医学专题一止血与抗凝.ppt

止血止血(zh xu)与抗凝与抗凝内科内科(nik)周诗晶周诗晶2013年年11月月第一页，共一百七十六页。主要内容主要内容l止血与凝血的机制l常用止血药l常用抗凝药l合理(hl)用药原则第二页，共一百七十六页。止血止血(zh xu)(zh xu)与凝血的机制与凝血的机制 第三页，共一百七十六页。l血液系统中存在着凝血与抗凝血两种对立统一的血液系统中存在着凝血与抗凝血两种对立统一的机制机制(jzh)(jzh)，从而保证了血液的正常流动性，从而保证了血液的正常流动性l正常血管内皮完整光滑，不易激活因子正常血管内皮完整光滑，不易激活因子，不易使血，不易使血小板吸附和聚集；血液中又无因子小板吸附和聚集；血液中又无因子，故不会启动内，故不会启动内源或外源性凝血过程源或外源性凝血过程l血液不断流动，即使血浆中有一些凝血因子被激活，血液不断流动，即使血浆中有一些凝血因子被激活，也会不断地被稀释运走也会不断地被稀释运走 止血止血(zh xu)(zh xu)与凝血的机制与凝血的机制第四页，共一百七十六页。l正常的止血正常的止血(zh xu)(zh xu)机制，有赖于完整的机制，有赖于完整的血管壁血管壁，有效的，有效的血小板血小板，以及，以及凝血系凝血系统统和和纤溶系统纤溶系统之间的之间的平衡平衡 止血止血(zh xu)(zh xu)的机制的机制第五页，共一百七十六页。第六页，共一百七十六页。止血止血(zh xu)(zh xu)机制机制-血管壁血管壁的作用的作用 l血管收缩：血管收缩：具有平滑肌的血管发生自主神经反射性具有平滑肌的血管发生自主神经反射性具有平滑肌的血管发生自主神经反射性具有平滑肌的血管发生自主神经反射性收缩，减慢或阻断血流收缩，减慢或阻断血流收缩，减慢或阻断血流收缩，减慢或阻断血流l血小板激活：血小板激活：血小板聚集粘附于受损血管处，并血小板聚集粘附于受损血管处，并血小板聚集粘附于受损血管处，并血小板聚集粘附于受损血管处，并释放释放释放释放5-HT5-HT5-HT5-HT等因子等因子等因子等因子l凝血系统的激活：组织因子的释放激活凝血系统，凝血系统的激活：组织因子的释放激活凝血系统，加强止血加强止血(zh xu)(zh xu)作用作用l局部血粘度的增高局部血粘度的增高第七页，共一百七十六页。止血止血(zh xu)(zh xu)机制机制-血小板血小板的作的作用用l l正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列(pili)(pili)(pili)(pili)，不与内皮细胞发生作用不与内皮细胞发生作用不与内皮细胞发生作用不与内皮细胞发生作用l l血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原组织，激血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原组织，激血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原组织，激血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原组织，激活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一相聚集，可逆）活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一相聚集，可逆）活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一相聚集，可逆）活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一相聚集，可逆）l l多种物质加速其聚集，形成不可逆的第二相聚集，形成白多种物质加速其聚集，形成不可逆的第二相聚集，形成白多种物质加速其聚集，形成不可逆的第二相聚集，形成白多种物质加速其聚集，形成不可逆的第二相聚集，形成白色血栓（止血初期）色血栓（止血初期）色血栓（止血初期）色血栓（止血初期）l l激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活及凝血激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活及凝血激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活及凝血激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活及凝血酶的形成酶的形成酶的形成酶的形成l l血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，止血更加完善止血更加完善止血更加完善止血更加完善第八页，共一百七十六页。