医学专题一新修XX05肺血栓栓塞症.ppt

肺血栓肺血栓(xushun)栓塞栓塞症症pulmonary thromboembolism第一页，共一百页。名词名词(mng c)与定义与定义n肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,pulmonary embolism,PEPE)n肺血栓肺血栓(xushun)(xushun)栓塞症栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolism,thromboembolism,PTEPTE)n肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,pulmonary infarction,PIPI)n深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,thrombosis,DVTDVT)n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(Venous(Venous thromboembolism,thromboembolism,VTEVTE)第二页，共一百页。一、肺栓塞的概念一、肺栓塞的概念(ginin)n肺栓塞（肺栓塞（PEPE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病支为其发病(f bng)(f bng)原因的一组疾病或临床综合征原因的一组疾病或临床综合征的总称。的总称。n包括肺血栓栓塞症（包括肺血栓栓塞症（PTEPTE）、脂肪栓塞综合征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。羊水栓塞、空气栓塞等。第三页，共一百页。肺栓塞的概念肺栓塞的概念(ginin)n肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）：）：是肺栓塞是肺栓塞（PEPE）最常见）最常见的类型。并且占的类型。并且占PEPE中的绝大多数，通常所称的中的绝大多数，通常所称的PEPE即指即指PTEPTE。nPTEPTE为来自静脉系统或右心的血栓为来自静脉系统或右心的血栓阻塞阻塞(zs)(zs)肺动肺动脉或其分支所致的疾病，以脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障肺循环和呼吸功能障碍碍为其主要临床表现和病理生理特征。为其主要临床表现和病理生理特征。第四页，共一百页。肺栓塞的概念肺栓塞的概念(ginin)n引起引起肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTEPTE）的血栓主要来源于的血栓主要来源于深静脉深静脉(jngmi)(jngmi)血栓形成（血栓形成（DVTDVT）。nDVTDVT和和PTEPTE实质上为一种疾病过程在不同部位、实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）。）。第五页，共一百页。肺栓塞的概念肺栓塞的概念(ginin)n急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞(shuns)(shuns)症（症（PTEPTE）造成肺动脉较广泛阻造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。心扩大，出现急性肺原性心脏病。n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受 阻或中断而发生坏死，称为阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n由于肺组织的多重供血机制，由于肺组织的多重供血机制，PTEPTE中仅约中仅约1515发生发生 肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。第六页，共一百页。肺栓塞的概念肺栓塞的概念(ginin)n发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PEPE）的警惕性的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%80%以上。以上。n不经治疗死亡率高，达不经治疗死亡率高，达20-30%20-30%，n死亡率占全死亡率原因死亡率占全死亡率原因(yunyn)(yunyn)的第三位，仅次于肿瘤和的第三位，仅次于肿瘤和AMIAMIn诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%2-8%第七页，共一百页。二、流行病学二、流行病学(li xn bn xu)n欧美国家欧美国家DTVDTV和和PTEPTE的年发病率分别为的年发病率分别为.0.0和和0.50.5n美国美国静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTE）年新发病例数约年新发病例数约6060万，死亡万，死亡2929万。万。n有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。趋势。n我国我国尚无确切尚无确切(quqi)(quqi)的流行病学资料，但近年来的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的诊断例数迅速增加。）