医学专题一正常屏障被覆上皮粘液层.ppt

p综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因：深层次原因：1.1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争会竞争(jngzhng)(jngzhng)和新的矛盾的产生；和新的矛盾的产生；第一页，共一百一十二页。2.2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在1000-30001000-3000美元之间，美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；间；3.3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在社会上存在(cnzi)(cnzi)对精神疾患的偏见影响了患者的就医对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。选择。以及病人自卑感。第二页，共一百一十二页。5.5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。得不到适当治疗。7.7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心(hxn)(hxn)症状症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。第三页，共一百一十二页。8.8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱抑郁症往往袭击那些最有抱负负(bof)(bof)，最有创意，工作最认真的人。，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善许多人追求尽善尽美，有条有理。尽美，有条有理。9.9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。焦虑。第四页，共一百一十二页。10.10.有个健康公式有个健康公式(gngsh)(gngsh):焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑 =-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.第五页，共一百一十二页。忽视心理疾病的可能(knng)(knng)后果：误诊、重复检查(jinch)治疗无效治疗不当、误治更高的治疗费用消耗医药资源引起医患关系问题 第六页，共一百一十二页。病例病例1 1：抑郁：抑郁(yy)(yy)(yy)(yy)少女被胃切除！少女被胃切除！女性，14岁，前年期终考试一门课程意外地考得不佳，心情不好、失眠、不思饮食，服安定一二周后好转如常。去年暑期考试又有发作，进食且有呕吐。此次为第3次发病(f bng)，每餐均有呕吐，日渐消瘦。某市医院诊为“胃粘膜脱垂”，行胃大部切除术，术后依然呕吐，到某大医院求治。检查发现符合抑郁症伴发呕吐，经舒必利和支持性心理治疗症状消失出院。第七页，共一百一十二页。病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)2 2：心脏病还是心理疾病？：心脏病还是心理疾病？东北某地一位东北某地一位4040多岁多岁(du su)(du su)男性患者目睹好友心脏病男性患者目睹好友心脏病发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为自己也得发作抢救无效死亡后，当夜发生惊恐发作，以为自己也得了心脏病，去医院急诊检查无异常。此后多次发作，多地了心脏病，去医院急诊检查无异常。此后多次发作，多地诊治无效，仍每日发作。为澄清问题性质是心脏病还是心诊治无效，仍每日发作。为澄清问题性质是心脏病还是心理障碍（惊恐障碍），建议他做一个试验：每当觉得将要理障碍（惊恐障碍），建议他做一个试验：每当觉得将要发病时用一个完好信封套做口鼻呼吸。发病时用一个完好信封套做口鼻呼吸。经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有心理障经一周试验患者未再发作，从而接受自己确有心理障碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好转，一年后恢碍的判断。经心理咨询和抗焦虑药治疗好转，一年后恢复工作。复工作。第八页，共一百一十二页。综合医院门诊中心身疾病综合医院门诊中心身疾病高达高达33.2%33.2%如原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、如原发性高血压、冠心病、哮喘、消化性溃疡、甲亢、糖尿病等，常伴心理甲亢、糖尿病等，常伴心理(xnl)(xnl)问题和不良的问题和不良的行为模式，临床常见心身共病。行为模式，临床常见心身共病。