止血机制止血机制(jzh)(jzh)-凝血因子凝血因子的作用的作用l l正常生理条件下，凝血因子处于没有活性状正常生理条件下，凝血因子处于没有活性状态的态的l血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从内源内源性性和和外源性外源性两条途径启动凝血，最后进入两条途径启动凝血，最后进入共共同同(gngtng)(gngtng)的途径完成血液凝固过程的途径完成血液凝固过程第九页，共一百七十六页。a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomer组织组织组织组织(zzh)(zzh)因子（因子（因子（因子（TFTF）a a复合物复合物复合物复合物a a-TF-Ca-TF-Ca2+2+外外源源凝凝血血系系统统(xtng)外源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径外源凝血途径(tjng)(tjng)（extrinsic pathwayextrinsic pathwayextrinsic pathway）第十页，共一百七十六页。a a-a a-C-Ca a2+2+-PF-PF3 3a aa a a a a aProthrombinProthrombinThrombinThrombinFibrinogenFibrinogenFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFibrin monomerFibrin monomer a a-phospholipid-phospholipid-a a-C-Ca a2+2+内内源源凝凝血血系系统统(xtng)内源凝血途径内源凝血途径内源凝血途径内源凝血途径(tjng)(tjng)(tjng)（intrinsic pathwayintrinsic pathwayintrinsic pathway）固、液固、液第十一页，共一百七十六页。l凝血过程一旦开始凝血过程一旦开始(kish)(kish)，各个凝血因子便一个激活，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个另一个，形成一个“瀑布瀑布”样的反应链直至血液凝样的反应链直至血液凝固固l凝血过程大体上可分为凝血过程大体上可分为三个阶段三个阶段：1 1、因子、因子激活成激活成aa，继而组成复合物（凝血酶原酶，继而组成复合物（凝血酶原酶)2 2、因子、因子（凝血酶原）激活成（凝血酶原）激活成aa（凝血酶）（凝血酶）3 3、因子、因子（纤维蛋白原）转变成（纤维蛋白原）转变成aa（纤维蛋白）（纤维蛋白）凝血因子的作用凝血因子的作用(zuyng)(zuyng)机制机制第十二页，共一百七十六页。第十三页，共一百七十六页。l因子因子纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原（原（fibrinogenfibrinogen）l因子因子凝血酶原凝血酶原(prothrombin)(prothrombin)l因子因子组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)(tissue thromboplastin)l因子因子CaCa2+2+l因子因子前加速素前加速素(proaccelerin)(proaccelerin)l因子因子前转变素前转变素(proconvertin)(proconvertin)l因子因子抗血友病因子抗血友病因子(AHF)(AHF)l因子因子血浆凝血激酶血浆凝血激酶(PTC)(PTC)l因子因子Start-ProwerStart-Prower因子因子l因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(PTA)(PTA)l因子因子接触因子接触因子(contact factor)(contact factor)l因子因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)(fibrin-stabilizing factor)按国际(guj)命名法编号的凝血因子第十四页，共一百七十六页。l凝血过程中因子凝血过程中因子的激活可以通过两种途径的激活可以通过两种途径l内源性内源性激活途径：只是损伤血管内膜或抽出血液置激活途径：只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠于玻璃管内，完全依靠(yko)血浆内的凝血因子逐步血浆内的凝血因子逐步使因子使因子激活从而发生凝血，激活从而发生凝血，由因子由因子始动始动l外源性外源性激活途径：依靠血管外组织释放的因子激活途径：依靠血管外组织释放的因子来参与来参与因子因子的激活的，如创伤出血后发生凝血的情况，不的激活的，如创伤出血后发生凝血的情况，不完全靠血浆内凝血因子完成，由组织因子始动完全靠血浆内凝血因子完成，由组织因子始动 凝血因子作用凝血因子作用(zuyng)(zuyng)机制中的注意点机制中的注意点第十五页，共一百七十六页。