（中职）妇产科护理第六章 异常妊娠妇女的护理课件.ppt

妇产科护理第六章 异常妊娠妇女的护理第六章异常妊娠妇女的护理第一节自然流产第二节异位妊娠第三节妊娠期高血压疾病第四节前置胎盘第五节胎盘早期剥离第六章异常妊娠妇女的护理第六节早产 第七节过期妊娠第八节胎膜早破第九节多胎妊娠第十节羊水量异常学习目标 1.掌握异常妊娠妇女的护理评估和护理措施。2.熟悉异常妊娠与妊娠、分娩之间的相互影响及其护理问题。3.了解异常妊娠孕妇的护理问题、护理目标和护理评价。妊娠不足 28 周，胎儿体重不足 1 000 g 而终止者称为流产（abortion）。流产发生在 12 周以前为早期流产，发生在 12 周至不足 28 周为晚期流产。根据方式的不同，流产还可分为自然流产和人工流产，本节仅讲述自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的 10 15，多数为早期流产（约占 80）。第一节自 然 流 产一、病因导致流产的原因较多，主要包括胚胎因素、母体因素、胎盘因素、免疫因素、母儿血型不合和环境因素等。1.胚胎因素胚胎染色体异常是导致流产的主要原因。50 60的早期自然流产由胚胎染色体异常所致。2.母体因素1）全身性疾病妊娠期妇女患急性病（如高热等）、细菌毒素或病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等）感染、严重贫血或心力衰竭、慢性肾炎或高血压等均可导致流产。2）生殖器官疾病生殖器官疾病，如子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连等可影响胎儿的生长发育而导致流产。子宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛易导致胎膜早破而引起晚期流产。3）内分泌因素黄体功能不足往往影响蜕膜、胎盘的发育而引起流产。甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进，以及糖尿病等也可使胚胎发育不良而导致流产。4）创伤妊娠期腹部手术，劳动过度，性交，有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等诱因，均可刺激子宫收缩而引起流产。知识链接 子宫发育不良子宫发育不良，又称幼稚子宫，以往多认为系妊娠晚期或胎儿出生后到青春期以前的任何时期，受到内在或外在各种因素致子宫停止发育而出现不同程度的幼稚子宫。幼稚子宫的宫颈较长，多呈锥形，而宫体比正常小，且常因前壁或后壁发育不全而呈过度前屈或后屈，宫颈与宫体的比例呈1：1或2：1，临床常引发月经稀少、原发或继发性闭经、痛经、不孕、流产等。知识链接 子宫畸形子宫畸形，又称子宫发育异常，是一种先天性疾患，也是生殖器官畸形中最常见的一种。有些子宫畸形患者可无任何自觉症状，月经、性生活、妊娠、分娩等亦均无异常表现，以至终身不被发现，或于体检时偶被发现。知识链接 宫腔粘连宫腔粘连（IUA）又称Asheman综合征，是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。3.胎盘因素胎盘绒毛滋养细胞的发育和功能不全、胎盘内巨大梗塞、前置胎盘、胎盘早剥可引起胎盘血液循环障碍，使胎儿死亡，导致流产。4.免疫因素若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。其相关免疫因素主要有父方的组织相容性抗原、胎儿特异抗原、血型抗原、母体细胞免疫调节失调、孕期母体封闭抗体不足及母体抗父方淋巴细胞的细胞毒抗体不足等。5.母儿血型不合由于胎儿与其母亲血型不合，母体内产生免疫抗体，抗体经胎盘进入胎儿体内，使胎儿红细胞凝集，产生溶血，导致晚期流产。6.环境因素过多接触有害的化学物质（如镉、铅、汞、DDT 等）和物理因素（如放射性物质、噪声及高温等）可直接或间接地对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。二、病理生理多数早期流产为胚胎先死亡，随后底蜕膜发生出血、坏死，导致胚胎与蜕膜层分离，刺激子宫收缩而被排出。妊娠 8 周前，胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，故妊娠物多可以完全排出，出血不多。妊娠 8 12 周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产时妊娠产物往往不易完全排出，部分滞留在宫腔内，影响子宫收缩，致使出血量多。妊娠 12 周后，胎盘已完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘，出血较少。三、临床表现停经、阴道流血和腹痛是流产的主要症状。根据流产发生阶段的不同，其临床表现各异，可分为以下类型，但实际上是流产发展的不同阶段。自然流产的发展过程如图 6-1 所示。图 6-1 自然流产的发展过程1.先兆流产先兆流产表现为停经 28 周前先出现少量阴道流血，继而出现轻微下腹痛，腰酸、腹坠。妇科检查可见宫颈口未开，子宫大小与孕周相符，胎膜未破，无妊娠物排出，尿妊娠试验呈阳性。