（徐俊冕等徐俊冕等 1983）第九页，共一百一十二页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、抑郁障碍发病的生物学模式抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在消化科的基本表现二、抑郁在消化科的基本表现三、抗抑郁药种类三、抗抑郁药种类(zhngli)(zhngli)及选用及选用四、黛力新治疗的病例介绍四、黛力新治疗的病例介绍第十页，共一百一十二页。一、抑郁障碍一、抑郁障碍(zhngi)发病的生物学模发病的生物学模式式第十一页，共一百一十二页。突触前突触前突触间隙突触间隙突触后突触后正常突触功能模式正常突触功能模式第十二页，共一百一十二页。突触间隙突触间隙(jin x)(jin x)单胺类神经递质减少，引起抑郁。单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理正常神经生理抑郁病理生理抑郁病理生理(单胺类递质不足单胺类递质不足)单胺神经递质假说单胺神经递质假说(ji shu)(ji shu)第十三页，共一百一十二页。5-HT 5-HT 功能功能(gngnng)(gngnng)不足的症状不足的症状表现表现 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 惊恐惊恐(jngkng)发作发作 恐怖症恐怖症 强迫症强迫症 对食物的渴求或贪食症对食物的渴求或贪食症SRI第十四页，共一百一十二页。NE NE 功能功能(gngnng)(gngnng)不足的症状表现不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍工作记忆障碍 信息加工过程缓慢信息加工过程缓慢(hunmn)(hunmn)抑郁的情感抑郁的情感 注意障碍注意障碍 精神运动迟滞精神运动迟滞 疲乏疲乏NRI第十五页，共一百一十二页。p 运动运动(yndng)(yndng)迟滞迟滞p 动机不足动机不足p 驱动力不足驱动力不足p 情感低落情感低落p 无愉快感无愉快感p 认知损害认知损害DA DA 功能不足的症状功能不足的症状(zhngzhung)(zhngzhung)表现表现DRI第十六页，共一百一十二页。抑郁的神经化学病变涉及抑郁的神经化学病变涉及(shj)(shj)NE,5-HT,DANE,5-HT,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境心境情感情感认知认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HT5-HTNENEDADA多种生理功能紊乱多种生理功能紊乱(wnlun)(wnlun)抑郁抑郁(yy)(yy)源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱第十七页，共一百一十二页。抑郁发生抑郁发生(fshng)(fshng)时时神经递质受体功能存在异常神经递质受体功能存在异常上调上调递质减少（耗竭）递质减少（耗竭）后膜受体异常上调后膜受体异常上调第十八页，共一百一十二页。小结小结抑郁抑郁(yy)(yy)发病机理的单胺递质及受体假说发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下，单胺神经递质减、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质、三种递质(NE,5-HT,DA)共同共同作用，导致临床表现的复杂多样作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终、抗抑郁药最终(zuzhn)都将引起神都将引起神经递经递质受体质受体适应性适应性适应性适应性下调下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。快速见疗效。第十九页，共一百一十二页。二、抑郁二、抑郁(yy)在消化科的基本表现在消化科的基本表现第二十页，共一百一十二页。难缠难缠(nn chn)(nn chn)病人病人”？p病人病人(bngrn)(bngrn)反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。并无躯体基础的再三保证。p病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。各处。p可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。p有的主要诉述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。第二十一页，共一百一十二页。p有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。p有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。p有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学(yxu)(yxu)书上描述的书上描述的任何一种病都不同。任何一种病都不同。p有的病人有反暗示，吃什么药都有有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用副作用”，以致拒绝用药。