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特殊疾病患者输血治疗第1页，本讲稿共68页临床需要输血的患者，可能存在各种特殊临床需要输血的患者，可能存在各种特殊情况情况在制定输血方案时，应该根据具体病情需在制定输血方案时，应该根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，选择合适的血液成分制品和剂量下，选择合适的血液成分制品和剂量第2页，本讲稿共68页特殊疾病患者输血治疗特殊疾病患者输血治疗弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)患者输血患者输血急性失血患者输血急性失血患者输血新生儿及儿童输血新生儿及儿童输血老年患者输血老年患者输血严重肝病患者输血严重肝病患者输血 恶性肿瘤患者输血恶性肿瘤患者输血第3页，本讲稿共68页一、弥散性血管内凝血一、弥散性血管内凝血(DIC)DIC)患者输血患者输血第4页，本讲稿共68页弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）是许多是许多疾病发展过程中一种复杂的病理过疾病发展过程中一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合症程，是一组严重的出血性综合症第5页，本讲稿共68页基本病理过程：基本病理过程：在某些致病因素作用下，血管内生成或进入血在某些致病因素作用下，血管内生成或进入血流的促凝物质过多，超过了机体防护和代偿能力，流的促凝物质过多，超过了机体防护和代偿能力，使人体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡，发生使人体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡，发生弥散性微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积，导弥散性微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积，导致凝血因子与血小板过度消耗，以及纤维蛋白继致凝血因子与血小板过度消耗，以及纤维蛋白继发性溶解亢进发性溶解亢进第6页，本讲稿共68页DICDIC临床上主要表现为广泛出血、微循环障临床上主要表现为广泛出血、微循环障碍、多发性栓塞及微血管病性溶血等症状碍、多发性栓塞及微血管病性溶血等症状临床上对临床上对DICDIC的治疗关键在于的治疗关键在于DICDIC原发病的原发病的治疗；积极治疗原发病，消除诱发因素是治疗；积极治疗原发病，消除诱发因素是终止终止DICDIC病理生理过程的最关键措施病理生理过程的最关键措施第7页，本讲稿共68页其次，抗凝治疗可终止血管内凝血的其次，抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程，肝素是当前最主要的抗凝病理过程，肝素是当前最主要的抗凝治疗药物治疗药物当病情需要时，可给予血液成分替代当病情需要时，可给予血液成分替代输注治疗输注治疗对其治疗措施的正确选择有赖于对对其治疗措施的正确选择有赖于对DICDIC原发病及其病理过程的正确认识原发病及其病理过程的正确认识第8页，本讲稿共68页通常将通常将DICDIC分为三期：分为三期：(1)(1)高凝期高凝期(2)(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期第9页，本讲稿共68页输血在输血在DICDIC高凝期高凝期中的应用原则中的应用原则 处于高凝期的处于高凝期的DIC患者，通过有效患者，通过有效的病因治疗和抗凝处理，通常可以的病因治疗和抗凝处理，通常可以有效控制有效控制DIC，多不需要输血，多不需要输血第10页，本讲稿共68页输血在输血在DICDIC消耗性低凝血期消耗性低凝血期中的中的应用原则应用原则处于消耗性低凝血期的处于消耗性低凝血期的处于消耗性低凝血期的处于消耗性低凝血期的DICDICDICDIC患者，在积极治疗患者，在积极治疗患者，在积极治疗患者，在积极治疗病因的同时，应补充一定量的血小板和凝血因子病因的同时，应补充一定量的血小板和凝血因子病因的同时，应补充一定量的血小板和凝血因子病因的同时，应补充一定量的血小板和凝血因子如果诱发如果诱发如果诱发如果诱发DICDICDICDIC的病因没有得到有效控制或没有其他的病因没有得到有效控制或没有其他的病因没有得到有效控制或没有其他的病因没有得到有效控制或没有其他明确停止抗凝治疗指征，仍应继续在抗凝治疗基明确停止抗凝治疗指征，仍应继续在抗凝治疗基明确停止抗凝治疗指征，仍应继续在抗凝治疗基明确停止抗凝治疗指征，仍应继续在抗凝治疗基础上，