止血机制止血机制-抗凝系统抗凝系统(xtng)的作用的作用1.1.体液抗凝系统体液抗凝系统丝氨酸蛋白抑制物：抗凝血酶丝氨酸蛋白抑制物：抗凝血酶等等l抗凝血酶抗凝血酶是肝脏合成的球蛋白，能与凝血酶结合形成复合是肝脏合成的球蛋白，能与凝血酶结合形成复合物，使凝血酶失去物，使凝血酶失去(shq)(shq)活性活性l能使激活的因子能使激活的因子、a a、aa失活失活l与肝素结合后作用提高与肝素结合后作用提高10001000倍倍 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）：是小血管内皮细胞释放的糖）：是小血管内皮细胞释放的糖蛋白蛋白l作用：抑制凝血作用：抑制凝血因子因子的催化活性；结合和灭活凝血因子的催化活性；结合和灭活凝血因子-复合物复合物第十六页，共一百七十六页。体液体液(ty)抗凝系统抗凝系统蛋白质蛋白质C C系统：系统：蛋白质蛋白质C C等等l蛋白质蛋白质C C是肝脏合成的是肝脏合成的VitKVitK依赖因子依赖因子l其作用为：其作用为：1 1、灭活凝血因子、灭活凝血因子、2 2、阻碍因子、阻碍因子与血小板磷脂膜结合，从而降低与血小板磷脂膜结合，从而降低因因 子子对凝血酶原的激活作用对凝血酶原的激活作用 3 3、刺激纤溶酶原激活物的释放、刺激纤溶酶原激活物的释放(shfng)(shfng)，增强纤溶酶，增强纤溶酶活活 性，促进纤维蛋白溶解性，促进纤维蛋白溶解第十七页，共一百七十六页。体液体液(ty)抗凝系统抗凝系统肝素肝素：是由肥大细胞产生的粘多糖，作用如下：是由肥大细胞产生的粘多糖，作用如下：l与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活性性l可刺激血管内皮细胞释放大量可刺激血管内皮细胞释放大量(dling)(dling)TFPITFPI和其他抗凝物和其他抗凝物质来抑制凝血过程质来抑制凝血过程l能增强蛋白质能增强蛋白质C C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解l抑制血小板的聚集与释放抑制血小板的聚集与释放第十八页，共一百七十六页。抗凝系统抗凝系统(xtng)(xtng)作用作用-细胞抗凝系统 体内的单核体内的单核-吞噬细胞吞噬细胞(tn sh x bo)(tn sh x bo)系统和肝细系统和肝细胞对进入血流的凝血因子、组织因子、凝血胞对进入血流的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体等促凝物酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体等促凝物质和凝血蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活质和凝血蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活第十九页，共一百七十六页。止血机制止血机制-纤溶系统纤溶系统(xtng)的作用的作用l血液中具有纤溶系统血液中具有纤溶系统,能促使纤维蛋白能促使纤维蛋白(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)溶解溶解l激活抗凝系统和纤溶系统，使之活动相对平激活抗凝系统和纤溶系统，使之活动相对平衡，限制血凝块不断增大和凝血过程蔓延出衡，限制血凝块不断增大和凝血过程蔓延出这一局部这一局部第二十页，共一百七十六页。纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成(xngchng)(xngchng)和溶解的关系和溶解的关系第二十一页，共一百七十六页。止血止血(zh xu)(zh xu)机制机制-血液流变学的改变血液流变学的改变 当血液的流动性和粘滞性发生当血液的流动性和粘滞性发生(fshng)(fshng)异常异常改变时，可致血液循环障碍。组织缺氧、改变时，可致血液循环障碍。组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或疾病缺血，引起一系列病理变化或疾病第二十二页，共一百七十六页。