，以致拒绝用药。“难缠难缠(nn chn)(nn chn)病人病人”？第二十二页，共一百一十二页。p病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。足，但也不是毫无理由。p病人认为其疾病在本质上是躯体病人认为其疾病在本质上是躯体(qt)(qt)性的，需要进一步性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。平。“难缠难缠(nn chn)(nn chn)病人病人”？第二十三页，共一百一十二页。目前目前(mqin)现状：识别率低现状：识别率低p有国外统计发现，内科门诊中有国外统计发现，内科门诊中40%40%以上患者的躯体主诉查无实以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病据，即使在外科查有实质性疾病(jbng)(jbng)者也只有者也只有60%60%p患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。第二十四页，共一百一十二页。躯体躯体(qt)化的特征化的特征患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会一般认为，这是对心理社会(shhu)应激独特的反应，应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍(zhng i)(zhng i).中国行为医学科学中国行为医学科学.2004.13:359-360.2004.13:359-360第二十五页，共一百一十二页。躯体不适有可能是抑郁躯体不适有可能是抑郁(yy)焦虑状态所带来焦虑状态所带来p情绪困扰情绪困扰p忧郁忧郁p不快乐不快乐p无望感无望感p低自尊低自尊p记忆障碍记忆障碍p注意力不集中注意力不集中p焦虑焦虑(jiol)p愤怒烦躁愤怒烦躁p身体不适身体不适p头痛头痛(tutng)p疲乏疲乏p睡眠障碍睡眠障碍p头晕头晕p疼痛疼痛p胃肠不适胃肠不适p性功能障碍性功能障碍p月经问题月经问题江开达江开达.中国抑郁防治指南中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社北京：北京大学医学出版社.2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的第二十六页，共一百一十二页。消化内科常见消化内科常见(chnjin)的的与精神心理因素相关的疾病与精神心理因素相关的疾病p功能性消化不良（功能性消化不良（FD）p消化性溃疡消化性溃疡p食道疾病食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管食管(shgun)蠕动障碍蠕动障碍弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛返流性食道炎返流性食道炎p炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）p肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等袁勇贵袁勇贵.抑郁抑郁(yy)和焦虑障碍与躯和焦虑障碍与躯体疾病体疾病.2003.15(3):186191.第二十七页，共一百一十二页。功能性消化不良功能性消化不良(xiohublin)FunctionalDyspepsia第二十八页，共一百一十二页。21世纪世纪(shj)的功能性消化不良症的功能性消化不良症 1900 Gastric CA Peptic Ulcer FD GERD FD and GERD 2000 The diseases of the 21st century Quigley E-MM (1999)第二十九页，共一百一十二页。消化不良（消化不良（Dyspepsia）是一组常见的临床症状，是一组常见的临床症状，在在1991年伦敦会议上统一定义为：持续、间断或发作年伦敦会议上统一定义为：持续、间断或发作性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临床表现的症候群包性上腹胀、疼痛、餐后常加重，临床表现的症候群包括：上腹痛、上腹不适、餐后饱胀括：上腹痛、上腹不适、餐后饱胀(bozhn)、早饱、腹、早饱、腹部胀气、嗳气、烧心、呕吐、反胃等。部胀气、嗳气、烧心、呕吐、反胃等。第三十页，共一百一十二页。功能性消化不良（功能性消化不良（FunctionalDyspepsia）是指是指客观检查（包括客观检查（包括(boku)B超、血液生化和影像学检查）超、血液生化和影像学检查）可以除外胃肠、肝、胆、胰腺疾病，则可诊断为可以除外胃肠、肝、胆、胰腺疾病，则可诊断为FD第三十一页，共一百一十二页。病因病因(bngyn)胃的排空(pi kn)延迟 摄食的适应性调节障碍 食物在胃内的分布异常 胃肠道的高敏 精神、心理，甚至中枢的因素第三十二页，共一百一十二页。临床表现临床表现 1987年在美国年在美国(miu)芝加哥市召开的芝加哥市召开的NUD研讨会上，根研讨会上，根据临床表现，提出一个新的分类法，建议将其分为据临床表现，提出一个新的分类法，建议将其分为5型。型。