医学专题一急腹痛和腹部战创伤救治.ppt

急腹痛急腹症腹部战创伤(chungshng)救治第一页，共四十八页。急性(jxng)腹痛机制腹壁腹膜痛腹壁腹膜痛准确定位，持续，无起伏内脏痛内脏痛空腔空腔：绞痛，阵发(zhnf)实质实质：胀痛，持续，区域进行性扩大内脏缺血内脏缺血：剧烈持续第二页，共四十八页。急性腹痛(ftn)部位胚胎原肠三部分前肠：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺上腹部上腹部中肠：空肠、回肠、横结肠脐周脐周后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段耻骨耻骨上上 内脏运动(yndng)反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。第三页，共四十八页。急腹痛(ftn)的诊断询问病史详细体检化验(huyn)检查第四页，共四十八页。询问(xnwn)病史腹痛性质程度病程(bngchng)既往糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育龄女性问女事第五页，共四十八页。详细(xingx)体检视触扣听视触扣听视视 体位、形状、呼吸运动触触疼痛(tngtng)、腹块、肛门指诊扣扣音调、浊音界听听肠鸣音第六页，共四十八页。化验(huyn)检查血常规血常规WBCNPLT尿常规尿常规GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验粪常规粪常规(chnggu)外观、潜血、白细胞、霉菌X片、片、DSAB超超CT 增强增强 CTA腹腔穿刺、肛门指诊腹腔穿刺、肛门指诊价廉物美快速第七页，共四十八页。腹部(fb)解剖腹壁消化系统(xiohuxtng)血管系统泌尿系统生殖系统骨骼系统神经系统第八页，共四十八页。腹壁任何腹壁穿透伤原则上均开腹探查剧烈运动可出现腹壁肌肉(jru)拉伤疼痛类似急腹症疝器嵌顿带状疱疹神经炎心肺疾患不可漏诊第九页，共四十八页。消化系统(xiohuxtng)第十页，共四十八页。消化系统(xiohuxtng)贲门粘膜撕裂剧烈呕吐后呕血食管胃底静脉曲张出血(chxi)膈疝同时出现胸腹痛胃炎症、穿孔、出血、幽门梗阻第十一页，共四十八页。消化系统(xiohuxtng)十二指肠穿孔（外伤导致(dozh)常被忽略）、出血、横部肠系膜上动脉压迫胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血肝脏破裂胰腺炎、外伤脾破裂脓肿第十二页，共四十八页。消化系统(xiohuxtng)空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞回盲部炎症(ynzhng)穿孔、梗阻出血结肠炎症、梗阻、出血、穿孔、栓塞第十三页，共四十八页。血管(xugun)系统腹主动脉瘤、腹主动脉夹层肠系膜血管栓塞(shuns)、血管瘤、扭曲第十四页，共四十八页。泌尿系统(mnioxtn)结石(jish)、挫裂伤血肿、多囊肾炎症尿潴留第十五页，共四十八页。生殖系统(shnzhxtn)异位妊娠、卵巢蒂扭转(nizhun)、子宫破裂、炎症、痛经睾丸扭转、包皮嵌顿第十六页，共四十八页。骨骼(gg)系统胸腰椎骨折(gzh)注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻后腹膜血肿第十七页，共四十八页。神经系统(shnjngxtng)胃肠神经官能症好发年轻人，疼痛十分剧烈，体检和症状不符，解痉止痛(zhtn)效不佳，排除急腹症后，暗示、镇静后明显缓解第十八页，共四十八页。腹痛(ftn)部位性质(xngzh)程度放射恶心呕吐大小便发热第十九页，共四十八页。腹痛(ftn)部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显(mngxin)部位部位放射性疼痛：放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部转移性疼痛转移性疼痛：阑尾炎异位内脏病变痛：异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗第二十页，共四十八页。腹痛(ftn)性质持续性：持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔阵发性阵发性：绞痛(jiotn)，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛(jiotn)牵涉整个整个腰背部应怀疑全小肠扭转可能持续性阵发性加剧持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺炎第二十一页，共四十八页。腹痛(ftn)程度程度剧烈程度剧烈肠扭转、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂扭转、尿路结石、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆道结石、胆道蛔虫主动脉夹层特有高血压伴腹腔主动脉夹层特有高血压伴腹腔(fqing)内撕裂内撕裂样疼痛。样疼痛。第二十二页，共四十八页。腹痛(ftn)放射肩部肩部(jin b)右侧胆囊结石，左侧可能心梗腰部腰部肠系膜扭转，胰腺炎，后腹膜血肿下腹下腹 会阴部会阴部 第二十三页，共四十八页。腹痛(ftn)伴恶心呕吐早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢(zhngsh)所致。早期突发剧烈呕吐早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄可能。伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。第二十四页，共四十八页。腹痛(ftn)时大小便指诊发现血粘液因想到绞梗。老年人腹痛后出现(chxin)暗色血便要考虑肠系膜血栓。腹痛时小便发红尿路感染、结石。第二十五页，共四十八页。腹痛(ftn)伴发热老年人体温可不高儿童典型(dinxng)阑尾炎症状要考虑肠系膜淋巴结炎腹痛后出现发热多为急腹症第二十六页，共四十八页。急腹痛诊断(zhndun)不明处理密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理(chl)：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染第二十七页，共四十八页。