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的阜外医院报告的900900余例心肺余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100100例例（1111），占风心病尸检的），占风心病尸检的2929，心肌病的，心肌病的2626，肺心病的，肺心病的1919，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。第八页，共一百页。三、危险三、危险(wixin)因因素素n深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和和急性肺血栓栓塞症（急性肺血栓栓塞症（PTEPTE）具具有共同的危险有共同的危险(wixin)(wixin)因素，即静脉血栓栓塞症（因素，即静脉血栓栓塞症（VTEVTE）的危）的危险因素。险因素。n包括包括:任何可以导致静脉血液淤滞、任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤静脉系统内皮损伤和和 血液高凝状态的因素。血液高凝状态的因素。n危险因素分为危险因素分为原发性原发性和和继发性继发性两类：两类：第九页，共一百页。DVT与与PTE下肢下肢(xizh)静脉静脉血栓血栓 第十页，共一百页。危险危险(wixin)因因素素 原发性危险原发性危险(wixin)(wixin)因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。形成和栓塞为主要临床表现。包括：包括：n抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症n血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症n抗心磷脂抗体综合征、抗心磷脂抗体综合征、n纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量n凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因变异基因变异n因子缺乏、因子缺乏、V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏缺乏（一）原发性危险（一）原发性危险(wixin)因素因素第十一页，共一百页。（二）继发性危险（二）继发性危险(wixin)(wixin)因素因素n是指后天获得的易发生是指后天获得的易发生DVTDVT和和PETPET的多种病理和病理生理改的多种病理和病理生理改变。变。n包括：包括：骨折、创伤、手术骨折、创伤、手术 恶性肿瘤、恶性肿瘤、AMIAMI、口服避孕药、口服避孕药 长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行 长期长期(chngq)(chngq)卧床、肥胖等。卧床、肥胖等。危险危险(wixin)因素因素第十二页，共一百页。四、病理四、病理(bngl)和病理和病理(bngl)生理生理 n深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢下肢近端深静脉近端深静脉、盆静脉丛盆静脉丛的深静脉血栓形成的深静脉血栓形成(DVT)(DVT)n血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞肺血栓栓塞症（症（PTEPTE）常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。n发生发生(fshng)(fshng)栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。发病过程。第十三页，共一百页。第十四页，共一百页。n栓塞部位栓塞部位(bwi)(bwi)n多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；n下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧第十五页，共一百页。四、病理四、病理(bngl)和病理和病理(bngl)生理生理 血流动力学障碍：血流动力学障碍：栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响气体交换障碍：气体交换障碍：低氧血症和代偿性通气过度或通气不足低氧血症和代偿性通气过度或通气不足肺梗死：肺梗死：慢性血栓慢性血栓(xushun)(xushun)栓塞性肺动脉高压栓塞性肺动脉高压(CTEPH)(CTEPH)第十六页，共一百页。血流动力学障碍血流动力学障碍(zhng i)1.1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧机械阻塞作用，神经体液因素、低氧肺肺A A阻力阻力 肺动脉高压的形成；肺动脉高压的形成；2.2.右心后负荷右心后负荷 室壁张力室壁张力右心室扩大右心室扩大右心衰竭右心衰竭(shuiji)(shuiji)3.3.右室明显增大致室间隔左移右室明显增大致室间隔左移左室减小左室减小、左室功能、左室功能 受损受损COBPCOBP甚至休克；甚至休克；4.4.主主A A内低血压和右心室压内低血压和右心室压冠状冠状A A灌注压灌注压心肌血心肌血 流流，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTEPTE时心时心 肌耗氧肌耗氧心绞痛心绞痛5.5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最 终可导致死亡。终可导致死亡。第十七页，共一百页。