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或腹痛加剧，则可能发生难免流产。2.难免流产难免流产是指流产已不可避免，由先兆流产发展而来。患者表现为阴道流血量增多，下腹部疼痛加剧或出现阴道流液。妇科检查可见宫颈口扩张，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与孕周相符或略小。3.不全流产不全流产由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，故致子宫出血持续不止，患者甚至可因流血过多而发生失血性休克。妇科检查可见宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般患者的子宫小于停经周数。4.完全流产完全流产是指妊娠产物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛随之消失。妇科检查可见宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。5.流产的特殊情况除上述类型外，流产还有以下 3 种特殊情况：1）稽留流产稽留流产是指胚胎或胎儿死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。稽留流产表现为胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；若已至中期妊娠，则孕妇的腹部不见增大，胎动消失。妇科检查可见宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。2）习惯性流产习惯性流产是指同一性伴侣连续发生 3 次或 3 次以上自然流产。近年来，国际上常用复发性流产取代习惯性流产。习惯性流产多发生于同一孕周，临床表现与一般流产相同。3）感染性流产流产过程中如果阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎，就有可能引起流产合并感染，严重时感染可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称为感染性流产。四、护理评估1.健康史评估护士应全面了解孕妇的月经史，婚育史，有毒有害物质接触史，生活习惯，嗜好，孕妇及配偶的既往史、家族史；询问孕妇本次妊娠的过程，早孕反应发生的时间，有无阴道流血、腰酸、腹胀或下腹痛等。若有阴道流血，护士应询问流血的时间、量、颜色，并询问是否有组织物随之排出。2.身体状况评估护士应注意观察患者的生命体征、精神状态、面色，以及阴道流血及腹痛的详细情况。3.辅助检查1）实验室检查临床常采用灵敏度高的放射免疫法进行 HCG 及孕酮水平的测定，有助于流产的诊断。稽留流产患者应检查凝血功能。2）B 超检查B 超检查可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。4.社会心理评估面对阴道流血和腹痛，孕妇及其家属往往有焦虑、不安表现；若胚胎或胎儿死亡，则孕妇可因担心影响今后的受孕而产生悲伤、抑郁等心理状态。五、护理诊断/护理问题（1）潜在并发症主要为失血性休克等。（2）有感染的危险：与机体抵抗力下降、宫腔内有组织残留有关。（3）焦虑：与担心胎儿和自身的安危有关。六、护理目标（1）孕妇生命体征平稳，未出现失血性休克征象。（2）孕妇体温正常，无感染征象。（3）孕妇情绪稳定，能积极配合保胎措施，对流产的原因表示理解，并了解流产的相关知识。七、治疗原则流产为妇产科常见病。一旦孕妇出现流产症状，护士应根据流产的不同类型及时采取恰当的处理措施。1.先兆流产患者应卧床休息，禁止性生活，减少刺激。必要时，护士可遵医嘱给予患者对胎儿危害小的镇静剂。对于黄体功能不足者，护士应每日为其肌内注射黄体酮 20 mg；对于甲状腺功能减退的患者，也可应用维生素 E 及小剂量甲状腺粉。护士应指导患者及时进行 B 超检查及-HCG 测定，了解胚胎的发育状况，避免盲目保胎。2.难免流产难免流产一经确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，以防发生出血和感染。3.不全流产不全流产一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。对于流血多并有休克表现者，应同时为其输血、输液；对于出血时间较长者，应给予其抗生素预防感染。4.完全流产对于完全流产患者，如无感染征象，一般不需要进行特殊处理。5.稽留流产稽留流产确诊后，应及时促使胎儿和胎盘排出，以防日久发生凝血功能障碍。处理前，患者应做凝血功能检查。6.习惯性流产受孕前，男女双方应进行详细的检查，找到引起习惯性流产的原因，对因处理。7.感染性流产感染性流产的治疗原则是积极控制感染。若阴道流血不多，可应用广谱抗生素 2 3 天，待感染得到控制后再行刮宫术，清除宫腔的残留组织止血；若阴道流血量多，可在静脉滴注广谱抗生素和输血的同时用卵圆钳将宫腔内的残留组织夹出，使出血减少，但不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后行彻底清宫。八、护理措施1.