第三十三页，共一百一十二页。溃疡溃疡(kuyng)型（型（ulcer-likedyspepsia）临床表现与消化溃疡的典型症状非常相似，如上腹临床表现与消化溃疡的典型症状非常相似，如上腹部疼痛不适，进食及抗酸剂可使疼痛缓解部疼痛不适，进食及抗酸剂可使疼痛缓解(hunji)等，等，但胃镜检查没有消化性溃疡病灶但胃镜检查没有消化性溃疡病灶第三十四页，共一百一十二页。返流型（返流型（reflux-likedyspepsia）临床以烧心、返酸或胸骨后疼痛为主要表现，但内镜检临床以烧心、返酸或胸骨后疼痛为主要表现，但内镜检查查(jinch)无食管炎征象无食管炎征象第三十五页，共一百一十二页。运动障碍型（运动障碍型（dysmotility-likedyspepsia）主要表现为上腹部饱满，弥漫性上腹部不适感，主要表现为上腹部饱满，弥漫性上腹部不适感，餐后加重，常伴嗳气餐后加重，常伴嗳气(iq)，恶心早饱感，呃逆等症，恶心早饱感，呃逆等症状，多影响食欲。状，多影响食欲。第三十六页，共一百一十二页。吞气型（吞气型（aerophagia）主要表现为上腹部饱满，患者常主动主要表现为上腹部饱满，患者常主动(zhdng)做嗳气动作，试图将做嗳气动作，试图将胃内气体排出，但嗳气后上腹部症状未能减轻，有时虽可暂时缓胃内气体排出，但嗳气后上腹部症状未能减轻，有时虽可暂时缓解，但一般无效，甚或形成恶性循环，即嗳气越频繁，上腹胀满解，但一般无效，甚或形成恶性循环，即嗳气越频繁，上腹胀满越明显。越明显。第三十七页，共一百一十二页。特发型特发型(fxn)混合型混合型（idiopathicoressentialdyspepsia）症状较为症状较为(jiowi)复杂多样，不能归入上述各型者。复杂多样，不能归入上述各型者。第三十八页，共一百一十二页。FD根据优势症状根据优势症状(zhngzhung)分为两组分为两组溃疡样（溃疡样（ulcer-like）：是以疼痛为优势症状动力紊乱样（动力紊乱样（dysmotility-like）：指能与疼痛 相区别(qbi)的不适为优势症状第三十九页，共一百一十二页。2000年的功能性消化不良年的功能性消化不良(xiohublin)与与GERD和和IBS区别区别(qbi)（虽然常常重叠）（虽然常常重叠）两个主要的两个主要的FD亚组亚组（依据主要的症状）（依据主要的症状）溃疡样 （以痛为主）动力紊乱样 （以不同于痛的不适为主）伴有动力紊乱样消化不良的三种动力异常伴有动力紊乱样消化不良的三种动力异常 胃排空延迟 对摄食的容受损害 食物的胃内不正常分布第四十页，共一百一十二页。FD的治疗的治疗(zhlio)精神精神(jngshn)疗法：予以启发、开导、消除患者不必要的恐惧和疑疗法：予以启发、开导、消除患者不必要的恐惧和疑虑或抑郁的患者给以相应的抗焦虑或抗抑郁的药物是适宜的，但最虑或抑郁的患者给以相应的抗焦虑或抗抑郁的药物是适宜的，但最好在精神好在精神(jngshn)科医师的指导下进行。科医师的指导下进行。饮食治疗：包括少油腻饮食，易消化食物，产气或含气多食物饮食治疗：包括少油腻饮食，易消化食物，产气或含气多食物的摄入，在发病区，避免刺激性食物，如烟酒、辛辣及对胃粘的摄入，在发病区，避免刺激性食物，如烟酒、辛辣及对胃粘膜有损害作用的药物，如膜有损害作用的药物，如NASDS等。等。药物治疗药物治疗第四十一页，共一百一十二页。FGIDs的治疗的治疗(zhlio)流程流程ROMEIII2006DDW程度：程度：轻度轻度中度中度重度重度医患关系和对疾病的教育医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松对症、运动、减负和放松心理障碍药物心理障碍药物认知行为治疗认知行为治疗人际关系人际关系应激、放松、催眠应激、放松、催眠小剂量小剂量TCA或或SSRI、SNRI4-6W 剂量剂量4-6W联合药物联合药物换药或加药换药或加药精神心理会诊精神心理会诊胃肠症状胃肠症状精神心理精神心理功能损害功能损害以往治疗以往治疗诊断诊断FGIDs第四十二页，共一百一十二页。消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease第四十三页，共一百一十二页。消化性溃疡病的概念(ginin)消化性溃疡病（消化性溃疡病（Pepticulcerdisease）是一种常见的慢性是一种常见的慢性(mnxng)消化系统疾病。胃肠道消化系统疾病。胃肠道与胃酸接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道、与胃酸接触的任何部位均可发生溃疡，包括食道、胃、十二指肠、胃肠吻合口的肠袢和具有胃黏膜胃、十二指肠、胃肠吻合口的肠袢和具有胃黏膜的的Meckel憩室。憩室。据统计，约有据统计，约有10%的人在其一生中的某一时期曾的人在其一生中的某一时期曾经患过本病。经患过本病。peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease第四十四页，共一百一十二页。消化性溃疡病的病因及发病(f bng)机理1、胃酸分泌过多；、胃酸分泌过多；2、幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染(gnrn)；3、长期服用非淄体类抗炎药、长期服用非淄体类抗炎药(NSAID)；4、吸烟、酗酒、胃排空延缓、胆汁反流；、吸烟、酗酒、胃排空延缓、胆汁反流；5、遗传因素；、遗传因素；6、环镜因素、精神应激等。