常用的凝血功能检查常用的凝血功能检查(jinch)指标指标lBTBT-出血时间测定（受血小板数量、血管壁通透性和脆性影响）出血时间测定（受血小板数量、血管壁通透性和脆性影响）l血小板计数、血小板平均容积血小板计数、血小板平均容积(rngj)(rngj)（MPVMPV）、血小板分布宽度）、血小板分布宽度(PDW)(PDW)等等lCTCT-凝血时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因子总的情况）凝血时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因子总的情况）lAPTTAPTT-活化部分凝血活酶时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因活化部分凝血活酶时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因 子总的情况）子总的情况）lPTPT-血浆凝血酶原时间测定（反应外源性凝血系统中各凝血因子血浆凝血酶原时间测定（反应外源性凝血系统中各凝血因子 总的情况）总的情况）lINRINR-国际标准化比值，即国际标准化比值，即PTRPTR（凝血酶原比值）（凝血酶原比值）ISIISI（国际敏感度指数）（国际敏感度指数）lFbgFbg-血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定第二十三页，共一百七十六页。第二十四页，共一百七十六页。第二十五页，共一百七十六页。第二十六页，共一百七十六页。第二十七页，共一百七十六页。第二十八页，共一百七十六页。常用止血常用止血(zh xu)药物药物第二十九页，共一百七十六页。止血止血(zh xu)（促凝）药物（促凝）药物l促进凝血因子活性促进凝血因子活性:维生素维生素K Kl作用于血管作用于血管：安络血、垂体后叶素：安络血、垂体后叶素l促进纤维蛋白形成促进纤维蛋白形成l抑制纤维蛋白溶解抑制纤维蛋白溶解(rngji)(rngji)：酚磺乙胺、鱼精蛋白、酚磺乙胺、鱼精蛋白、氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸l凝血因子制剂凝血因子制剂l作用于血小板：作用于血小板：重组人白介素重组人白介素-11-11、双乙酰氨乙酸、双乙酰氨乙酸乙二胺乙二胺第三十页，共一百七十六页。维生素维生素K Kl是肝脏合成凝血酶原（因子是肝脏合成凝血酶原（因子）的必需物质，）的必需物质，天然的天然的K K1 1、K K2 2是脂溶性的，其吸收有赖于胆汁是脂溶性的，其吸收有赖于胆汁的正常分泌的正常分泌l还参与因子还参与因子、的合成的合成l用于阻塞性黄疸、疸瘘、慢性腹泻用于阻塞性黄疸、疸瘘、慢性腹泻(fxi)(fxi)、广泛、广泛肠切除所致肠吸收功能不良患者肠切除所致肠吸收功能不良患者lVitKVitK1 1 ：5-40mg/5-40mg/天，分天，分2-32-3次次 第三十一页，共一百七十六页。酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）l该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性透性l预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血l口服易吸收，也可肌注、静滴，静注口服易吸收，也可肌注、静滴，静注1h1h作用达峰，作用维持作用达峰，作用维持(wich)(wich)4 46 6小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道报道l适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素生素K K并用。并用。l酚磺乙胺酚磺乙胺:肌注或静脉注射，肌注或静脉注射，0.25-0.5g/0.25-0.5g/次，次，2-32-3次次/天天第三十二页，共一百七十六页。氨甲苯酸、氨基乙酸、氨甲环酸、抑肽酶氨甲苯酸、氨基乙酸、氨甲环酸、抑肽酶l抑制纤维蛋白溶酶原抑制纤维蛋白溶酶原(mi yun)(mi yun)转化为纤维蛋白溶酶，转化为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解。用于纤溶性出血，如从而抑制纤维蛋白的溶解。用于纤溶性出血，如脑、肺、子宫、甲状腺、肾上腺等外伤或手术出脑、肺、子宫、甲状腺、肾上腺等外伤或手术出血，以及紫癜等；用量过大时，可引起血栓形成血，以及紫癜等；用量过大时，可引起血栓形成第三十三页，共一百七十六页。