气体气体(qt)交换受损交换受损n栓塞部位血流量栓塞部位血流量，肺泡无效腔，肺泡无效腔n肺内血流重新分布，肺内血流重新分布，V/QV/Q比例失调比例失调n右心房压右心房压未闭合的卵圆孔开放，右向左分流未闭合的卵圆孔开放，右向左分流n神经体液因素神经体液因素支气管痉挛支气管痉挛n栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张肺不张n毛细血管通透性毛细血管通透性间质或肺泡内液体间质或肺泡内液体或出血或出血n肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜胸腔积液胸腔积液上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿(di chn)(di chn)性通气过性通气过度或通气不足。度或通气不足。第十八页，共一百页。肺梗死肺梗死(n s)n肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为或中断而发生坏死，成为肺梗死（肺梗死（PIPI）。）。n肺组织接受肺动脉肺组织接受肺动脉(dngmi)(dngmi)、支气管动脉、支气管动脉(dngmi)(dngmi)和肺泡内气体和肺泡内气体弥散等多重氧供，故弥散等多重氧供，故PTEPTE时很少出现肺梗死。时很少出现肺梗死。n如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。重氧供，才可能导致肺梗死。nPTEPTE中仅约中仅约1515发生肺梗死（发生肺梗死（PIPI）。）。第十九页，共一百页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)血栓栓塞性肺动脉高压血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH(CTEPH）n系指急性肺系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或或PTEPTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞塞肺动脉压力肺动脉压力(yl)(yl)进行性增高进行性增高右心肥厚右心肥厚右心衰竭；右心衰竭；n栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。用。第二十页，共一百页。发病发病(f bng)机制机制肺梗死肺梗死n肺出血肺出血n 支气管痉挛支气管痉挛n 肺水肿（毛细血管通透性增高）肺水肿（毛细血管通透性增高）n 肺泡肺泡(fipo)(fipo)表面活性物质分泌减少表面活性物质分泌减少n 肺不张肺不张n 胸腔积液胸腔积液n 气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等n 低氧血症低氧血症急性急性PTEPTE对呼吸系统的直接对呼吸系统的直接(zhji)(zhji)效应效应第二十一页，共一百页。发病发病(f bng)机制机制急性急性PTEPTE对心血管系统的直接效应对心血管系统的直接效应n肺动脉高压肺动脉高压n右心功能不全右心功能不全n血流动力学不稳定状态血流动力学不稳定状态n心肌心肌(xnj)(xnj)低灌注状态低灌注状态急性急性PTEPTE发生后的炎症反应发生后的炎症反应n凝血酶凝血酶n细胞因子的释放细胞因子的释放n黏附分子的表达黏附分子的表达第二十二页，共一百页。发病发病(f bng)机制机制1.1.急性急性(jxng)(jxng)巨大性肺栓塞：巨大性肺栓塞：肺动脉被栓子阻塞达肺动脉被栓子阻塞达50%50%，相当于二个或二个以上肺，相当于二个或二个以上肺 叶动脉被梗阻叶动脉被梗阻2.2.急性次巨大肺栓塞：急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞不到二个肺叶动脉受阻塞3.3.中等肺栓塞：中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞主肺段和亚肺段动脉栓塞4.4.肺小动脉栓塞肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞肺亚段动脉及其分支栓塞按栓子的大小按栓子的大小(dxio)可分为：可分为：第二十三页，共一百页。这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致会导致(dozh)患者死亡患者死亡.第二十四页，共一百页。n在此肺横切面见到的在此肺横切面见到的大的肺血栓大的肺血栓(xushun)。n这种血栓主要来源于这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大静脉。腿部和骨盆的大静脉。第二十五页，共一百页。这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要(zhyo)的肺动脉。这种病人的肺动脉。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。第二十六页，共一百页。这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓(xushun)的外观的外观.第二十七页，共一百页。此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人(bngrn)能幸存，则血栓将形成，多数情况下会转移第二十八页，共一百页。五、临床表现五、临床表现（一一）症状症状n症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为 PTEPTE最多见的症状，无最多见的症状，无COPDCOPD时出现类似时出现类似(li s)(li s)肺心病表现肺心病表现胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥：可为晕厥：可为PTEPTE的唯一或首发症状；的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。