、环镜因素、精神应激等。peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease第四十五页，共一百一十二页。1、胃酸分泌、胃酸分泌(fnm)(fnm)过多过多损伤损伤黏黏膜的侵袭膜的侵袭(qnx)(qnx)力力 黏黏膜自身的防卫力膜自身的防卫力 胃酸胃酸(wi sun)(wi sun)和胃蛋和胃蛋白酶白酶 胃胃黏黏膜屏障膜屏障 上皮具有快速再上皮具有快速再生能力生能力 黏黏液液 HCO3-屏障屏障 黏黏膜血液循环膜血液循环 前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散前列腺素前列腺素 胃酸的胃酸的胃酸的胃酸的自我消化自我消化自我消化自我消化作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶 消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层正常屏障：被覆上皮，粘液层(0.5(0.52.5mm)2.5mm)，HCO3-HCO3-屏障破坏屏障破坏屏障破坏屏障破坏：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散：胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease第四十六页，共一百一十二页。2、幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌与胃溃疡形成关系与胃溃疡形成关系 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌对胃黏膜对胃黏膜主要靶点主要靶点：黏膜的黏膜的上皮细胞上皮细胞 固有固有(gyu)膜的血管膜的血管内皮细胞内皮细胞 蛋白酶蛋白酶裂解胃黏膜糖蛋白裂解胃黏膜糖蛋白 磷酸脂酶磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜破坏上皮细胞脂质膜 HP 白细胞三烯白细胞三烯利于胃酸直接接触胃粘膜利于胃酸直接接触胃粘膜 血小板激活因子血小板激活因子毛细血管血栓形成毛细血管血栓形成 趋化炎细胞的因子趋化炎细胞的因子加重炎症损伤加重炎症损伤利于利于 胃酸进入胃酸进入 尿素酶尿素酶趋化游离氨生成趋化游离氨生成 趋化中性粒细胞趋化中性粒细胞 一氯化氨一氯化氨 释放髓过氧化物酶释放髓过氧化物酶 次氯酸次氯酸 分分泌泌(fnm)损伤损伤(snshng)胃黏膜胃黏膜第四十七页，共一百一十二页。3 3、神、神 经经 内内 分分 泌泌 失失 调调 精神因素精神因素精神因素精神因素（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱 皮层下中枢皮层下中枢皮层下中枢皮层下中枢(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)(zhngsh)功能紊乱功能紊乱功能紊乱功能紊乱 迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调迷走神经功能失调 下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调下丘垂体肾上腺轴功能失调 兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高 兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低兴奋性降低 皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加皮质激素分泌增加 神经支神经支神经支神经支 血管血管血管血管 胃蠕动胃蠕动胃蠕动胃蠕动 食物食物食物食物 促进促进促进促进配作用配作用配作用配作用 痉挛痉挛痉挛痉挛 减慢减慢减慢减慢 滞留滞留滞留滞留胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 缺血、缺血、缺血、缺血、胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素 胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶胃蛋白酶分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降 分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 HClHClHClHCl增加增加增加增加 （脑相）（脑相）（脑相）（脑相）（胃相）（胃相）（胃相）（胃相）十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡peptic ulcer diseasepeptic ulcer disease第四十八页，共一百一十二页。