第九十一页，共九十二页 高血压脑病治疗高血压脑病治疗争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定一般3h内将血压下降25%左右，将血压先保持在160100mmHg为宜。勿用能透过血脑屏障的药物本讲稿第九十二页，共九十二页