医学专题一抗慢性心功能不全药-(抗心力衰竭药).ppt

中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室抗慢性(mn xng)心功能不全药（抗心力衰竭药）第一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室概概 述述慢性慢性(mn xng)心功能不全心功能不全 慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),由于心脏工作能力减损，心脏收缩由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉(jngmi)系统淤血系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。第二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室NormalHypertrophic第三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室病病 因因p基本病因(bngyn)心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜后负荷过重（瓣膜后负荷过重（瓣膜后负荷过重（瓣膜(bnm)(bnm)狭窄、高血压等）狭窄、高血压等）狭窄、高血压等）狭窄、高血压等）前负荷过重前负荷过重前负荷过重前负荷过重(u zhnu zhn )（瓣（瓣（瓣（瓣膜关闭不全、心内分流等）膜关闭不全、心内分流等）膜关闭不全、心内分流等）膜关闭不全、心内分流等）第四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室p 诱发(yuf)因素在在临临床床(ln(ln chun)chun)上上，约约90%90%的的心心力力衰衰竭竭病病人人发发病病时时存存在在明明显显的的诱诱因因（一）感染（一）感染（二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能（四）长期使用抑制心脏功能(gngnng)的药物或滞钠药物的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！力衰竭的诱因！第五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室心力衰竭(xn l shui ji)临床表现 心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量肾血流量肾血流量 尿量尿量回心血回心血(xnxu)量量 醛固酮醛固酮 静脉压静脉压 水钠潴留水钠潴留左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 第六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室临床表现临床表现左心(zu xn)症状：呼吸困难劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸咳嗽咳嗽(k su)咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰第七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室右心体征：体征：肝大肝大水肿水肿(shuzhng)颈静脉怒张颈静脉怒张食欲不振、恶心(xn)、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征第八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室药物药物(yow)治疗原则治疗原则增强心肌(xnj)收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。第九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室CHF药物治疗药物治疗(zhlio)的演变的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解(hun ji)症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 第十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室治疗治疗(zhlio)(zhlio)CHF药物的分类药物的分类强心苷类 地高辛等地高辛等利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等噻嗪类、硝普钠等血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等受体阻断药 卡维地洛等卡维地洛等其他治疗其他治疗(zhlio)(zhlio)CHFCHF药药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺 第十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室强心苷类强心苷类 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床(ln chun)常用的有地高辛地高辛(digoxin),),洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)及及毛花苷毛花苷C C(cedilanide)。第十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 正性肌力正性肌力:心肌收缩敏捷而有力心肌收缩敏捷而有力特特点点(tdin)(tdin)：（1 1）直直接接心心肌肌收收缩缩性性；（2 2）对对正正常常及及CHFCHF心脏均有作用；（心脏均有作用；（3 3）CHF心脏心脏CO，不，不正常心脏正常心脏CO。1.1.对心脏对心脏(xnzng)的作的作用用 负性频率负性频率(pnl)：特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈好，心室充盈好，利于利于CO;CO;心肌自身供血心肌自身供血；心肌获充分休息；心肌获充分休息心功能改善。心功能改善。【药理作用】【药理作用】第十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响窦房结自律性房室传导心房ERP浦肯野纤维自律性，ERP 机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞细胞(xbo)(xbo)内内K K+最大舒张电最大舒张电位位（少负）（少负）自律性自律性；除极速率；除极速率ERPERP（地高（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经与增加迷走神经(mzu-shng jng)活性有关活性有关1.1.对心脏对心脏(xnzng)的的作用作用【药理作用】【药理作用】第十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室地高辛地高辛电生理 特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性ERP地高辛对心肌地高辛对心肌(xnj)电生理的作电生理的作用用第十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室2.2.对神经系统对神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)的作用的作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经(jiogn-shnjng)活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用产生利尿作用【药理作用】【药理作用】第十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室3.3.对血管对血管(xugun)(xugun)及肾脏的作及肾脏的作用用血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接(zhji)/间接抑制交感其缩血管效应局部血流肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。