4、长期、长期(chngq)服用非淄体类抗炎药服用非淄体类抗炎药(NSAID)直接细胞毒作用，损害(snhi)胃粘膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease第四十九页，共一百一十二页。5 5、遗传因素：、遗传因素：家族家族高发高发(o f)(o f)趋趋势势uu患者患者20%50%有家族史，其子女有家族史，其子女发病发病率为一般率为一般(ybn)(ybn)人群的人群的23倍倍。uO型血者发病率为型血者发病率为1.52倍。倍。peptic ulcer peptic ulcer diseasedisease第五十页，共一百一十二页。功能性食管(shgun)疾病第五十一页，共一百一十二页。分类（罗马III）A1.功能性烧心A2.食管(shgun)源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症 罗马标准(biozhn)II、III的异同分类（罗马分类（罗马IIII）A1.A1.癔球症癔球症A2.A2.反嚼综合征反嚼综合征A3.A3.食管食管(shgun)(shgun)源性功能性胸痛源性功能性胸痛A4.A4.功能性烧心功能性烧心A5.A5.功能性吞咽困难功能性吞咽困难A6.A6.非特异性功能性食管非特异性功能性食管 紊乱紊乱第五十二页，共一百一十二页。诊断标准：排除与症状相关的结构组织生化方面(fngmin)的异常相关症状持续6个月以上，且至少有3个月完全符合诊断标准排除GERD的可能排除其他所知的组织病理学的动力异常疾病罗马标准(biozhn)II、III的异同第五十三页，共一百一十二页。概述(i sh)功能性食管疾病表现为典型的食管症状（如烧心，胸痛，吞咽困难，癔球症），而不能用结构障碍(zhng i)、病理组织学异常、动力紊乱或胃食管反流性疾病来解释如有食管异常酸暴露、相关症状与胃酸反流关系密切或抗酸治疗有效时，胃食管反流性病宜作为首选诊断第五十四页，共一百一十二页。概述(i sh)目前没有一个明确的发病机制可以解释所有症状。感觉和动力异常包括中枢和周围神经功能障碍可解释其中(qzhng)部分症状。第五十五页，共一百一十二页。概述(i sh)内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心内镜下无食管炎表现的烧心无食管反流表现无食管反流表现无食管反流表现无食管反流表现食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管胃酸暴露时间异常食管反流表现食管反流表现食管反流表现食管反流表现食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常食管胃酸暴露时间正常ENRD ENRD ENRD ENRD 相关相关相关相关烧心烧心烧心烧心PPIPPIPPIPPI治疗有效治疗有效治疗有效治疗有效PPIPPIPPIPPI治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效功能性食管疾病功能性食管疾病功能性食管疾病功能性食管疾病第五十六页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-定义 表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏表现为胸骨后灼烧感，但又缺乏GERDGERD证据，证据，同时符合其它同时符合其它(qt)(qt)功能性烧心的诊断标准功能性烧心的诊断标准第五十七页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-流行病学 调查发现，西方人群调查发现，西方人群(rnqn)(rnqn)中有烧心症状的高中有烧心症状的高达达20204040。在用内镜和动态在用内镜和动态pHpH监测确诊监测确诊GERDGERD患者研究中患者研究中发现功能性烧心占该研究对象发现功能性烧心占该研究对象10%.10%.Martinez SD,Malagon IB,Garewal HS,Cui H,Fass R.Non-erosive Martinez SD,Malagon IB,Garewal HS,Cui H,Fass R.Non-erosive reflux disease(NERD)acid reflux and symptom patterns.reflux disease(NERD)acid reflux and symptom patterns.Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537545.Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537545.