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝础上，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝础上，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝础上，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血因子制品血因子制品血因子制品血因子制品第11页，本讲稿共68页抗凝治疗以起到阻止微血管血栓继抗凝治疗以起到阻止微血管血栓继续形成的作用，补充血小板和凝血续形成的作用，补充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗减少引起的出血。由于血小子消耗减少引起的出血。由于血小板和凝血因子消耗或破坏增多，输板和凝血因子消耗或破坏增多，输注剂量应适当增加注剂量应适当增加第12页，本讲稿共68页血小板输注适用于血小板输注适用于血小板计数血小板计数501050109 9/L/L，疑，疑有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的DICDIC患者。急性白血病并发患者。急性白血病并发DICDIC者的血小板生成减少，者的血小板生成减少，更有必要更有必要输注输注血小板血小板第13页，本讲稿共68页输血在输血在DICDIC继发性纤溶亢进期中的继发性纤溶亢进期中的应用原则应用原则处于继发性纤维蛋白溶解亢进期的处于继发性纤维蛋白溶解亢进期的DICDIC患者，患者，如果如果DICDIC的病理过程仍在继续，输注含有纤维的病理过程仍在继续，输注含有纤维蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品，这些蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品，这些纤维蛋白原可能加重纤溶，其降解产物可干扰纤维蛋白原可能加重纤溶，其降解产物可干扰止血机制、加重出血和血栓形成。因此，纤溶止血机制、加重出血和血栓形成。因此，纤溶亢进期的输血应十分慎重。亢进期的输血应十分慎重。第14页，本讲稿共68页临床上，判断临床上，判断DICDIC的不同分期存在一定困难，的不同分期存在一定困难，在决定输血方案时，可参照以下原则：在决定输血方案时，可参照以下原则：DICDIC的病因和病理过程得到控制，输注各的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液成分都相对安全种需要的血液成分都相对安全 DICDIC病因未得到有效控制，输注各种血液病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效差，可能加重病情成分的疗效差，可能加重病情第15页，本讲稿共68页DICDIC病因得到控制，但病理过程尚病因得到控制，但病理过程尚未得到控制，输血应十分慎重，输未得到控制，输血应十分慎重，输注不含血浆或少浆红细胞、血小板注不含血浆或少浆红细胞、血小板及浓缩凝血因子制品相对较安全及浓缩凝血因子制品相对较安全第16页，本讲稿共68页DICDIC病因得到控制，经抗凝治疗后仍有出病因得到控制，经抗凝治疗后仍有出血，其出血原因可以参考抗凝血酶血，其出血原因可以参考抗凝血酶（AT-AT-）水平加以判断：）水平加以判断：AT-AT-AT-AT-水平恢复正常，结合其它实验室指标，水平恢复正常，结合其它实验室指标，水平恢复正常，结合其它实验室指标，水平恢复正常，结合其它实验室指标，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少引起，可及时补充所需的血液成分引起，可及时补充所需的血液成分引起，可及时补充所需的血液成分引起，可及时补充所需的血液成分AT-AT-AT-AT-水平水平水平水平50%50%50%40404040（2000ml2000ml2000ml2000ml，成人）时，成人）时，成人）时，成人）时，在积极应在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品。制剂等血液成分或凝血因子制品。