【药理作用】【药理作用】第十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室一、强心苷对不同病因引起的一、强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效疗效(lioxio)(lioxio)有差异有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于继发于高血压高血压,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，心肌炎风湿活动期，效差效差5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包包积积液）液）几乎无效几乎无效。【临床【临床(ln chun)应应用】用】第十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 二、心律失常二、心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)：1.1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波）强强心心苷苷迷迷走走兴兴奋奋房房室室传传导导房房室室结结隐隐匿匿性性传传导导心室率心室率 2.2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率；3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床【临床(ln chun)应应用】用】第十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关(yugun)。过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。第二十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室强心苷中毒强心苷中毒(zhng d)的治疗的治疗氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物。心率失常的有效药物。苯妥英钠苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。的疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重可用于治疗强心苷引起的严重(ynzhng)的室性心动过速和心室纤颤。的室性心动过速和心室纤颤。强心苷引起的缓慢型心率失常，可用强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品受体阻断药阿托品治疗。治疗。第二十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室经典给药法：较少采用每日维持量法：目前倾向(qngxing)于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。【给药方法【给药方法(fngf)】第二十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室利尿药利尿药1.作用作用 血容量 前负荷 血管扩张后负荷（促钠，血管内Ca2+）2.应用应用轻度(qn d)CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯第二十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室血管血管(xugun)(xugun)扩张药扩张药 特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位(t wi)性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。第二十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室血管血管(xugun)(xugun)扩张药扩张药【抗CHF机制(jzh)】扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压、左室舒张末压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。第二十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗CHF的作用机制抑制AngI转化酶的活性：AngII生成降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解(jin ji)醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构血管血管(xugun)(xugun)紧张素转化酶紧张素转化酶抑制抑制药药第二十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室临床应用:以NYHA心功能分类-级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期(chq)可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。-受体阻断剂受体阻断剂第二十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室钙通道阻滞(z zh)药（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转(nzhun)心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等作用。第二十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室钙增敏剂 增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩(shu su)力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数还兼具PDEPDE抑制作用。常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮。受体激动药 多巴酚丁胺、异波帕胺。第二十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室抗心绞痛药第三十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时暂时性心肌缺血性心肌缺血所导致的心所导致的心前区剧痛症候群，最常前区剧痛症候群，最常见原因是见原因是动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样粥样硬化硬化。1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：3.3.混合性心绞痛：混合性心绞痛：第三十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室室室内内压压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)供氧与需氧的关系供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第三十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室抗心绞痛药作用抗心绞痛药作用(zuyng)(zuyng)机制机制舒张血管、心率(xn l)、左室舒张末压耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。第三十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室抗心绞痛药物抗心绞痛药物(yow)(yow)分类分类1.Nitrate esters：硝酸(xio sun)甘油、硝酸(xio sun)异山梨酯2.-adrenergic blockers：普萘洛尔3.Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等第三十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用】1.1.