第五十八页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-诊断标准胸骨后不适或疼痛缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织(zzh)病理学的证据 相关症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月第五十九页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-临床评估明确症状的性质排除GERD的可能：内镜 食管pH监测 PPI诊断(zhndun)性治疗第六十页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-生理学特征Fass R,Tougas G.Functional heartburn:the stimulus,the pain,and the brain.Gut 2002;51:885892.目前认为内脏感觉异常在功能性烧心中目前认为内脏感觉异常在功能性烧心中(xn zhn)(xn zhn)起到重要作用，但尚未证实起到重要作用，但尚未证实 第六十一页，共一百一十二页。功能性烧心(shoxn)-治疗n小剂量的抗抑郁药物小剂量的抗抑郁药物n应用巴氯芬治疗应用巴氯芬治疗(zhlio)(zhlio)n外科抗反流手术外科抗反流手术第六十二页，共一百一十二页。食管(shgun)源性功能性胸痛 -定义 疼痛往往局限于胸骨中线，具有疼痛往往局限于胸骨中线，具有(jyu)(jyu)内脏内脏痛性质为特征，多来源于食管，而不能用其痛性质为特征，多来源于食管，而不能用其它原因解释。它原因解释。第六十三页，共一百一十二页。食管(shgun)源性功能性胸痛 -流行病学n因胸痛行冠脉造影的患者中因胸痛行冠脉造影的患者中15-30%15-30%显示显示 正常正常.n不明原因不明原因(yunyn)(yunyn)的胸痛的胸痛4545岁以上组的发病率岁以上组的发病率是是 15-3415-34岁组的岁组的2 2倍倍n男女发病率无明显差异男女发病率无明显差异.第六十四页，共一百一十二页。食管源性功能性胸痛(xin tn)-诊断标准胸部中线处不适或疼痛，而非灼烧感缺乏胃食管反流引发该症状的证据缺乏胃食管动力疾病组织病理学的证据 相关(xinggun)症状持续至少6个月，且同时满足以上条件3个月第六十五页，共一百一十二页。食管源性功能性胸痛 -临床(ln chun)评估首先排除心脏疾病排除GERD的可能 内镜 食管动态pH监测(jin c)食管测压法 PPI药物治疗第六十六页，共一百一十二页。食管(shgun)源性功能性胸痛 -生理学特征感觉异常中枢传导异常食管(shgun)动力异常第六十七页，共一百一十二页。食管(shgun)源性功能性胸痛 -治疗 心理行为(xngwi)治疗（抗抑郁药物）平滑肌松弛治疗（肉毒素）第六十八页，共一百一十二页。肠易激综合症肠易激综合症第六十九页，共一百一十二页。肠 易 激 综 合 症（I r r i t a b l e B o w e l Syndrome,IBS）是一种(y zhn)较为常见的慢性肠功能紊乱性疾病，临床表现 为持续存在间歇发作的腹胀、腹痛、排便习惯及大便性状改变，而无器质性疾病证概概念念据的临床(ln chun)综合症或征候群。第七十页，共一百一十二页。发病率发病率目前没有一个完整的统计,各国统计差别较大,这除了与各国社会,文化,地理环境因素不同外,可能与调查所采用标准不同有关。一般来讲,在初级医疗和消化专科门诊中IBS患者分别(fnbi)占12%和28%。IBS总体患病率多在5%25%,发达国家要高于发展中国家。性别性别:女性多于男性,大体上女性在1424%,男性在519%,男:男:女大约1:2。年龄年龄:任何年龄均可发病,随年龄增长有下降趋势,主要集中在中青年。第七十一页，共一百一十二页。病病因因心理/精神(jngshn)肠道感染食物不耐受第七十二页，共一百一十二页。病病因因社会心理社会心理,精神因素精神因素 精神紧张可以诱发,加重(jizhng)IBS。大多与生活中一些负性应激事件有关,如人生的挫折,失去亲人等。有相当一部分与幼年的受压抑,受虐待有关。应 激可以引起大部分人胃肠道反应,但IBS患者对各种应激尤其敏感。第七十三页，共一百一十二页。病病因因肠道感染肠道感染肠道感染史是IBS患病的高危因素。肠道感染后,在 一定环境中,即使肠道黏膜炎症消退,感染因素被清除,炎症引起的肠道肌肉和神经功能异常依然会持续相当长时间,此时肠道的组织学改变已完全恢复正常,没有炎症细胞浸润,这提示局部细胞释放的介质可能导致(dozh)肠道功能紊乱的持续存在。一般讲,肠道感染后6个月,感染被清除,炎症消退,病原微生物培养阴性,而肠功能紊乱持续存在者,称为感染后IBS。第七十四页，共一百一十二页。病病因因食物过敏和不耐受食物过敏和不耐受食物不良反应分为毒性(食物中毒)和非毒性反应,后者分为免 疫性(食物过敏)和非免疫性(食物不耐受),这可见(kjin)于大多数IBS 患者。食物不耐受可为酶促性的,药物性的或原因不明的。第七十五页，共一百一十二页。病病因因其他其他还有许多因素还有许多因素(yns)可以诱发或者加重可以诱发或者加重IBS,如如受凉受凉;进食生冷食物进食生冷食物;腹部手术腹部手术;抗生素的滥抗生素的滥用用;长期服用止痛药等长期服用止痛药等。第七十六页，共一百一十二页。临床临床(lnchun)(lnchun)特征特征病史特征 起病缓慢、持续存在或间歇发作(fzu)，有缓解期。症状学 腹痛 主要症状（便前腹痛、便后缓解；部分进食后出现；多位于脐周及下腹；疼痛性质多样但非进行性加重，不于睡眠中发生）腹泻量少；禁食72H后多消失；1/4进食后诱发；夜间无；腹泻便秘交替。便秘可持续或有短期腹