一般护理护士应指导先兆流产患者卧床休息，尽量减少活动；注意做好患者的生活护理；禁止性生活及不必要的阴道检查、肛门检查及其他一切诱发宫缩的刺激，使患者保持情绪稳定；指导患者勤换月经垫及内裤，保持外阴清洁，预防感染。2.观察病情护士应严密观察患者的生命体征、面色等情况，及时了解其病情变化和严重程度；观察患者腹痛和阴道流血症状，以及分泌物的性质、颜色、气味等，发现异常征象时及时报告医生。3.配合治疗护士应遵医嘱给予患者保胎药物治疗。若先兆流产已发展为难免流产或不全流产，则护士应立即监测患者的生命体征，同时迅速为其建立静脉通路，及时补充血容量；做好清宫术或引产术的术前准备，密切观察患者的生命体征；术后注意观察患者的阴道流血量及子宫收缩情况。4.心理护理护士应安慰患者及其家属，适时说明病情，解释相关的治疗及护理措施，使其保持情绪稳定，增强保胎信心，鼓励其积极配合医护工作。护士应同情和理解患者失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。5.健康教育护士应指导患者保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活 1 个月，流产 1 个月后至医院复查；注意休息，避免劳累，加强营养；注意清宫术后阴道流血的量及颜色，阴道分泌物有无异味，是否伴有发热、腹痛等不适，有异常情况时及时到医院复诊。正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体腔以外的部位着床、发育者称为异位妊娠（ectopic pregnancy），又称宫外孕。异位妊娠的发病率约为 1，近年来有上升趋势，是妇产科的常见急腹症之一，如不及时处理则可危及生命。根据受精卵着床部位的不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠和子宫残角妊娠等，其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的 95。本节主要讨论输卵管妊娠。第二节异 位 妊 娠 一、病因任何妨碍受精卵正常进入宫腔的原因均可造成输卵管妊娠。（1）输卵管炎症：慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要病因。（2）输卵管发育不良或功能异常可引起输卵管妊娠。（3）输卵管手术史：有输卵管绝育术及手术史者，尤其是行腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育者，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。（4）其他：宫内节育器避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症、辅助生殖技术的应用等均可导致异位妊娠。二、病理生理1.输卵管妊娠的转归1）输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠，一般发生在妊娠 8 12 周。受精卵着床于输卵管壶腹部的黏膜内，而输卵管蜕膜形成较子宫蜕膜差，胚胎继续发育时多突向管腔，最终突破包膜表面而出血（图 6-2）。若整个囊胚完全剥离致完全流产，则出血不多，可出现胚胎种植在腹腔的情况，形成继发性腹腔妊娠；如囊胚剥离不完全，则发生不全流产，剥离面血液流向腹腔，此时管壁肌层收缩力差，血管开放，不易止血，可发生大量腹腔内出血。2）输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，发生在妊娠 6 周左右。受精卵着床于输卵管峡部的黏膜间，绒毛侵袭输卵管肌层及浆膜层，以致穿破浆膜，发生输卵管妊娠破裂（图 6-3）。输卵管间质部妊娠较少见，输卵管间质部外周为子宫角肌层，组织厚，血供丰富，此处妊娠破裂发生晚，常见于妊娠 12 16 周。一旦发生输卵管间质部妊娠破裂，就如同子宫破裂，患者于短时间内即可出现低血容量休克症状，危及生命。图 6-2 输卵管妊娠流产 图 6-3 输卵管妊娠破裂3）陈旧性异位妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，内出血停止，时间较久，胚胎已死或被吸收，症状轻微；长期反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，成为陈旧性异位妊娠。4）继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎被排入腹腔或阔韧带内，多数死亡，偶有存活的胚胎组织重新种植于腹腔脏器，继续生长发育，成为继发性腹腔妊娠。2.子宫的变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，体内甾体激素分泌增加，使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，则体内激素水平下降，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血，有时蜕膜可完整剥离，有时呈碎片状排出，排出组织中见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、病理结局，以及出血量与出血时间等有关。