咳嗽、心悸等。第二十九页，共一百页。临床表现临床表现各病例可出现以上各病例可出现以上(yshng)(yshng)症状的不同组合。症状的不同组合。20%20%的患者可出现的患者可出现“肺梗死三联征肺梗死三联征”：同时出现同时出现 呼吸困难、胸痛及咯血。呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状（一）症状(zhngzhung)第三十页，共一百页。临床表现临床表现1 1呼吸系统体征呼吸系统体征 呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或或)细细 湿啰音。湿啰音。2 2循环系统体征循环系统体征 心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音肺动脉瓣区第二心音(P2)(P2)亢进或分裂；亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音(zyn)(zyn)。3.3.其他其他 可伴发热，多为低热，少数患者有可伴发热，多为低热，少数患者有3838以上的发热。以上的发热。（二）体征（二）体征第三十一页，共一百页。（三三）DVTDVT的症状的症状(zhngzhung)(zhngzhung)与体与体征征主要表现为：主要表现为：n 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、n 皮肤皮肤(p f)(p f)色素沉着，色素沉着，n 行走后患肢易疲劳或肿胀加重。行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床表现临床表现第三十二页，共一百页。PTE PTE 来源和深静脉血栓来源和深静脉血栓(xushun)(xushun)形成形成(DVT)(DVT)n深静脉血栓深静脉血栓形成形成(DVT)(DVT)：多是多是PTEPTE栓子栓子(shun z)(shun z)的来源。的来源。第三十三页，共一百页。DVTDVT的症状的症状(zhngzhung)(zhngzhung)与体与体征征n在考虑在考虑PTEPTE诊断的同时，必须注意是否存在诊断的同时，必须注意是否存在DVTDVT，特别是下，特别是下肢肢DVTDVTn需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显(mngxin)(mngxin)体征。体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别：应测量双侧下肢的周经来评价其差别：n大腿周径测量点：髌骨上缘以上大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm15cmn小腿周径测量点：髌骨下缘以下小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 10cm n双侧相差大于双侧相差大于1cm 1cm 有意义有意义第三十四页，共一百页。六、诊断六、诊断(zhndun)n检出肺血栓栓塞症（检出肺血栓栓塞症（PTEPTE）的关键是：）的关键是：提高提高(t go)(t go)诊断意识诊断意识。n诊断程序：一般按三个步骤进行诊断程序：一般按三个步骤进行 疑诊、确诊、求因疑诊、确诊、求因 第三十五页，共一百页。诊断诊断(zhndun)如患者出现上述临床症状如患者出现上述临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)、体征，应进行、体征，应进行如下如下检查：检查：1 1血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)2 2动脉血气分析动脉血气分析 3 3心电图心电图 4 4X X线胸片线胸片 5 5超声心动图超声心动图 6.6.下肢深静脉检查下肢深静脉检查(一一)根据根据(gnj)(gnj)临床情况疑诊临床情况疑诊PTEPTE(疑诊疑诊)第三十六页，共一百页。可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断肺栓塞诊断(zhndun)策略策略第三十七页，共一百页。CPRCPR期间期间(qjin)(qjin)行床旁心脏彩超行床旁心脏彩超第三十八页，共一百页。可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断肺栓塞诊断(zhndun)策略策略第三十九页，共一百页。1 1血浆血浆(xujing)(xujing)D-D-二聚体二聚体(D-(D-dimer)dimer)nD-D-二聚体：二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。n急性急性PTEPTE时时因血栓纤维蛋白溶解因血栓纤维蛋白溶解(rngji)(rngji)(rngji)(rngji)，血浆血浆D-D-二聚体二聚体n特异性差，对特异性差，对PTEPTE无诊断价值：无诊断价值：对急性对急性对急性对急性PTEPTE，敏感性达，敏感性达92929292 100100100100；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为；但特异性较低，仅为40%40%40%40%4343。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D D D D二聚体二聚体二聚体二聚体n若其含量若其含量500ug500ugL L，基本除外急性，基本除外急性PTEPTE。