第25页，本讲稿共68页 大量输血大量输血 定定义义为为：给给病病人人补补充充等等同同于于其其循循环环血血容容量量的的疗疗法法，或或是是在在有有指指征征提提示示的的2424小小时时内内输输入入多于多于1010单位的压积红细胞单位的压积红细胞另另外外，有有些些学学者者将将1 1小小时时内内输输入入多多于于4 4单单位位的压积红细胞也归入大量输血的压积红细胞也归入大量输血除除了了输输入入红红细细胞胞外外，病病人人往往往往还还输输入入了了其其他他类型的血制品类型的血制品第26页，本讲稿共68页外伤病人一般正处于失血当中，因此代偿外伤病人一般正处于失血当中，因此代偿性生理活动启动来维持血容量，这些机制性生理活动启动来维持血容量，这些机制包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子包括心动过速、血管收缩、激活细胞因子和激素以及凝血级联反应和激素以及凝血级联反应为使代偿机制有效的发挥功能，机体必须为使代偿机制有效的发挥功能，机体必须维持一个恒定的体温（使凝血因子和血小维持一个恒定的体温（使凝血因子和血小板具有正常的活性）来代偿因组织低灌注板具有正常的活性）来代偿因组织低灌注造成的代谢性酸中毒造成的代谢性酸中毒第27页，本讲稿共68页再者，病人一般躺在血液浸湿的物品上，再者，病人一般躺在血液浸湿的物品上，加上临床医生为观察病情而将病人衣物加上临床医生为观察病情而将病人衣物解开，导致热量持续性丢失，抑制了代解开，导致热量持续性丢失，抑制了代偿功能偿功能认识到凝血功能紊乱时体温下降的最大认识到凝血功能紊乱时体温下降的最大限度不能低于限度不能低于3535度是比较重要的度是比较重要的死亡率与低体温和凝血紊乱直接相关死亡率与低体温和凝血紊乱直接相关第28页，本讲稿共68页已已被被完完全全阐阐明明的的是是，采采用用晶晶体体液液，或或非非血血制制品品的的胶胶体体液液来来复复苏苏病病人人会会造造成成血血液液稀稀释释和和凝凝血血因因子子稀稀释释，进进一一步步加加剧剧出出血血和和最最终终凝凝血血紊紊乱乱的的危危险险性性，尤尤其其在在输输注注前前未未进进行行预预热热的的情情况况下下。同同时时也也阐阐明明的的是是，受受胶胶体体液液类类型型的的影影响响，交交叉叉配配血血和和出血时间的测定也会受到干扰出血时间的测定也会受到干扰第29页，本讲稿共68页以上所有这些因素共同导致了死亡三联症：以上所有这些因素共同导致了死亡三联症：以上所有这些因素共同导致了死亡三联症：以上所有这些因素共同导致了死亡三联症：酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒、低体温和进行性凝血障碍低体温和进行性凝血障碍低体温和进行性凝血障碍低体温和进行性凝血障碍在持续性失血没有被急诊手术控制的时候需进行大在持续性失血没有被急诊手术控制的时候需进行大在持续性失血没有被急诊手术控制的时候需进行大在持续性失血没有被急诊手术控制的时候需进行大量输血量输血量输血量输血在这种情形下，应注意凝血功能的筛查结果可能会呈假在这种情形下，应注意凝血功能的筛查结果可能会呈假在这种情形下，应注意凝血功能的筛查结果可能会呈假在这种情形下，应注意凝血功能的筛查结果可能会呈假性正常，考虑到实验室会在正常的温度下进行测定。众性正常，考虑到实验室会在正常的温度下进行测定。众性正常，考虑到实验室会在正常的温度下进行测定。众性正常，考虑到实验室会在正常的温度下进行测定。众所周知的是血红蛋白在复苏之前可能会呈假性正常。这所周知的是血红蛋白在复苏之前可能会呈假性正常。这所周知的是血红蛋白在复苏之前可能会呈假性正常。这所周知的是血红蛋白在复苏之前可能会呈假性正常。这两项因素会导致低估失血的程度和不及时的治疗两项因素会导致低估失血的程度和不及时的治疗两项因素会导致低估失血的程度和不及时的治疗两项因素会导致低估失血的程度和不及时的治疗第30页，本讲稿共68页现今的复苏策略，例如控制性低血压、控制损伤现今的复苏策略，例如控制性低血压、控制损伤现今的复苏策略，例如控制性低血压、控制损伤现今的复苏策略，例如控制性低血压、控制损伤的外科手术将大量输血患者比率降低至的外科手术将大量输血患者比率降低至的外科手术将大量输血患者比率降低至的外科手术将大量输血患者比率降低至50%50%50%50%以下以下以下以下应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理更低的应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理更低的应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理更低的应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理更低的血压程度，直到能控制出血的手术操作可以进行，血压程度，直到能控制出血的手术操作可以进行，血压程度，直到能控制出血的手术操作可以进行，血压程度，直到能控制出血的手术操作可以进行，然后将病人送到然后将病人送到然后将病人送到然后将病人送到ICUICUICUICU，纠正代谢和血液学的紊乱，纠正代谢和血液学的紊乱，纠正代谢和血液学的紊乱，纠正代谢和血液学的紊乱，并将患者送入手术间施行手术并将患者送入手术间施行手术并将患者送入手术间施行手术并将患者送入手术间施行手术 