氨甲环酸氨甲环酸l氨甲环酸（氨甲环酸（AMCAAMCA）是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、）是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大出血、上消化道出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子），出血、上消化道出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子），但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效l该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊(m hu)(m hu)、头痛、头晕、疲、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道乏等中枢神经系统症状，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道l氨甲环酸：静滴，氨甲环酸：静滴，100ml/1.0g100ml/1.0g，1 1次次/天天第三十四页，共一百七十六页。抑肽酶抑肽酶 抗抗纤纤溶溶药药物物的的作作用用机机制制决决定定 ,此此类类药药物物不不可可避避免免地地会会带带来来血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险。抑抑肽肽酶酶就就是是这这类类药药物物，曾曾被被美美国国食食品品药药品品管管理理局局(FDA FDA)批批准准用用于于围围手手术术期期出出血血，但但因因其其严严重重不不良良反反应应而而退退市市。根根据据世世界界卫卫生生组组织织 (WHO(WHO)国国际际药药物物监监测测资资料料库库掌掌握握的的对对 AMCAAMCA拟拟似似不不良良反反应应的的报报告告，其其中中 5656个个涉涉及及(shj)(shj)深深静静脉脉血血栓栓和和 (或或 )肺肺栓栓塞塞、脑脑血血栓栓和和视视网网膜膜栓塞，栓塞，2222个报告涉及个报告涉及(shj)(shj)脑栓塞脑栓塞(包括包括 9 9 例脑动脉栓塞例脑动脉栓塞)。第三十五页，共一百七十六页。卡巴克络（新安络血，肾上腺色腙）卡巴克络（新安络血，肾上腺色腙）l为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端回缩而止血，有增强毛细血管抵抗力、降低毛细血管通透性的作用回缩而止血，有增强毛细血管抵抗力、降低毛细血管通透性的作用l它克服了卡巴克络溶解度小需水杨酸助溶的副作用，可肌注、静注、静滴给药，主要用于毛它克服了卡巴克络溶解度小需水杨酸助溶的副作用，可肌注、静注、静滴给药，主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血、特发性紫癜等细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血、特发性紫癜等l因同时因同时(tngsh)(tngsh)具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用梗、脑梗史）应慎用l用于毛细血管通透性增加引起的出血，口服用于毛细血管通透性增加引起的出血，口服2.5-5.0g/2.5-5.0g/次，次，2-32-3次次/天天l大量口服时，正常人可出现精神紊乱大量口服时，正常人可出现精神紊乱第三十六页，共一百七十六页。凝血酶凝血酶l又叫纤维蛋白酶，由促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生又叫纤维蛋白酶，由促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生l是是从从猪猪、牛牛血血提提取取精精制制而而成成的的无无菌菌冻冻干干粉粉，同同人人血血中中的的凝凝血血酶酶具具有有相相同同作作用用，局局部部止止血血速速度度快快l用用于于毛毛细细血血管管(mo(mo x x xu xu un)un)、小小血血管管及及实实质质性性脏脏器器局局部部止止血血以以及及凝凝血血机机能能障障碍碍出出血血的的局局部部止止血血；也也可可用用于于外外伤伤手手术术止止血血、口口鼻鼻腔腔、泌泌尿尿系系统统、妇妇产产科科及消化道出血的止血及消化道出血的止血l凝凝血血酶酶仅仅可可口口服服用用于于胃胃肠肠道道出出血血或或局局部部出出血血处处涂涂布布（局局部部使使用用），严严禁禁注注射射给给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果l凝凝血血酶酶溶溶液液应应在在临临用用时时现现配配,以以生生理理盐盐水水为为溶溶媒媒；凝凝血血酶酶的的止止血血效效果果与与其其剂剂量量、浓浓度度成正相关成正相关第三十七页，共一百七十六页。