1.症状输卵管妊娠的主要症状为停经、腹痛和阴道流血，严重时可出现昏厥或休克。1）停经史多数患者有 6 8 周的停经史，输卵管间质部妊娠停经时间较长。部分患者无停经史，往往将不规则阴道流血误认为月经。2）腹痛腹痛常为患者就诊时的主要症状。在输卵管妊娠流产或破裂之前，患者的腹痛常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；破裂时，则多表现为突发性一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐，有时会放射到肩部，亦有肛门坠胀感。3）阴道流血患者有少量阴道流血，淋漓不断，一般不超过月经量。阴道排出物可有蜕膜管型或膜碎片，而无绒毛。4）晕厥与休克大量出血或剧烈疼痛可引起晕厥或休克。症状的严重程度与腹腔内出血的速度和出血量有关，与阴道流血量不成正比。2.体征1）全身情况出血量多可致患者贫血，突然大量出血可致患者休克。休克时，患者的体温略低；腹腔内血液吸收时患者的体温略升高，但不超过 38。2）腹部检查有内出血时，患者下腹部有压痛、反跳痛，尤以患侧为重；出血较多时，有移动性浊音；有些患者的下腹部可触及包块。3）盆腔检查子宫颈口见少量血液流出；阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大，有内出血多时可出现子宫漂浮感；有时一侧附件可触及边界不清、触痛明显的包块。四、护理评估1.健康史评估护士应询问患者的月经史，准确推断停经时间；了解患者有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置过宫内节育器，有无行绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。2.身体状况评估在发生输卵管流产或破裂之前，输卵管妊娠患者多无异常征象，其表现与一般妊娠相似。1）症状多数患者有 6 8 周停经史；输卵管妊娠流产或破裂时，患者可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有少量暗红色阴道流血；严重出血患者可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。2）体征出血较多者可有贫血貌及休克征；腹部检查可见下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音；妇科检查可见阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。3.辅助检查1）妊娠试验血或尿 HCG 定量测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠患者体内的 HCG 水平显著低于宫内妊娠，有助于协助诊断。2）B 超检查B 超检查见宫腔内空虚，一侧附件区可见包块，内含妊娠囊，则可确诊。如发生输卵管妊娠流产或破裂，则患者的腹腔内、子宫直肠陷凹可见液性暗区。3）阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也可经阴道后穹隆穿刺抽出。若抽出暗红色不凝血，则说明有腹腔内出血。4）腹腔镜检查腹腔镜检查为异位妊娠诊断的“金标准”，而且可以在确诊的同时行镜下手术治疗。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，已有大量出血或伴有休克者禁止做腹腔镜检查。4.社会心理评估由于大量出血及剧烈腹痛，患者及其家属可因担心有生命危险而产生恐惧。患者可因失去胎儿或担心以后的受孕能力而出现自责、悲伤、自尊紊乱等情绪反应。护士应评估患者及其家属的心理状态。五、护理诊断/护理问题（1）组织灌注量不足：与腹腔内出血过多有关。（2）潜在并发症主要为失血性休克等。（3）恐惧：与生命受到威胁、担心手术效果有关。六、护理目标（1）患者生命体征平稳，未发生并发症。（2）患者情绪稳定，配合治疗和护理。七、治疗原则输卵管妊娠的治疗以手术治疗为主，其次是药物治疗及期待疗法。1.手术治疗保守手术可保留患侧输卵管，根治手术则切除患侧输卵管。近年来，腹腔镜技术的发展为异位妊娠的诊断和治疗带来了新的手段。2.药物治疗药物治疗主要适用于输卵管妊娠未破裂或出血少、病情轻，尤其是有生育要求的患者，常采用化疗药物治疗，如甲氨蝶呤等，也可使用活血化瘀的中药辅助治疗。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即进行手术治疗。3.期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。在实施期待疗法的过程中，医护人员应注意观察患者的生命体征、腹痛变化，并结合 B 超检查和血-HCG 测定进行监测。八、护理措施1.一般护理1）饮食护士应鼓励患者进食富含营养和维生素的半流质食物；嘱患者保持大便通畅，避免腹压增高，以免诱发活动性出血。2）休息护士应嘱患者卧床休息，指导非手术治疗的患者卧床时注意缓慢翻身，避免腹压增加，诱发输卵管妊娠破裂。3）清洁卫生护士应嘱有阴道流血的患者勤换月经垫及内裤，保持外阴清洁，预防感染。