第31页，本讲稿共68页大量输血方案（大量输血方案（MTPMTP）治疗方案由输血科协助指导临床制定，包治疗方案由输血科协助指导临床制定，包括括(举例举例):10):10单位压积红细胞、单位压积红细胞、4-64-6单位新单位新鲜冰冻血浆和一个治疗剂量的单采血小板鲜冰冻血浆和一个治疗剂量的单采血小板第32页，本讲稿共68页凝血紊乱及其治疗凝血紊乱及其治疗 大量输血所致的凝血紊乱是一个多因素的并发症大量输血所致的凝血紊乱是一个多因素的并发症大量输血所致的凝血紊乱是一个多因素的并发症大量输血所致的凝血紊乱是一个多因素的并发症最最最最近近近近文文文文献献献献强强强强调调调调：出出出出血血血血病病病病人人人人早早早早期期期期使使使使用用用用新新新新鲜鲜鲜鲜冰冰冰冰冻冻冻冻血血血血浆浆浆浆(FFP)(FFP)(FFP)(FFP)和血小板较好和血小板较好和血小板较好和血小板较好潜潜潜潜在在在在的的的的酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒和和和和持持持持续续续续性性性性低低低低体体体体温温温温带带带带来来来来的的的的影影影影响响响响被被被被输输输输入入入入大大大大量量量量冷冷冷冷的的的的血血血血制制制制品品品品或或或或其其其其他他他他复复复复苏苏苏苏用用用用液液液液体体体体进进进进一一一一步步步步加加加加剧剧剧剧，这这这这些些些些液体应预热至液体应预热至液体应预热至液体应预热至37373737度以上度以上度以上度以上非非非非血血血血制制制制品品品品（晶晶晶晶体体体体液液液液和和和和胶胶胶胶体体体体液液液液）所所所所造造造造成成成成的的的的稀稀稀稀释释释释效效效效应应应应也也也也不不不不容低估容低估容低估容低估在在在在大大大大量量量量输输输输血血血血中中中中，使使使使用用用用重重重重组组组组的的的的活活活活化化化化凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子(rFVIIa)(rFVIIa)(rFVIIa)(rFVIIa)具具具具有明显的止血作用有明显的止血作用有明显的止血作用有明显的止血作用第33页，本讲稿共68页重组的活化凝血因子重组的活化凝血因子(rFVIIa)(rFVIIa)的止血机制的止血机制活化凝血因子活化凝血因子活化凝血因子活化凝血因子(Fa)/(Fa)/(Fa)/(Fa)/组织因子组织因子组织因子组织因子 (TF)(TF)(TF)(TF)复合物是凝血启复合物是凝血启复合物是凝血启复合物是凝血启动的关键动的关键动的关键动的关键高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子(Fa)(Fa)(Fa)(Fa)可以导致非组织因子依赖可以导致非组织因子依赖可以导致非组织因子依赖可以导致非组织因子依赖的活化凝血因子的活化凝血因子的活化凝血因子的活化凝血因子X(FXa)X(FXa)X(FXa)X(FXa)和凝血酶生成和凝血酶生成和凝血酶生成和凝血酶生成 高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子高浓度的活化凝血因子(Fa)(Fa)(Fa)(Fa)激活凝血因子激活凝血因子激活凝血因子激活凝血因子 ，后者，后者，后者，后者又可以与活化凝血因子又可以与活化凝血因子又可以与活化凝血因子又可以与活化凝血因子VIII(FVIIIa)VIII(FVIIIa)VIII(FVIIIa)VIII(FVIIIa)一起在血小板表面一起在血小板表面一起在血小板表面一起在血小板表面促进因子促进因子促进因子促进因子X X X X的激活和凝血酶的生成的激活和凝血酶的生成的激活和凝血酶的生成的激活和凝血酶的生成一旦凝血酶生成，可以导致血小板进一步活化一旦凝血酶生成，可以导致血小板进一步活化一旦凝血酶生成，可以导致血小板进一步活化一旦凝血酶生成，可以导致血小板进一步活化 第34页，本讲稿共68页在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制在大量输血中采用正确的方案可以降低血液制品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联品所致的副作用、凝血紊乱的影响和死亡三联症症症症（酸中毒、低体温和进行性凝血障碍）（酸中毒、低体温和进行性凝血障碍）（酸中毒、低体温和进行性凝血障碍）（酸中毒、低体温和进行性凝血障碍）更重要的是在输血过程中要对并发症保持警惕更重要的是在输血过程中要对并发症保持警惕更重要的是在输血过程中要对并发症保持警惕更重要的是在输血过程中要对并发症保持警惕并及时处理，因为它们可能会导致后续的凝血并及时处理，因为它们可能会导致后续的凝血并及时处理，因为它们可能会导致后续的凝血并及时处理，因为它们可能会导致后续的凝血紊乱紊乱紊乱紊乱对病人从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后对病人从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后对病人从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后对病人从总体上权衡利弊进行治疗对于良好的预后非常关键非常关键非常关键非常关键第35页，本讲稿共68页三、新生儿及儿童输血三、新生儿及儿童输血第36页，本讲稿共68页新新生儿期红细胞输注生儿期红细胞输注 