第四十页，共一百页。2 2动脉血气分析动脉血气分析(fnx)(fnx)n出现氧分压下降，低碳酸出现氧分压下降，低碳酸(tn sun)(tn sun)血症，肺泡血症，肺泡-动脉血氧分动脉血氧分压压【(P(PA-aA-a)O)O2 2】差增大差增大n部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞 第四十一页，共一百页。诊断诊断(zhndun)n最常见的改变为窦性心动过速。最常见的改变为窦性心动过速。n当有肺动脉及右心压力升高时：当有肺动脉及右心压力升高时：可出现可出现V1V1V2V2甚或甚或 V4 V4的的T T波倒置和波倒置和STST段异常、段异常、S SQ Q T T 征征（急性肺原性心脏病（急性肺原性心脏病图形图形:导导S S波加深，波加深，导出现导出现Q/qQ/q波及波及T T波倒置）波倒置）n其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P P波、波、电轴右偏及顺钟向转位电轴右偏及顺钟向转位(zhun wi)(zhun wi)等。等。n对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴别。对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴别。3 3心电图心电图第四十二页，共一百页。ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导 第四十三页，共一百页。ECGECG：V1V1V4V4导导T T波倒置波倒置(dozh)(dozh)V1V3V2V4第四十四页，共一百页。4 4X X线胸片线胸片肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，亮度增加，肺动脉高压肺动脉高压(goy)(goy)征及右心扩大征征及右心扩大征肺组织继发改变：肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。诊断诊断(zhndun)第四十五页，共一百页。胸片胸片n区域性肺血管纹理稀疏，肺区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度野透亮度局部浸润性阴局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形影；尖端指向肺门的楔形阴影阴影n主肺主肺A A扩张，右肺下动脉横扩张，右肺下动脉横径增宽径增宽(15mm)(15mm)n肺门动脉截断现象肺门动脉截断现象n患侧横膈抬高患侧横膈抬高(ti o)(ti o)n少至中量胸腔积液征少至中量胸腔积液征n肺肺A A高压征，右心房、右心高压征，右心房、右心室增大室增大第四十六页，共一百页。膈肌抬高膈肌抬高(ti o)(ti o)肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影(ynyng)(ynyng)肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大(kud)(kud)X线胸片第四十七页，共一百页。4 4超声心动图超声心动图n超声心动图超声心动图在提示在提示PTEPTE诊断、除外其他心血管疾患和对急诊断、除外其他心血管疾患和对急性性PTEPTE危险度分层危险度分层方面有重要价值；方面有重要价值；n对严重的对严重的PTEPTE病例可发现右心室功能障碍：病例可发现右心室功能障碍：右心室扩张；右心室扩张；右心室壁运动幅度减低；右心室壁运动幅度减低；吸气时下腔静脉不萎陷；吸气时下腔静脉不萎陷；三尖三尖瓣返流压差瓣返流压差30mmHg30mmHg。符合。符合2 2项即可诊断。项即可诊断。n可以发现可以发现9595以上的近端下肢静脉内的血栓；以上的近端下肢静脉内的血栓；n若确实若确实(qush)(qush)见到肺动脉干的栓子可以作为确诊见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTEPTE依据，依据，但此情况极少。但此情况极少。第四十八页，共一百页。右室明显(mngxin)增大，左室减小第四十九页，共一百页。6.6.下肢深静脉下肢深静脉(jngmi)(jngmi)检查检查n下肢为下肢为DVTDVT最多发部位，超声检查为诊断最多发部位，超声检查为诊断(zhndun)(zhndun)DVTDVT最简便的方法。最简便的方法。n放射性核素或放射性核素或X X线静脉造影线静脉造影(PAA)(PAA)、CTCT静脉造影静脉造影 （CTVCTV）、）、MRIMRI静脉造影（静脉造影（MRVMRV）等也具有重要价）等也具有重要价值。值。第五十页，共一百页。征象：征象：评价评价(pngji)(pngji)(pngji)(pngji)：1.1.充盈缺损充盈缺损充盈缺损充盈缺损 准确率准确率 95%95%2.2.显影中断显影中断显影中断显影中断 金标准金标准金标准金标准3.3.3.3.侧支循环侧支循环下肢下肢(xizh)(xizh)静脉造影静脉造影第五十一页，共一百页。(二二)对疑诊病例对疑诊病例(bngl)(bngl)进一步明确诊断进一步明确诊断(确诊确诊)nPTEPTE的确诊检查，包括以下的确诊检查，包括以下4 4项，其中项，其中1 1项阳性项阳性即可明确诊断：即可明确诊断：1.1.螺旋螺旋(luxun)(luxun)CTCT 2.2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注（血流灌注（V/QV/Q）显像）显像 3.3.磁共振成像磁共振成像(MRI(MRI）和磁共振肺动脉造影）和磁共振肺动脉造影 4.4.