2.病情观察护士应严密监测患者的生命体征；观察患者的腹痛及阴道流血情况，如腹痛突然加剧，患者有面色苍白、脉搏加快等表现，应及时报告医生，做好抢救准备。护士应告知患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便医患均能及时发现病情变化，采取相应的处理措施。3.配合治疗1）非手术患者的护理护士应指导非手术患者绝对卧床休息，减少活动；给予患者富含营养、维生素的食物和铁剂，以提高患者的免疫力；指导患者保持大便通畅，避免用力咳嗽、排便等，以免使腹压增加，诱发活动性出血；指导患者保持外阴清洁，预防感染；如见阴道排出物，必须送病理检查；遵医嘱正确使用化疗药物，用药期间严密观测药物的不良反应。2）手术患者的护理护士应严密监测手术患者的生命体征，每 1015 min 为患者测量 1 次血压、脉搏、呼吸并记录；注意观察患者的尿量，以协助判断组织灌注量。对于严重内出血并发休克者，护士应配合医生积极纠正休克，立即给予其吸氧，维持静脉输液通路通畅，补充血容量；做交叉配血试验，做好输血或自体血液回输的准备；遵医嘱准确、及时给药。护士应按急诊手术要求迅速做好术前准备、术后护理，并为患者提供相应的生活护理；指导患者复查血常规，观察血红蛋白量及红细胞计数，判断贫血有无改善。4.心理护理护士应与患者建立良好的护患关系，为患者及其家属讲解疾病的相关知识；理解患者，维护患者的自尊，帮助患者消除恐惧心理，允许家属陪伴、安慰、鼓励患者；向患者说明今后还有受孕的可能性，帮助患者度过悲伤期。5.健康教育护士应指导患者在出院后摄取高营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，纠正贫血，增强机体免疫力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性生活 1 个月。输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染，因此，护士应做好患者的保健指导，防止发生盆腔感染，嘱患者在发生盆腔感染后及时、彻底地治疗。另外，输卵管妊娠患者约有 10%的再发生率和 50 60发生不孕症的概率，因此，护士应告知患者下次妊娠时要及时就医，及时确定早期妊娠，通过 B 超检查及早发现异位妊娠。妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy，HDP）是在妊娠期与血压升高并存的一组疾病，发病率为 5 12。妊娠期高血压疾病一般发生于妊娠 20 周后，其临床表现为高血压、水肿、蛋白尿，严重时出现抽搐、昏迷、心力衰竭、肾衰竭等，严重影响母婴健康，是目前导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因。妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，前 3 种疾病与后 2 种疾病在发病机制和临床护理上略有不同，本节重点阐述前 3 种疾病。第三节妊娠期高血压疾病一、病因及高危因素妊娠期高血压疾病的病因尚不明确，流行病学调查显示其高危因素有以下几类：初孕妇、孕妇年龄过小或大于 35 岁；精神过度紧张或中枢神经系统功能紊乱者；寒冷季节或气温变化过大时；有妊娠期高血压病史及家族史有慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史的孕妇；肥胖，尤其是体型矮胖者，营养不良者；子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病、巨大儿及葡萄胎等；低社会经济地位等。二、病理生理妊娠期高血压疾病最基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛。患者的全身各个组织器官因缺血、缺氧而受到不同程度的损害，严重时脑、心、肝、肾及胎盘的病理变化可导致抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血、心力衰竭、肾衰竭、肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血、胎盘绒毛退行性变、出血和梗死、胎盘早剥、凝血功能障碍及其所致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。妊娠期高血压疾病的主要病理变化如图 6-4 所示。图 6-4 妊娠期高血压疾病的主要病理变化三、临床表现1.妊娠期高血压妊娠期高血压表现为血压 140/90 mmHg 或较基础血压高至少 30/15 mmHg，妊娠期首次出现，产后 12 周恢复正常；尿蛋白（）；可伴上腹部不适或血小板减少。2.子痫前期患者在高血压和蛋白尿的基础上出现头晕、视物模糊、恶心、呕吐及胃区疼痛等症状。1）轻度患者的血压 140/90 mmHg，随机尿蛋白（+）或尿蛋白定量 0.3 g/24 h，伴有水肿及轻度自觉症状，如上腹部不适、头痛等。水肿最初可表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过 0.5 kg；或出现凹陷性水肿，多由踝部开始，逐渐延伸至小腿、大腿、外阴、腹部，按之凹陷。