血凝酶（巴曲酶、巴曲亭、立止血）血凝酶（巴曲酶、巴曲亭、立止血）l从巴西矛头蛇的毒液中分离、精制的，其结构和功能与人类凝血酶相似的从巴西矛头蛇的毒液中分离、精制的，其结构和功能与人类凝血酶相似的“类凝血酶类凝血酶”(Thrombin like enzyme,TLE)(Thrombin like enzyme,TLE)，也称蛇毒血凝酶，也称蛇毒血凝酶l为糖蛋白，具有类凝血酶样作用和类凝血激酶样作用：类凝血酶样作用能促进出血部为糖蛋白，具有类凝血酶样作用和类凝血激酶样作用：类凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损位（血管破损(p sn)(p sn)部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，促进纤维蛋白的部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，促进纤维蛋白的形成；其凝血激酶作用是加速凝血酶的生成，促进凝血过程形成；其凝血激酶作用是加速凝血酶的生成，促进凝血过程l在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用l目前临床使用最多最广泛的止血药，用于各类原因引起的出血目前临床使用最多最广泛的止血药，用于各类原因引起的出血l1-31-3个个IU/IU/次，次，1-31-3次次/天，最大剂量天，最大剂量8 8个个IU/IU/天天lDICDIC导致的出血、有血栓或栓塞史的患者禁用，妊娠前三个月禁用导致的出血、有血栓或栓塞史的患者禁用，妊娠前三个月禁用第三十八页，共一百七十六页。外源外源性性内源内源性性 Ca2+aaCa2+a Ca2+磷脂磷脂(ln zh)a组织损伤组织损伤(snshng)释放释放凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 Ca2+磷磷脂脂(ln zh)纤维蛋白原难溶性纤维蛋白a凝凝血血酶酶原原复复合合物物生生成成阶阶段段凝血酶生成阶段凝血酶生成阶段 纤维蛋白生成阶段纤维蛋白生成阶段胶胶原原HMWK矛头蝮蛇巴曲酶 FXA FXA磷脂磷脂在血管破损处形成红色血栓达到止血在血管破损处形成红色血栓达到止血8正常血液凝固过程（瀑布学说）正常血液凝固过程（瀑布学说）纤维蛋白单体纤维蛋白单体脱A肽脱B肽可溶性纤维蛋白多聚体第三十九页，共一百七十六页。血凝酶与凝血酶的比较血凝酶与凝血酶的比较(bjio)(bjio)蛇毒蛇毒(sh d)(sh d)“类凝类凝血血酶酶”凝血酶凝血酶 作用作用作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机理机理机理机理凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体和其多聚体同时活化凝血因子，纤维蛋白多聚体在凝血因子a作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）可以全身应用和局部应用可以全身应用和局部应用 作用机理作用机理作用机理作用机理凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子*注：DIC=栓塞+出血 凝血酶凝血酶只能局部应用只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，一旦入血将发生严重的凝血，导致导致DICDIC第四十页，共一百七十六页。目前市售的蛇毒目前市售的蛇毒(sh d)血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒(sh d)血血 凝酶为主要成份，但蛇毒凝酶为主要成份，但蛇毒(sh d)来源和组份有较大差异。来源和组份有较大差异。商品名商品名来来 源源活活 性性 组组 份份分分 子子量量氨基酸序列氨基酸序列苏灵苏灵国产尖吻蝮蛇国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链单一组分的双肽链29K29K全序列测定全序列测定立芷雪立芷雪巴西矛头蝮蛇巴西矛头蝮蛇1.1.巴曲酶，单一肽链巴曲酶，单一肽链42K42KN N末端已知末端已知2.FXA2.FXA，激活，激活FF，可序贯激活，可序贯激活FF巴曲亭巴曲亭巴西矛头蝮蛇巴西矛头蝮蛇同上同上42K42KN N末端已知末端已知速乐涓速乐涓国产蝰蛇国产蝰蛇1.1.巴曲酶，单一肽链巴曲酶，单一肽链 不不详详不不 详详2.FA2.FA，激活，激活FF，可序贯激活，可序贯激活FF邦亭邦亭国产白眉蝮蛇国产白眉蝮蛇1.1.类凝血酶类凝血酶35K35KN N末端已知末端已知2.类类凝血激凝血激酶酶目前市售蛇毒目前市售蛇毒(sh d)“类凝血酶类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果产品组份及氨基酸测序结果第四十一页，共一百七十六页。