对于对于ABO血型不合的新生儿溶血病，在血型不合的新生儿溶血病，在输注红细胞时，不论新生儿的输注红细胞时，不论新生儿的ABO血型血型是否为是否为O型，都宜首选型，都宜首选O型洗涤红细胞制型洗涤红细胞制剂，同时要注意排除有关不规则抗体的影剂，同时要注意排除有关不规则抗体的影响。选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时则响。选择新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注时则宜首选宜首选AB型型第37页，本讲稿共68页对于对于RhDRhD血型不合的新生儿溶血病输注血型不合的新生儿溶血病输注红细胞时，宜首选红细胞时，宜首选OO型型RhDRhD阴性洗涤红阴性洗涤红细胞，但往往血源不容易保证，因此要细胞，但往往血源不容易保证，因此要结合母体的结合母体的ABOABO血型和孕期产生的血型和孕期产生的IgGIgG血型抗体进行选择血型抗体进行选择第38页，本讲稿共68页例如例如:新生儿血型为新生儿血型为ABAB型型RhDRhD阳性，母体为阳性，母体为A A型型RhDRhD阴性，则新生儿适宜选择阴性，则新生儿适宜选择OO型或型或A A型的型的RhDRhD阴性洗涤红细胞，不宜选择阴性洗涤红细胞，不宜选择B B型或型或ABAB型型的的RhDRhD阴性洗涤红细胞，因为新生儿体内可阴性洗涤红细胞，因为新生儿体内可能存在来自母体的能存在来自母体的IgGIgG型抗型抗B B和抗和抗D D抗体抗体第39页，本讲稿共68页进行宫内输血选择红细胞制剂时，不能孤立进行宫内输血选择红细胞制剂时，不能孤立地针对胎儿红细胞血型，应参照新生儿溶地针对胎儿红细胞血型，应参照新生儿溶血病的处理原则进行选择，并增加白细胞血病的处理原则进行选择，并增加白细胞过滤、血液辐照处理过滤、血液辐照处理大多数新生儿输血是小量的（大多数新生儿输血是小量的（1020ml/kg）第40页，本讲稿共68页新生儿小剂量新生儿小剂量 （101020ml/kg20ml/kg）红细胞输注的适应证红细胞输注的适应证 1.1.失血性休克失血性休克2.2.抽血使急性患儿失血总量在抽血使急性患儿失血总量在10%10%以上以上3.3.患严重心或肺疾病的急性患儿且血红蛋白浓度低于患严重心或肺疾病的急性患儿且血红蛋白浓度低于120120130g/L 130g/L 4.4.血红蛋白浓度低于血红蛋白浓度低于707080g/L80g/L且有贫血的临床症状且有贫血的临床症状 第41页，本讲稿共68页新新生儿期血小板输注生儿期血小板输注 对于新生儿血小板减少，其常见的病因包对于新生儿血小板减少，其常见的病因包括：免疫因素、败血症、出生前后的窒息、括：免疫因素、败血症、出生前后的窒息、稀释等。稀释等。对足月儿，当血小板计数对足月儿，当血小板计数201020109 9/L/L，一般不会发生出血；但对，一般不会发生出血；但对低体重早产儿或合并凝血性疾病患儿，通低体重早产儿或合并凝血性疾病患儿，通常要相应提高输注阈值常要相应提高输注阈值第42页，本讲稿共68页对发生自身免疫性血小板减少的患儿，在对发生自身免疫性血小板减少的患儿，在使用丙种球蛋白的同时，要输注血小板配使用丙种球蛋白的同时，要输注血小板配型相合的血小板，由于型相合的血小板，由于针对血小板的针对血小板的抗体抗体会削弱血小板的功能，应相应提高输注阈会削弱血小板的功能，应相应提高输注阈值水平，如值水平，如301030109 9/L/L但如患儿目前正出血，在血小板低于但如患儿目前正出血，在血小板低于501050109 