水肿可分为 4 级：足踝和小腿、膝部以下水肿者，以（+）表示；水肿延伸至大腿，皮肤如橘皮样者，以（+）表示；水肿延伸至外阴或下腹部，皮肤发亮，以（+）表示；全身水肿，甚至伴有腹水者，以（+）表示。2）重度患者的血压 160/110 mmHg，随机蛋白尿（+）或尿蛋白定量测定 2.0 g/24 h，血肌酐浓度 106 mol/L；血小板计数 100109/L；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。3.子痫子痫前期的孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐称为子痫。患者表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，随后深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续 1 1.5 min，其间患者无呼吸运动。此后，患者抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。子痫多发生在妊娠晚期和临产前，称为产前子痫；少数发生在分娩过程中，称为产时子痫；偶有在产后 24 h 发生者，称为产后子痫。4.慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期的特征为：高血压孕妇妊娠 20 周前无蛋白尿，若出现蛋白尿0.3 g/24 h；或高血压孕妇妊娠 20 周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 100109/L。5.妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压的特征为：孕妇的血压 140/90 mmHg，妊娠前、妊娠 20 周前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后。四、护理评估1.健康史评估护士应询问患者有无高血压病史，妊娠后血压的变化情况，是否伴有蛋白尿、水肿；有无高血压病家族史；是否存在高危因素，如为年轻或高龄的初产妇、子宫张力过高、糖尿病、严重贫血、精神刺激或过度紧张、寒冷季节或气候变化过大、营养不良、有妊娠高血压疾病家族史等。护士应了解患者此次妊娠的经过，出现异常现象的时间及治疗经过。2.身体状况评估护士应重点评估患者的血压、蛋白尿、体重、水肿、自觉症状，以及有无抽搐、昏迷等症状，以帮助判断病情。1）血压测量血压时，同一只手臂至少测量 2 次。首次发现血压升高者应间隔 4 h 或 4 h 以上再测方能正确反映血压的真实情况。同时，护士不可忽略测得的血压与其基础血压的比较。2）尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查所用标本应选取清洁中段尿。3）水肿水肿的轻重并不一定反映疾病的严重程度。妊娠后期，除妊高征引起的水肿外，下腔静脉受压使血液回流受阻、营养不良性低蛋白血症及贫血也可引起水肿。因此，水肿不明显者也有可能迅速发展为子痫，临床应引起重视。此外，护士还应注意体重于 1 周内增加超过 0.5 g 者有无隐性水肿。4）自觉症状患者出现头痛、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状时提示病情进一步发展，护士应予以高度重视。5）抽搐与昏迷抽搐与昏迷是妊娠期高血压疾病最严重的临床表现，护士应特别注意患者抽搐发作的状态、持续时间、间隔时间，有无唇舌咬伤、摔伤，甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。3.辅助检查护士应指导患者进行血、尿常规检查，了解血液有无浓缩、凝血功能有无异常、有无电解质紊乱及酸中毒。做肝、肾功能的相关检查，以判断肝、肾功能；检查眼底改变和视力情况，这对评估病情和决定处理方法有重要意义。4.社会心理评估妊娠期高血压疾病患者的心理状态与疾病的严重程度密切相关。早期患者身体上未见明显不适，心理上易忽视病情，不予以重视。随着病情的发展，当血压明显升高，出现自觉症状时，患者紧张、焦虑、恐惧的心理也会随之加重。部分孕妇及其家属因害怕药物治疗对胎儿有影响而焦虑，并且常会不遵医嘱治疗。此外，部分患者及其家属对妊娠期高血压疾病缺乏认识，表现出淡漠、不重视，不按时进行产前检查，从而导致病情延误。五、护理诊断/护理问题（1）组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关。（2）有受伤的危险（母亲）：与发生子痫抽搐、昏迷有关。（3）焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关。（4）潜在并发症包括心力衰竭、肝衰竭、肾衰竭、胎盘早剥、脑出血、胎儿窘迫等。六、护理目标（1）患者住院期间病情得到有效控制，未发生子痫。（2）孕妇及其家属了解妊娠期保健的重要性，孕妇未受伤。（3）孕妇能保持平和的心态，焦虑情绪缓解。（4）母婴顺利度过妊娠期、分娩期和产褥期，未发生并发症。七、治疗原则1.