几种(jzhn)急诊科常见急腹症十二指肠穿孔急性阑尾炎宫外孕肠梗阻肝脾破裂脏器(znq)扭转中毒、糖尿病酮症酸中毒腹腔动脉栓塞第二十八页，共四十八页。十二指肠(shrzhchng)穿孔疼痛：右上腹刀割样、火烧感、难以忍受剧痛减轻加重消化液流到右下腹可与阑尾炎混淆腹部木板状X片鉴别：急性胰腺炎、阑尾穿孔治疗：手术非手术：空腹、程度轻，内科治疗12天后症状明显(mngxin)缓解。外伤后上腹部持续性进行性疼痛要警惕十二指肠穿孔。第二十九页，共四十八页。急性(jxng)阑尾炎腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。转移性右下腹痛，粪石嵌顿疼痛剧烈如发生门静脉炎可出现黄疸、高热、休克鉴别：穿孔、妇科病、结石、肠系膜淋巴(lnb)节炎、肺炎治疗：手术、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。第三十页，共四十八页。肠梗阻痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭X片未见液平面不能排除肠梗阻CT可明确是否存在扭转及绞窄明显腹膜刺激征尽早手术保守(boshu)治疗过程中密切观察腹部体征变化。第三十一页，共四十八页。肝脾破裂(pli)任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂CT，B超，腹腔穿刺若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积(minj)较小可考虑保守治疗第三十二页，共四十八页。宫外孕下腹痛、停经、妊娠试验(shyn)阳性、很快进入循环障碍。腹腔穿刺B超确诊争分夺秒输血、手术第三十三页，共四十八页。脏器(znq)扭转常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转发病前多有剧烈的体位改变卵巢蒂扭转B超可确诊，肠系膜扭转CTA可确诊一旦(ydn)明确尽早手术第三十四页，共四十八页。中毒(zhngd)、糖尿病酮症酸中毒(zhngd)第三十五页，共四十八页。腹腔动脉(dngmi)栓塞腹部体征轻、临床症状重要考虑血管病变。常伴D二聚体升高。老年人腹痛(ftn)越来越常见，年轻人也不能掉以轻心。第三十六页，共四十八页。急腹痛诊断不明(bmn)处理非手术指征:症状稳定好转、起病超过72小时(xiosh)病情无恶化、腹膜刺激征不明显，已局限化。手术指征：怀疑出血不止、高度怀疑坏死、穿孔、严重腹膜炎、保守治疗腹痛及腹膜刺激征仍进一步加重。第三十七页，共四十八页。急腹痛诊断不明(bmn)处理密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确。生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助(fzh)检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染。第三十八页，共四十八页。腹部(fb)创伤腹部创伤病死率10%以上休克、内出血、严重腹膜炎、感染(gnrn)病死率：伤后至确定手术时间有关第三十九页，共四十八页。腹部(fb)创伤初步评估持续腹痛、恶心、呕吐呕血、便血(binxi)、尿血固定压痛反跳痛、肌紧张十分警惕：上述症状伴休克当时腹痛不明显，逐渐(zhjin)加重成也腹痛，败也腹痛第四十页，共四十八页。腹部(fb)创伤临床表现腹痛：难以忍受，疼痛最早部位痛通常为脏器损伤部位恶心、呕吐：反射性腹膜刺激征：单纯脾破裂(pli)除外其他：移动性浊音、肠鸣音异常、肝浊音界消失腹腔穿刺：进针缓慢，推吸结合，安全性高，快速，可反复第四十一页，共四十八页。腹部创伤(chungshng)现场急救早期发现，禁食，包括药品腹部创口和肠脱出干净敷料保护性包扎若嵌顿应扩大创口转运半屈曲状减轻痛苦，制动生命体征维护(wih)，控制性液体复苏尽快送后方医院检查制动第四十二页，共四十八页。腹部战创伤首先威胁生命的是出血实质性脏器肝、脾、肾破裂，大血管断裂治疗：损伤控制DC及控制性液体复苏空腔脏器损伤充分引流、避免污染，损伤控制损伤控制手术(shush)：在充分复苏的前提下，用最简捷的手术(shush)方式，最快的速度予损伤脏器的确定性治疗。第四十三页，共四十八页。腹部创伤是全身创伤一部分，需要整体观念去观察病情(bngqng)。首先了解患者呼吸、循环情况，迅速了解有无致命损伤，然后再全面检查。“CRASH PLAN”指导检查、避免遗漏重要伤情。C=cardical（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊髓、脊柱）H=head（头部）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）第四十四页，共四十八页。腹腔(fqing)穿刺术脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧(zu c)穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。第四十五页，共四十八页。总结(zngji)休克腹膜刺激征腹部膨胀有无(yuw)骨折腹腔穿刺术+灌洗术（穿刺液常规）术前准备、抽血导尿、尿常规、胃管动态观察更重要CT抗休克、控制止血、预防感染术前准备急诊剖腹(puf)探查术留院观察。第四十六页，共四十八页。当我们因条件限制陷入迷茫时，请记住大病历(bngl)中体格检查前两行。体温：脉搏：呼吸：血压：神志所有的急救应在保证呼吸循环框架内进行。第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结急腹痛急腹症腹部战创伤救治(jizh)。放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部。早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。难以忍受剧痛减轻加重。治疗：手术、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积较小可考虑保守治疗。常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转。非手术指征:症状稳定好转、起病超过72小时病情无恶化、腹膜刺激征不明显，已局限化第四十八页，共四十八页。