9/L/L时就应考虑使用时就应考虑使用第43页，本讲稿共68页宜选择宜选择宜选择宜选择ABOABOABOABO和和和和Rh(D)Rh(D)Rh(D)Rh(D)血型完全相同的血小板，若血型完全相同的血小板，若血型完全相同的血小板，若血型完全相同的血小板，若RhRhRhRh(D)D)D)D)阴性的血小板不可得，则阴性的血小板不可得，则阴性的血小板不可得，则阴性的血小板不可得，则Rh(D)Rh(D)Rh(D)Rh(D)阴性患儿在使用阴性患儿在使用阴性患儿在使用阴性患儿在使用Rh(D)Rh(D)Rh(D)Rh(D)阳性血小板的同时，应立即肌注抗阳性血小板的同时，应立即肌注抗阳性血小板的同时，应立即肌注抗阳性血小板的同时，应立即肌注抗Rh(D)Rh(D)Rh(D)Rh(D)免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，单采血小板中白细胞、红细胞残余量低，纯度高，可避免因可避免因可避免因可避免因HLAHLAHLAHLA不相合所致的输血反应，宜首选；还不相合所致的输血反应，宜首选；还不相合所致的输血反应，宜首选；还不相合所致的输血反应，宜首选；还可将同一供体的血小板分装，分次输给同一患儿以可将同一供体的血小板分装，分次输给同一患儿以可将同一供体的血小板分装，分次输给同一患儿以可将同一供体的血小板分装，分次输给同一患儿以减少风险减少风险减少风险减少风险第44页，本讲稿共68页儿童输血儿童输血 儿童的血液成分的输注指征与成人类似儿童的血液成分的输注指征与成人类似但是但是在制定输血方案时，还需要考虑患儿的在制定输血方案时，还需要考虑患儿的总血容量及其对失血的耐受能力的差异，以总血容量及其对失血的耐受能力的差异，以及年龄对血红蛋白和血细胞比容及年龄对血红蛋白和血细胞比容(Hct)(Hct)水平的水平的影响影响。正常情况下，儿童血红蛋白和血细胞。正常情况下，儿童血红蛋白和血细胞比容的水平比成人低。若贫血发展缓慢，患比容的水平比成人低。若贫血发展缓慢，患儿常不出现明显的临床症状儿常不出现明显的临床症状第45页，本讲稿共68页因此，决定是否要输血时，在参考血红因此，决定是否要输血时，在参考血红蛋白浓度的同时，还要考虑患者的病因、蛋白浓度的同时，还要考虑患者的病因、有无症状、代偿能力等以及是否有其它有无症状、代偿能力等以及是否有其它可行的选择可行的选择第46页，本讲稿共68页四、老年患者输血四、老年患者输血第47页，本讲稿共68页应该应该严格掌握老年患者的输血适应证严格掌握老年患者的输血适应证当老年患者发生严重感染、中性粒细胞当老年患者发生严重感染、中性粒细胞计数计数0.5100.5109 9/L/L、抗生素治疗无效时，、抗生素治疗无效时，应首选细胞因子应首选细胞因子(GM-GSF(GM-GSF和和G-CSF)G-CSF)治治疗，一般不主张输注粒细胞，后者可引疗，一般不主张输注粒细胞，后者可引起急性呼吸功能不全，进一步诱发急性起急性呼吸功能不全，进一步诱发急性呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)第48页，本讲稿共68页老年患者输血应尽量少用库存血，宜用新鲜血老年患者输血应尽量少用库存血，宜用新鲜血或近期血为好或近期血为好。输入库存血，可使原有代谢紊。输入库存血，可使原有代谢紊乱更加严重。乱更加严重。每次输血量需按病情、输血目的每次输血量需按病情、输血目的和心功能而定和心功能而定。原则上能不输者不输；能少输原则上能不输者不输；能少输者不多输；能多次输注者不一次输，以多次少者不多输；能多次输注者不一次输，以多次少量为原则量为原则第49页，本讲稿共68页老年患者伴心功能不全如出现下列老年患者伴心功能不全如出现下列情况可考虑输血：情况可考虑输血：合并各种原因引起的消化道大出血、呼吸道合并各种原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、术中或心血管检查后失血，需紧急大咯血、术中或心血管检查后失血，需紧急输血补充血容量和红细胞，以防止休克发生输血补充血容量和红细胞，以防止休克发生和保护重要脏器功能和保护重要脏器功能合并严重慢性贫血（血红蛋白合并严重慢性贫血（血红蛋白60g/L60g/L）第50页，本讲稿共68页冠心病心绞痛合并严重贫血，单用药物冠心病心绞痛合并严重贫血，单用药物治疗不能控制心绞痛者治疗不能控制心绞痛者贫血性心脏病贫血性心脏病各种心脏外科手术。根据病情，选择输各种心脏外科手术。根据病情，选择输注合适的红细胞制剂，以减少心脏负担注合适的红细胞制剂，以减少心脏负担第51页，本讲稿共68页五、严重肝病患者输血五、严重肝病患者输血第52页，本讲稿共68页库存时间较长的全血、悬浮红细胞等血库存时间较长的全血、悬浮红细胞等血液制剂输入严重肝病患者体内，可能加液制剂输入严重肝病患者体内，可能加重业已存在的高钾血症和酸中毒；输入重业已存在的高钾血症和酸中毒；输入的红细胞若在体内被破坏，可进一步加的红细胞若在体内被破坏，可进一步加重患者肝脏对胆红素处理的负担；大量重患者肝脏对胆红素处理的负担；大量输血时，凝血因子可能被进一步稀释加输血时，凝血因子可能被进一步稀释加重凝血障碍重凝血障碍第53页，本讲稿共68页因此，因此，合并贫血的严重肝病患者输血宜选合并贫血的严重肝病患者输血宜选用新鲜的红细胞制剂，必要时进行洗涤处用新鲜的红细胞制剂，必要时进行洗涤处理，以减少血液制品中的保存液成分以及理，以减少血液制品中的保存液成分以及库存血液的代谢产物加重肝脏负担，不宜库存血液的代谢产物加重肝脏负担，不宜采用库存