妊娠期高血压妊娠期高血压患者应加强产前检查，保证得到充足的休息，休息时取左侧卧位，间断吸氧；饮食以高蛋白质、高维生素及高铁、高钙为宜；除全身水肿者外，其他患者不必限制盐的摄入量；必要时可使用小剂量镇静剂，如地西泮进行治疗。2.子痫前期子痫前期患者应住院治疗，以防子痫及并发症的发生。子痫前期的治疗原则为：解痉、镇静、降压，合理扩容和必要时利尿，密切监测母儿状态，适时终止妊娠。1）药物治疗（1）解痉：首选药物是硫酸镁。硫酸镁能解除血管痉挛，松弛骨骼肌，改善氧代谢，有预防和控制子痫发作的作用，适用于子痫前期和子痫期的患者。（2）镇静：主要应用的药物有地西泮和冬眠合剂。适当镇静可消除患者的焦虑和紧张情绪，达到降低血压、缓解症状及预防子痫发作的作用。但此类药物在临近分娩时应慎用，以免药物通过胎盘抑制胎儿的呼吸。（3）降压：选用药物的原则为对胎儿无毒副作用，不影响心输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不引起血压急剧下降或下降过低。常用药物有肼屈嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠等。此类药物适用于血压 160/110 mmHg 或舒张压 110 mmHg 或平均动脉压 140 mmHg 者，原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。（4）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血患者。常用扩容剂有人血清蛋白、血浆、全血等。（5）利尿：仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿患者。常用药物有呋塞米、甘露醇等。2）终止妊娠终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。终止妊娠的指征为：子痫前期孕妇经积极治疗24 48 h 仍无明显好转者；子痫前期孕妇孕周已超过 34 周；孕周不足 34 周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；孕周不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制 2 h 后应终止妊娠。3.子痫的处理子痫的处理原则是控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。八、护理措施1.一般护理1）休息护士应嘱患者注意休息，适当减轻工作负担，每天保证 8 10 h 的睡眠，取左侧卧位，避免长时间平卧。2）饮食护士应指导患者摄入足够的蛋白质（每日 100 g 以上），多吃蔬菜，补充富含维生素、铁、钙及锌等的食品。全身水肿者应限制食盐的摄入量，自妊娠 20 周起每日补钙 2 g。3）加强产前保健护士应指导妊娠期高血压患者增加产前检查次数，加强监测，密切注意病情变化，防止病情发展为重症。2.病情观察1）生命体征护士应重点监测患者的血压，尤其是舒张压，以判断病情的变化；了解患者有无头痛、视物模糊等自觉症状。2）尿常规护士应定时采集标本做尿常规检查及 24 h 尿蛋白定量检查，指导患者查肝、肾功能及二氧化碳结合力等，了解各器官受损的程度。3）体重护士应指导患者每日或隔日测体重，每天记录液体出入量。（4）眼底检查眼底检查可直接评估小动脉的痉挛程度。5）临产先兆护士应监测胎心音、子宫收缩及产程进展，以了解胎儿宫内情况，为医生决定分娩方式提供依据。6）自觉症状护士应随时观察患者有无头痛、视物模糊、胸闷、恶心及呕吐等症状。7）并发症对于重症患者，护士需注意其有无胎盘早剥、DIC、脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症发生。3.配合治疗1）妊娠期高血压门诊治疗除一般护理外，必要时护士可遵医嘱给予患者药物治疗，防止患者的病情继续发展。2）子痫前期住院治疗过程中，护士应注意预防患者子痫发作。（1）患者住院后，护士应保持病室安静，避免其受到刺激。（2）护士应准备好下列物品：呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、开口器、产包及急救药物（如硫酸镁、葡萄糖酸钙）等。（3）护士应严格执行医嘱，及时送检各种检查单和标本。（4）护士应于分娩期指导孕妇防止疲劳，选择最佳的分娩方式。在第一产程中，护士应密切监测患者的血压、脉搏、尿量、胎心率、子宫收缩情况及自觉症状。在第二产程中，护士应指导患者避免用力，尽量缩短第二产程，宫口开全后行阴道手术助产。在第三产程中，护士应积极预防产后出血和产后感染，胎儿娩出前肩后立即为患者静脉推注催产素（禁用麦角新碱），及时娩出胎盘并按摩子宫底，监测患者的血压，重视患者的主诉。对于病情较重者，护士应于分娩开始时就为其建立静脉通路。（5）分娩后 24 48 h，护士仍应注意防止患者发生产后子痫，尽可能地为其安排安静的休息环境，每 4 h 为患者测量 1 次血压，取得患者及其家属的理解与合作，限制探视和陪护人员。护士应注意观察患者宫缩和阴道流血的情况，加强会阴护理，防止感染发生。3）子痫发作护士应协助医生尽快控制子痫发作。（1）护士应将子痫患者安排在单间病室，保持病室内空气清新，避免其受到声、光刺激，所有治疗及护理操作应相对集中进行，以减少对患者的刺激。