肺动脉造影肺动脉造影 第五十二页，共一百页。1.1.螺旋螺旋(luxun)(luxun)CTCTn是一线是一线PTEPTE确诊手段，采用特殊操作技术进行确诊手段，采用特殊操作技术进行(jnxng)(jnxng)CTCT肺动脉肺动脉造影（造影（CTPACTPA），），能够发现段以上肺动脉内的血栓：能够发现段以上肺动脉内的血栓：（1 1）直接征象：）直接征象：肺肺A A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间流之间(轨道征轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；（2 2）间接征象：）间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。第五十三页，共一百页。CTCT肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)（CTPACTPA）征象）征象n直接征象直接征象n血管腔充盈缺损（中心型血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）或环形、半月形、附壁）n间接征象间接征象n肺动脉扩张，肺动脉高压肺动脉扩张，肺动脉高压(goy)n“马赛克马赛克”征征n肺出血，肺梗死及继发的肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。肺炎；伴发的胸腔积液。n右心房室增大、心包积液、右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张腔静脉扩张第五十四页，共一百页。肺栓塞肺梗死肺栓塞肺梗死(n s)(n s)CTPA间接征像征像肺梗塞病理：肺梗塞病理：肺梗塞病理：肺梗塞病理：1 12 2天天天天 ：肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，镜下肺间质肺泡坏死镜下肺间质肺泡坏死镜下肺间质肺泡坏死镜下肺间质肺泡坏死(hui s)(hui s)、出血，胸膜血性渗出。、出血，胸膜血性渗出。、出血，胸膜血性渗出。、出血，胸膜血性渗出。3-73-7天天天天 ：肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞肺组织坏死形成空洞.1-3 1-3 周周周周 ：后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。马赛克征马赛克征马赛克征马赛克征肺梗塞肺梗塞肺梗塞肺梗塞(gngs)(gngs)（出血实变）（出血实变）（出血实变）（出血实变）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）肺梗塞（空腔形成）PEPE第五十五页，共一百页。2 2放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注灌注(gunzh)(gunzh)扫描扫描n是是PTEPTE的重要诊断方法。的重要诊断方法。n典型征象：典型征象：呈肺段分布的呈肺段分布的肺灌注缺损，肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。并与通气显像不匹配。nV/QV/Q显像结果分为三类：显像结果分为三类：高度可能：高度可能：有诊断意义有诊断意义 正常或接近正常；正常或接近正常；非诊断性异常非诊断性异常(ychng)：介于高度可能和正常之间介于高度可能和正常之间诊断诊断(zhndun)第五十六页，共一百页。肺栓塞核素诊断(zhndun)(zhndun)呈肺段分布呈肺段分布呈肺段分布呈肺段分布(fnb)(fnb)的灌注缺损，的灌注缺损，的灌注缺损，的灌注缺损，V/Q不匹配不匹配不匹配不匹配放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素Te99mTe99m标记标记标记标记聚合人血清聚合人血清聚合人血清聚合人血清白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白（MAA)MAA)MAA)MAA)微粒微粒微粒微粒(wil)(wil)，经静，经静，经静，经静脉注射，嵌脉注射，嵌脉注射，嵌脉注射，嵌顿在肺毛细顿在肺毛细顿在肺毛细顿在肺毛细血管内，经血管内，经血管内，经血管内，经正电子断层正电子断层正电子断层正电子断层显像。显像。显像。显像。灌注扫描灌注扫描通气扫描通气扫描通气扫描通气扫描正常正常肺栓塞肺栓塞第五十七页，共一百页。肺核素灌注肺核素灌注(gunzh)扫描扫描n至少至少2个或更多肺段局部个或更多肺段局部灌灌注缺损：高度可能注缺损：高度可能n灌注扫描灌注扫描(somio)正常可排正常可排除肺栓塞除肺栓塞n肺灌注缺损还见于肺炎、肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤肺肿瘤n灌注扫描要灌注扫描要与与X X线线胸片胸片 和通气显像结合和通气显像结合诊断诊断(zhndun)第五十八页，共一百页。肺栓塞患者肺栓塞患者(hunzh)肺灌注显像影异肺灌注显像影异常常肺栓塞患者肺栓塞患者(hunzh)肺通气显像影（正肺通气显像影（正常）常）肺通气肺通气(tng q)(tng q)显像与肺灌注显像不匹配（显像与肺灌注显像不匹配（mismatchmismatch）核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描(V/Q)(V/Q)诊断诊断第五十九页，共一百页。