l人凝血因子人凝血因子（抗甲种血友病因子）：（抗甲种血友病因子）：直接补充直接补充凝血因子凝血因子l凝血酶原复合物（普舒莱士）：凝血酶原复合物（普舒莱士）：用于乙型血友病、用于乙型血友病、重症肝炎重症肝炎(n yn)(n yn)、肝硬化、肝硬化l重组人血小板生成素：重组人血小板生成素：促进体内血小板的生成促进体内血小板的生成第四十二页，共一百七十六页。去氨加压素去氨加压素l加压素的衍生物，但对平滑肌作用弱加压素的衍生物，但对平滑肌作用弱l高剂量静脉注射，可在高剂量静脉注射，可在3030分内分内(fn ni)(fn ni)提高提高A A型血型血友病和血管性血友病病人血中促凝血因子友病和血管性血友病病人血中促凝血因子活活性性3 34 4倍，同时增加血中血管性血友病抗原因倍，同时增加血中血管性血友病抗原因子（子（vWF:AgvWF:Ag），药效持续），药效持续9090120120分分l用于控制或预防某些疾病小手术出血或药物诱用于控制或预防某些疾病小手术出血或药物诱发出血发出血l对对FF水平在正常值水平在正常值5%5%以下的患者、以下的患者、B B型血友病型血友病和有和有FF抗体者无效。抗体者无效。第四十三页，共一百七十六页。双乙酰氨乙酸双乙酰氨乙酸(y sun)(y sun)乙二胺（新凝灵）乙二胺（新凝灵）l促促进进血血小小板板释释放放活活性性物物质质，增增强强血血小小板板的的聚聚集集性性和和粘粘附附性性，缩缩短短凝血时间；增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性凝血时间；增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管的通透性l对对消消化化道道出出血血、眼眼鼻鼻出出血血、外外科科出出血血等等有有一一定定疗疗效效，但但对对血血小小板板少少和和其他凝血因子少引起的出血效果疗效不佳其他凝血因子少引起的出血效果疗效不佳l常常见见不不良良反反应应有有头头昏昏、心心率率减减慢慢(jin(jin mn)mn)、乏乏力力、皮皮肤肤麻麻木木、发发热感，口干、呕吐、恶心等。大多停药后能消失热感，口干、呕吐、恶心等。大多停药后能消失第四十四页，共一百七十六页。主要主要(zhyo)止血药的适应症和注意事项止血药的适应症和注意事项药药 名名应应 用用注注 意意 事事 项项蛇毒类蛇毒类血凝酶血凝酶可治疗和防止多种原因引可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于起的出血，主要推荐用于围手术期止血。围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；行外科手术处理；DICDIC导致出血时慎导致出血时慎用；有血栓病史者禁用用；有血栓病史者禁用凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即才起作用；如出现过敏症状应立即停药停药氨甲环酸氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用者禁用或慎用卡洛磺钠卡洛磺钠毛细血管通透性增加所致毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血咯血鼻出血、视网膜出血咯血等。等。大量出血和动脉出血疗效差大量出血和动脉出血疗效差第四十五页，共一百七十六页。主要主要(zhyo)止血药的适应症和注意事项止血药的适应症和注意事项药药 名名应应 用用注注 意意 事事 项项止血敏止血敏血小板减少性紫癜及毛血小板减少性紫癜及毛细血管性出血，如鼻出细血管性出血，如鼻出血、眼底出血等血、眼底出血等毒性低，但静注有发生休克的报毒性低，但静注有发生休克的报道道鱼精蛋白鱼精蛋白 因因注注射射肝肝素素过过量量而而引引起起的的出出血血，以及自发性出血如咳血以及自发性出血如咳血 注射宜缓慢注射宜缓慢 醋酸去氨加压素醋酸去氨加压素控制或预防某些疾病小控制或预防某些疾病小手术出血或药物诱发出手术出血或药物诱发出血血对对FF水平在正常值水平在正常值5%5%以下的患者、以下的患者、B B型血友病和有型血友病和有FF抗体者无效。抗体者无效。婴儿及老年患者、有水电解质平婴儿及老年患者、有水电解质平衡紊乱及颅内压增高者慎用衡紊乱及颅内压增高者慎用 双乙酰氨双乙酰氨乙酸乙二胺乙酸乙二胺消化道出血、眼鼻出血、外科消化道出血、眼鼻出血、外科出血出血对血小板少和其他凝血因子少引起的出血对血小板少和其他凝血因子少引起的出血效果疗效不佳，不良反应较多效果疗效不佳，不良反应较多第四十六页，共一百七十六页。