（2）床边备好开口器、舌钳、压舌板、氧气、电动吸痰器等抢救物品。（3）加用床栏，以防患者坠床；取出义齿，防止其脱落后被误吸或被吞入胃内。（4）设专人守护，密切观察患者的病情，每 2 h 为患者测量 1 次血压、脉搏和呼吸并记录。（5）留置导尿管，记录患者的 24 h 液体出入量。（6）护士应遵医嘱配合各项检查，及时、正确地送检血、尿常规及各项特殊检查，及早发现与处理胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症。（7）抽搐发生时，首选硫酸镁静脉注射或滴注，必要时加镇静剂。（8）护士应注意临产先兆，做好终止妊娠的准备。患者往往在子痫发作后自然临产。对于经治疗后病情得以控制而仍未临产者，应在其清醒后 48 h 内引产。4）用药护理（1）硫酸镁：控制和预防子痫抽搐、预防重度子痫前期发展，为子痫和子痫前期临产前首选的预防用药。用药方法：硫酸镁可采用肌内注射或静脉给药。肌内注射 2 h 后，血药浓度达高峰，且体内药物浓度下降缓慢，作用时间长；静脉给药后 1 h，血药浓度达高峰，停药后血药浓度下降较快。基于不同用药途径的特点，临床上多同时采用肌内注射和静脉给药两种方式，以互补长短，维持体内有效的药物浓度。首次给药为 25硫酸镁 20 mL 加于 10葡萄糖溶液 20 mL 内静脉缓慢推注（5 10 min），继而将 25硫酸镁 60 mL 加于 5葡萄糖溶液 1 000 mL 内静脉滴注，注意控制滴速，以每小时 1 g 为宜，最快不得超过每小时 2 g，每日用药总量为 25 30 g。此外，还可用 25%硫酸镁20 mL 加 2利多卡因 2 mL 臀肌深部注射，每日 1 2 次。毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩力受到抑制，危及生命。硫酸镁中毒首先表现为膝腱反射减弱或消失，还可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者可发生心搏骤停。注意事项：在使用硫酸镁治疗前，应确定膝腱反射存在；呼吸每分钟不少于 16 次；24 h 尿量不少于 400 mL 或每小时尿量不少于 17 mL。由于钙离子能与镁离子竞争神经细胞上的同一受体，因此，护士应准备好 10葡萄糖酸钙注射液，以便在出现毒性反用时予以解毒。出现中毒反应时，护士立即停用硫酸镁并为患者静脉缓慢推注 10葡萄糖酸钙 10 mL，宜在 10 min 内推完，必要时可每小时重复给药 1 次，直至患者的呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但 24 h 内给药不得超过 8 次。（2）镇静剂：应用冬眠药物时，护士应嘱患者绝对卧床休息，以防因直立性低血压而突然跌倒，发生意外。（3）降压药：应用降压药时，护士应严密监测患者的血压，以免引起脑出血或胎盘早剥。（4）利尿药：大量利尿药可导致电解质丢失和血液浓缩，因此，必要时护士应指导患者做血电解质检查和心电图检查。4.心理护理患者的心理状态可直接影响其血压及治疗效果。因此，护士应耐心倾听，了解患者及其家属的心理感受，并表示理解，告知此病于产后多数能恢复正常；为患者及其家属解释治疗和护理的目的及方法，并及时与患者家属沟通，共同鼓励患者积极配合治疗，使其保持乐观的情绪。5.健康教育（1）护士应使患者及其家属了解妊娠期高血压疾病的相关知识及对母儿的危害，自觉定期接受产前检查，及早发现异常，及时得到有效的指导和治疗；指导孕妇取左侧卧位休息，减少过量脂肪和盐的摄入，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌食物的摄入，以在一定程度上预防妊娠期高血压疾病。（2）护士应指导产后出院患者定期测量血压，防止发展为慢性高血压，加强产褥期保健，采取有效的避孕措施，防止短时间内再次妊娠而加重病情；未分娩且病情缓解的患者出院后，嘱其仍要注意休息和营养，应按时服药，增加产前检查次数，注意观察血压、蛋白尿的变化，防止病情进一步发展。正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘部分或全部覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘（placenta praevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血最常见的原因，多见于经产妇，严重威胁母儿的生命安全。国内报道前置胎盘的发生率为 0.24 1.57。第四节前 置 胎 盘 一、病因目前，前置胎盘的病因尚不明确，可能与下列因素有关。1.子宫内膜病变与损伤多次刮宫、多产、产褥感染、剖宫产等因素引起子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段，引起前置胎盘。2.胎盘异常双胎妊娠时，胎盘可因面积过大而伸展到子宫下段，前置胎盘的发生率较单胎高 1 倍。胎盘位置正常，有副胎盘，主要胎盘虽在子宫体部，但副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径可达 30 cm，能扩展到子宫下段，可能与囊胚