3.3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影磁共振成像和磁共振肺动脉造影(zoyng)(zoyng)（MRI/MRMRI/MRPAPA）n磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRMRPAPAPAPA）：）：）：）：可以直接显示肺可以直接显示肺可以直接显示肺可以直接显示肺A A内内 的栓子及的栓子及的栓子及的栓子及PTEPTE所致的低灌注区，可直接确诊。所致的低灌注区，可直接确诊。n磁共振肺动脉造影（磁共振肺动脉造影（MRMRPAPAPAPA）：）：显示段以下显示段以下(yxi)(yxi)栓子受栓子受限限n此项适用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者此项适用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者诊断诊断(zhndun)第六十页，共一百页。磁共振成像肺动脉造影磁共振成像肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(MRPA)(MRPA)n征象：征象：恒定的腔内充盈缺损或突然恒定的腔内充盈缺损或突然(trn)(trn)的血管中断的血管中断n以肺动脉造影为对照：以肺动脉造影为对照：MRPAMRPA诊断诊断PTEPTE的敏感性为的敏感性为 50%50%87%87%，特异性为，特异性为97%97%100%100%n扫描时间长，对重症患者不利扫描时间长，对重症患者不利MRPAMRPA作为二线检查作为二线检查诊断诊断(zhndun)第六十一页，共一百页。自旋回波自旋回波(hu b)(SE)肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号脂肪栓子为高信号.MRIEBCTEBCT肺栓塞磁共振（肺栓塞磁共振（MRI）检查）检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)诊断诊断(zhndun)第六十二页，共一百页。4 4肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)n肺动脉造影肺动脉造影为诊断为诊断PTEPTE的经典与参比方法。的经典与参比方法。n是是“金标准金标准”，最终诊断的依据。，最终诊断的依据。n是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的 可能性分别为可能性分别为0.1%0.1%和和1.5%1.5%；n敏感性约为敏感性约为9898，特异性为，特异性为9595 9898；n可获得血流动力学资料；可获得血流动力学资料；n能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；n病情危重时，几乎不可能病情危重时，几乎不可能(knng)(knng)进行该检查进行该检查第六十三页，共一百页。肺动脉造影肺动脉造影(zoy(zoy ng)ng)肺栓塞诊断肺栓塞诊断1236579 10123456710 94123123456789 10肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)解剖解剖8 8方法方法(fngf)(fngf):有创检查有创检查有创检查有创检查 选择性插管选择性插管选择性插管选择性插管 造影剂造影剂造影剂造影剂40ml，流速流速流速流速18ml/s第六十四页，共一百页。肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)(PAA)(PAA)n直接征象：肺动脉内充盈缺损直接征象：肺动脉内充盈缺损n管壁不规则，狭窄，排空延迟管壁不规则，狭窄，排空延迟n肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均n未受累的肺动脉代偿未受累的肺动脉代偿(di chn)增粗，扭曲增粗，扭曲n右心扩大右心扩大n肺动脉高压现象肺动脉高压现象第六十五页，共一百页。血流中断血流中断(zhngdun)、减少减少第六十六页，共一百页。左侧左侧(zu c)血流减少血流减少第六十七页，共一百页。(三三)寻找寻找PTEPTE的成因的成因(chngyn)(chngyn)和危险因素和危险因素(求因求因)1 1、明确有无、明确有无DVTDVTn对某一病例只要疑诊对某一病例只要疑诊PTEPTE，无论，无论(wln)(wln)其是否有其是否有DVTDVT症状，均症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVTDVT及及栓子的来源。栓子的来源。2 2、寻找发生、寻找发生DVTDVT和和PTEPTE的危险因素的危险因素n如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；n对于对于4040岁以下患者或岁以下患者或5050岁以下的复发性岁以下的复发性PTEPTE者，应考者，应考 虑易栓症的可能，虑易栓症的可能，n不明原因的不明原因的PTEPTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查者，应对隐源性肿瘤进行筛查第六十八页，共一百页。七、七、PTEPTE的临床的临床(ln chun)(ln chun)分型分型急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症1.1.高危（大面积）高危（大面积）PTEPTE：临床临床(ln chun)(ln chun)上上以休克和低血压以休克和低血压为主要表现，即体循环动为主要表现，即体循环动脉收缩压脉收缩压90mmHg180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)n