常用常用(chn yn)止血药的药物相互作用止血药的药物相互作用药物药物相互作用药物相互作用药物相互作用结果相互作用结果维生素维生素K K香豆素类香豆素类产生相互拮抗作用产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、硫糖铝、大剂量水杨酸类、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素考来烯胺、放线菌素D D等等可影响维生素可影响维生素K K疗效疗效氨甲环酸氨甲环酸避孕药或雌激素避孕药或雌激素增加血栓形成危险增加血栓形成危险止血敏止血敏右旋糖酐右旋糖酐降低酚磺乙胺的疗效降低酚磺乙胺的疗效氨基己酸氨基己酸联合注射可引起中毒联合注射可引起中毒卡络磺钠卡络磺钠与抗组胺药、抗胆碱药合用与抗组胺药、抗胆碱药合用可降低卡巴克洛止血效果可降低卡巴克洛止血效果与抗精神病药、抗癫痫药共用与抗精神病药、抗癫痫药共用 可降低合用药物的疗效可降低合用药物的疗效 鱼精蛋白鱼精蛋白 胰岛素胰岛素 可延长胰岛素作用可延长胰岛素作用 凝血酶原凝血酶原复合物复合物抗纤溶药（氨甲环酸）抗纤溶药（氨甲环酸）增加发生血栓并发症的危险增加发生血栓并发症的危险第四十七页，共一百七十六页。1 1是是否否有有血血小小板板数数量量的的显显著著(xinzh)(xinzh)降降低低？这这也也是是围围手手术术期期出出血血的的重重要要原原因因。大大量量输输血血浆浆、输输液液可可造造成成稀稀释释性性血血小小板板减减少少，长长期期使使用用某某些些对对血血小小板板数数量量和和功功能能有有抑抑制制的的药药物物也也可可造造成成。血血小小板板数数量量过过低低时时，创创面面渗渗血血是是不不可可避避免免的的。由由于于凝凝血血因因子子激激活活需需要要活活化化血血小小板板提提供供的的磷磷脂脂表表面面，在在这这种种情情况况下下，使使用用作作用用于于凝凝血血因因子子的的药药物物如如VitKVitK无无效效，此此时时可可使使用用蛇蛇毒毒血血凝凝酶酶同同时时输输入入浓浓缩的血小板。缩的血小板。使用药物干预机体出血状态使用药物干预机体出血状态(zhungti)(zhungti)应注意几种情应注意几种情况况 第四十八页，共一百七十六页。使用药物干预机体出血使用药物干预机体出血(ch xi)(ch xi)状态应注意几种情况状态应注意几种情况 2 2大量输入大量输入44的库存血后，的库存血后，导致机体低温，若不导致机体低温，若不采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血采取预防措施，可使血小板扣押在内脏，外周血中血小板计数降低，止血功能小板计数降低，止血功能(gngnng)(gngnng)受到抑制，机体复温受到抑制，机体复温后可以逆转。后可以逆转。第四十九页，共一百七十六页。使用药物干预机体出血状态应注意使用药物干预机体出血状态应注意(zh y)(zh y)几种情况几种情况 3 3病病理理状状态态下下，细细菌菌内内毒毒素素、免免疫疫复复合合物物、肿肿瘤瘤坏坏死死因因子子均均能能刺刺激激血血管管内内皮皮和和单单核核细细胞胞表表达达组组织织因因子子，从从而而启启动动凝凝血血-出出血血的的爆爆发发反反应应，形形成成DICDIC。长长期期卧卧床床、大大手手术术、血血管管炎炎、高高脂脂血血症症、糖糖尿尿病病等等能能够够引引发发高高凝凝状状态态，那那么么纤纤溶溶亢亢进进是是机机体体对对抗抗高高凝凝状状态态的的一一种种反反应应，以以恢恢复复血血液液的的流流动动性性，在在一一定定范范围围内内对对机机体体有有保保护护作作用用。如如过过量量使使用用抗抗纤纤溶溶药药物物(yow)(yow)，容容易易促促发发高高凝凝状状态态，继继而而DICDIC。因此，应减少氨甲环酸的滥用。因此，应减少氨甲环酸的滥用。第五十页，共一百七十六页。小结小结(xioji)综综上上所所述述，合合理理选选用用止止血血药药，不不仅仅需需要要我我们们了了解解止止血血药药的的促促凝凝血血作作用用机机理理，更更需需要要根根据据机机体体的的病病理理状状态态(zhungti)(zhungti)有有针针对对性性适适量量使使用用，同同时时要要了了解解止止血血药药与与其其他他药药物物的的相相互互作作用用，才能做到临床止血安全有效。才能做到临床止血安全有效。第五十一页，共一百七十六页。常用常用(chn yn)的抗凝、抗栓药的抗凝、抗栓药物物 内科内科 周诗晶周诗晶 2013年年12月月第五十二页，共一百七十六页。为什么要抗凝、抗栓？为什么要抗凝、抗栓？l心脏(xnzng)血管？l脑血管？l外周血管？第五十三页，共一百七十六页。动脉粥样硬化血栓病世界(shji)上首位死亡原因动脉硬化血栓动脉硬化血栓(xushun)(xushun)病病(血管性疾病血管性疾病)感染性疾病感染性疾病(jbng)(jbng)肺部疾病肺部疾病癌症癌症暴力死亡暴力死亡爱滋病爱滋病死亡数死亡数死亡数死亡数 (101010106 6 6 6)0 02 24 46 68 81010121214141616第五十四页，共一百七十六页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)条纹条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