全血采用库存全血严重肝病的患者多并发心、肾功能不全，严重肝病的患者多并发心、肾功能不全，决定输血方案时应综合考虑决定输血方案时应综合考虑第54页，本讲稿共68页六、恶性肿瘤患者输血六、恶性肿瘤患者输血第55页，本讲稿共68页恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对恶性肿瘤患者输血，虽然可以提高机体对放化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复放化疗的耐受力，但是又会促进肿瘤的复发转移，增加术后感染的危险性发转移，增加术后感染的危险性要减少输血后肿瘤的复发转移，应严格控要减少输血后肿瘤的复发转移，应严格控制输血指征，尽量输成分血，坚持输少白制输血指征，尽量输成分血，坚持输少白细胞的成分血，最好采用白细胞滤器，可细胞的成分血，最好采用白细胞滤器，可以减少输血对肿瘤患者的抑制作用以减少输血对肿瘤患者的抑制作用第56页，本讲稿共68页肿瘤患者的贫血发生率较高，约为肿瘤患者的贫血发生率较高，约为5454贫血在不同类型的恶性肿瘤中发生率有所贫血在不同类型的恶性肿瘤中发生率有所不同不同，晚期实体肿瘤和骨髓浸润性肿瘤患晚期实体肿瘤和骨髓浸润性肿瘤患者（如白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤等）贫者（如白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤等）贫血发生率高血发生率高第57页，本讲稿共68页与血液系统恶性肿瘤相比，实体肿瘤引起与血液系统恶性肿瘤相比，实体肿瘤引起的极重度贫血较少见的极重度贫血较少见接受放疗的肿瘤患者常发生轻中度贫血接受放疗的肿瘤患者常发生轻中度贫血据统计：经相关方案治疗的头颈部恶性肿据统计：经相关方案治疗的头颈部恶性肿瘤、宫颈癌、食管癌、直肠癌患者中，大瘤、宫颈癌、食管癌、直肠癌患者中，大约约6060血红蛋白保持在正常水平，大约血红蛋白保持在正常水平，大约1/31/3有中度贫血有中度贫血第58页，本讲稿共68页贫血能降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性，影贫血能降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性，影响放疗、化疗的治疗效果响放疗、化疗的治疗效果放疗的疗效与血红蛋白含量成正相关，这与放疗的疗效与血红蛋白含量成正相关，这与贫血纠正后血氧含量增加、导致肿瘤细胞贫血纠正后血氧含量增加、导致肿瘤细胞（缺氧环境下生长快）更有效的氧化，加（缺氧环境下生长快）更有效的氧化，加速其变性坏死有关速其变性坏死有关第59页，本讲稿共68页多个临床实验研究发现：血红蛋白水平的低多个临床实验研究发现：血红蛋白水平的低下与肿瘤组织的血氧不足状态及预后不佳下与肿瘤组织的血氧不足状态及预后不佳成正相关成正相关提高肿瘤组织的氧化程度可以改善临床治疗提高肿瘤组织的氧化程度可以改善临床治疗效果效果一项关于宫颈癌的研究认为，保证放疗最佳一项关于宫颈癌的研究认为，保证放疗最佳疗效的血红蛋白水平是疗效的血红蛋白水平是120120140g/L140g/L第60页，本讲稿共68页恶性肿瘤患者的红细胞输注恶性肿瘤患者的红细胞输注恶性肿瘤患者伴有贫血及相应症状是输注恶性肿瘤患者伴有贫血及相应症状是输注红细胞的指征红细胞的指征对贫血的恶性肿瘤患者应及时输注红细胞对贫血的恶性肿瘤患者应及时输注红细胞纠正贫血，要求基本达到正常人的血红蛋纠正贫血，要求基本达到正常人的血红蛋白白(Hb)(Hb)水平水平第61页，本讲稿共68页重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素(r-(r-huEPO)huEPO)20202020世纪世纪世纪世纪90909090年代，重组人促红细胞生成素年代，重组人促红细胞生成素年代，重组人促红细胞生成素年代，重组人促红细胞生成素(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)开开开开始用于治疗外科领域的贫血，特别是肿瘤性贫血始用于治疗外科领域的贫血，特别是肿瘤性贫血始用于治疗外科领域的贫血，特别是肿瘤性贫血始用于治疗外科领域的贫血，特别是肿瘤性贫血使用重组人促红细胞生成素使用重组人促红细胞生成素使用重组人促红细胞生成素使用重组人促红细胞生成素(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)时，应首先纠时，应首先纠时，应首先纠时，应首先纠正影响疗效的因素，如严重感染、持续性少量失血、营正影响疗效的因素，如严重感染、持续性少量失血、营正影响疗效的因素，如严重感染、持续性少量失血、营正影响疗效的因素，如严重感染、持续性少量失血、营养不良、铁及维生素养不良、铁及维生素养不良、铁及维生素养不良、铁及维生素B12B12B12B12缺乏等缺乏等缺乏等缺乏等重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)(r-huEPO)可能引起肿瘤增殖、可能引起肿瘤增殖、可能引起肿瘤增殖、可能引起肿瘤增殖、高高高高血压、血栓形成血压、血栓形成血压、血栓形成血压、血栓形成 ，因此也应慎用，因此也应慎用，因此也应慎用，因此也应慎用第62页，本讲稿共68页恶性肿瘤患者的血小板输注恶性肿瘤患者的血小板输注肿瘤、急慢性白血病患者放、化疗期间常肿瘤、急慢性白血病患者放、化疗期间常常出现血小板减少常出现血小板减少血小板的输注可纠正肿瘤患者因血小板减血小板的输注可纠正肿瘤患者因血小板减少或功能丧失引起的出血，但仍有同种免少或功能丧失引起的出血，但仍有同种免疫和传播疾病的危险疫和传播疾病的危险第63页，本讲稿共68页当肿瘤患者血小板在当肿瘤患者血小板在当肿瘤患者血小板在当肿瘤患者血小板在(10(10(10(1050)1050)1050)1050)109 9 9 9/时并伴有出血时并伴有出血时并伴有出血时并伴有出血或要做手术时，应酌情输入血小板以预防出血或要做手术时，应酌情输入血小板以预防出血或要做手术时，应酌情输入血小板以预防出血或要做手术时，应酌情输入血小板以预防出血预防性血小板输注特别适合化疗的急、慢性白血预防性血小板输注特别适合化疗的急、慢性白血预防性血小板输注特别适合化疗的急、慢性白血预防性血小板输注特别适合化疗的急、慢性白血病患者，维持血小板计数病患者，维持血小板计数病患者，维持血小板计数病患者，维持血小板计数40104010401040109 9 9 9/当肿瘤患者血小板当肿瘤患者血小板当肿瘤患者血小板当肿瘤患者血小板50105010501050109 9 9 9/时一般不需要输血时一般不需要输血时一般不需要输血时一般不需要输血小板小板小板小板第64页，本讲稿共68页肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化，对于强烈肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化，对于强烈肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化，对于强烈肿瘤患者血小板的输注应考虑其个体化，对于强烈的放化疗或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐的放化疗或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐的放化疗或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐的放化疗或异基因造血干细胞移植的患者可输注辐照的单采血小板，以防输血相关性移植物抗宿主病照的单采血小板，以防输血相关性移植物抗宿主病照的单采血小板，以防输血相关性移植物抗宿主病照的单采血小板，以防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)(TA-GVHD)(TA-GVHD)(TA-GVHD)反复多次输血小板可能导致输注无效，应进行血反复多次输血小板可能导致输注无效，应进行血反复多次输血小板可能导致输注无效，应进行血反复多次输血小板可能导致输注无效，应进行血小板交叉配型或小板交叉配型或小板交叉配型或小板交叉配型或HLAHLAHLAHLA分型，提高匹配程度，增加血分型，提高匹配程度，增加血分型，提高匹配程度，增加血分型，提高匹配程度，增加血小板输注的效果小板输注的效果小板输注的效果小板输注的效果第65页，本讲稿共68页恶性肿瘤患者的粒细胞输注恶性肿瘤患者的粒细胞输注 接受放化疗的恶性肿瘤患者，因中性粒接受放化疗的恶性肿瘤患者，因中性粒细胞减少而采用的预防性粒细胞输注的细胞减少而采用的预防性粒细胞输注的方式已经废弃方式已经废弃治疗性粒细胞输注方式也呈日益减少的治疗性粒细胞输注方式也呈日益减少的趋势趋势第66页，本讲稿共68页目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值目前粒细胞输注只适用于中性粒细胞绝对值0.5100.5100.5101.0101.0101.0101.0109 9 9 9/，并且，并且，并且，并且4 4 4 45 5 5 5连续输注连续输注连续输注连续输注 粒细胞输注的效果不是看白细胞是否升高，而是粒细胞输注的效果不是看白细胞是否升高，而是粒细胞输注的效果不是看白细胞是否升高，而是粒细胞输注的效果不是看白细胞是否升高，而是看体温是否下降、感染是否好转看体温是否下降、感染是否好转看体温是否下降、感染是否好