扩张外周血管，改变血流动力学扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量；舒张大A 左室后负荷和作功耗氧量2.2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放开放(kifng)(kifng)侧支循环侧支循环 增加缺血区血供增加缺血区血供3.3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成第三十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类酯类的效应的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管第三十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室【体内过程】1.舌下含服：口腔黏膜吸收(xshu)生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应”2.不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴；急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）第三十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室局局 部部全全 身身血管舒张血管舒张(shzhng)(shzhng)(shzhng)(shzhng)所致所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压体位性体位性BP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞耐受性，可能与细胞(xbo)(xbo)内生成内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。可间歇给药，或衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。减小剂量。第三十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药1.降低心肌耗氧量：阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积(rngj)耗氧（缺点）。总耗氧 2.改善缺血区血供:耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血；心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.促进氧合血红蛋白解离组织供氧。4.改善心肌代谢：糖代谢，耗氧5.抑制血小板聚集第三十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用 有效有效(yuxio)(yuxio)量个体差异较大，应从小量开始。量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能心脏功能(gngnng)(gngnng)抑制抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药药第四十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室CCB的抗心绞痛作用的抗心绞痛作用(zuyng)(zuyng)1.降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；拮抗交感活性2.增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量；3.保护缺血心肌:Ca2+超载；组织(zzh)ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑制缺血时cAMP堆积。第四十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室CCB的临床的临床(ln chun)(ln chun)应用应用对冠脉痉挛所致(su zh)变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛第四十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室其他其他(qt)(qt)双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）主要扩张冠脉小阻力血管窃血长期应用可促进侧枝循环(xnhun)开放；临床上多用于心绞痛的诊断用药。尼可地尔（nicorandil）第四十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室联合联合(linh)(linh)用药用药硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小(suxio)受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管扩血管(xugun)(xugun)作用增加，硝酸酯作用增加，硝酸酯类主要作用于类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较强的扩且又有较强的扩张冠脉作用。张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安第四十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室调血脂药和抗动脉(dngmi)粥样硬化药第四十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室血脂血脂(Blood-Lipid)血脂是血液中所含有的脂质成分的总称血脂是血液中所含有的脂质成分的总称 如胆固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等，但可引起动脉粥如胆固醇、甘油三酯、磷脂、脂肪酸等，但可引起动脉粥样硬化的脂质主要是样硬化的脂质主要是胆固醇胆固醇和和甘油三酯甘油三酯血液中没有单独存在的胆固醇，胆固醇必须血液中没有单独存在的胆固醇，胆固醇必须(bx)与载脂与载脂蛋白（一种蛋白质）和磷脂结合后，才能在血液中自由蛋白（一种蛋白质）和磷脂结合后，才能在血液中自由流动。总胆固醇（流动。总胆固醇（TC）就是血液中各种脂蛋白所含胆）就是血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。固醇的总和。各种血脂需有基本恒定的浓度并维持相互间的平衡各种血脂需有基本恒定的浓度并维持相互间的平衡 如果比例失调则表示脂代谢失常如果比例失调则表示脂代谢失常第四十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室脂蛋白脂蛋白(Lipoproteins)乳糜乳糜(rm)微粒微粒(Chylomicron CM)极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（Very Low Density Lipoprotein VLDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein HDL)第四十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 血浆(xujing)中所含的脂类胆固醇（Ch）胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂(ln zh)（PL）载脂蛋白（apo）脂蛋白系统(xtng)（LPs）血浆第四十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室都称为血浆脂质代谢紊乱乱血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者(qin zh)是由于遗传缺陷；继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。n血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（血浆脂蛋白的极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n中间密度中间密度(md)脂蛋白（脂蛋白（IDL）或或n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）浓度正常）浓度正常浓度浓度(nngd)正常正常浓度浓度(nngd)血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱第四十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室高高 血血 脂脂 的的 原原 因因(yunyn)过度摄取或脂质代谢失常有高血脂家族史者、体型肥胖者、中老年人、长期高糖饮食者、绝经后妇女、长期吸烟、酗酒者、习惯于静坐的人和生活(shnghu)无规律、情绪易激动、精神处于高度紧张状态者。肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者也易患高血脂症。第五十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室n心脑血管病的主要病理基础心脑血管病的主要病理基础(jch)n冠心病（包括心肌梗塞、心绞痛及猝死）冠心病（包括心肌梗塞、心绞痛及猝死）n脑梗塞以及周围血管血栓栓塞性疾病脑梗塞以及周围血管血栓栓塞性疾病高血脂的危害高血脂的危害(wihi)第五十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础基础。为发达国家人口死亡的主要原因，。为发达国家人口死亡的主要原因，在我国也有死亡率增高的倾向。在我国也有死亡率增高的倾向。动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物动脉粥样硬化病因、病理复杂，涉及药物(yow)广，其中降血脂药是重要的一类。广，其中降血脂药是重要的一类。第五十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室Developmental process of atherosclerosis Fig.1The development of arterial atherosclerosis may occur when deposits of cholesterol and plaque accumulate at a tear in the inner lining of an artery.As the deposits harden and occlude the arterial lumen,blood flow to distant tissues decreases and a clot may become lodged,completely blocking the artery.第五十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室Fig.2Atherosclerosis is a disease of the arteries in which fatty material is deposited in the vessel wall,resulting in narrowing and eventual impairment of blood flow.Severely restricted blood flow in the arteries to the heart muscle leads to symptoms such as chest pain.Atherosclerosis shows no symptoms until a complication occurs.Atherosclerosis第五十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室血浆脂质代谢紊乱是动脉粥样形成的重要危险因素(yn s)。大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（大量临床试验证明，血浆中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白）和低密度脂蛋白-胆固胆固醇（醇（LDL-C）水平升高或高密度脂蛋白）水平升高或高密度脂蛋白-胆固醇（胆固醇（HDL-C）下降，都）下降，都会使冠心病的危险性增加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和会使冠心病的危险性增加；与此相反，降低血浆中总胆固醇量和LDL-C水平或升高水平或升高HDL-C水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减少冠水平，可延缓动脉粥样病变的进展，减少冠心病的危险。心病的危险。VLDL和和TG可能不是独立的危险因素，但是它们与可能不是独立的危险因素，但是它们与TC间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。间明显相关，和心血管病的死亡率也有关。所以，调整和控制血脂所以，调整和控制血脂水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段。水平是降低动脉粥样硬化发病率和死亡率的重要手段。血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱(wnlun)与动脉粥样硬与动脉粥样硬化化第五十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室抗动脉抗动脉(dngmi)粥样硬化药（调血脂粥样硬化药（调血脂药）药）抗高血脂症药按作用机制的不同可分为抗高血脂症药按作用机制的不同可分为(fn wi)：1.影响胆固醇吸收和转化的药物影响胆固醇吸收和转化的药物2.影响胆固醇合成的药物影响胆固醇合成的药物3.影响胆固醇和甘油三酯代谢的药物影响胆固醇和甘油三酯代谢的药物4.其它降血脂药其它降血脂药第五十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室1.影响胆固醇吸收和转化影响胆固醇吸收和转化(zhunhu)的药物：的药物：胆汁酸结合树脂胆汁酸结合树脂考来烯胺考来烯胺考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂考来烯胺又称消胆胺、降脂树脂1号。为碱性阴离子交换号。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水，其化学而不溶于水，其化学(huxu)结构为：结构为：第五十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室【药理作用】【药理作用】摄入的脂类，经过水解，在胆汁酸的帮摄入的脂类，经过水解，在胆汁酸的帮助下，在十二指肠的下部和空肠助下，在十二指肠的下部和空肠(kngchng)的上的上部被吸收。口服考来烯胺后，与胆汁酸结部被吸收。口服考来烯胺后，与胆汁酸结合，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对合，降低对外源性胆固醇的吸收和增加对肝内内源性胆固醇代谢，降低低密度脂蛋肝内内源性胆固醇代谢，降低低密度脂蛋白（白（LDL）水平，最终降低胆固醇浓度。）水平，最终降低胆固醇浓度。第五十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室【应用【应用(yngyng)及不良反应】及不良反应】用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，用于家族性高胆固醇血症或多因素的高胆固醇血症，降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低降低动脉粥样硬化和心肌梗塞的危险，长期用药降低心肌梗塞死亡心肌梗塞死亡24%和非致命心肌梗塞和非致命心肌梗塞19%，是目前较，是目前较安全的降胆固醇药物。安全的降胆固醇药物。病人病人(bngrn)口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱口服有恶心、腹部不适、便秘及暂时增加碱性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。性磷酸酶和转氨酶活性，可干扰脂溶性维生素吸收。第五十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室2.影响胆固醇合成影响胆固醇合成(hchng)的药物：的药物：HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂洛伐他汀内源性胆固醇由乙酸经内源性胆固醇由乙酸经26步生物合成在肝细胞质中完成步生物合成在肝细胞质中完成3-羟基羟基(qingj)-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A还原酶为该过程中的限还原酶为该过程中的限速酶，能催化速酶，能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸还原为甲羟戊酸 抑制该酶能有效降低内源性胆固醇抑制该酶能有效降低内源性胆固醇羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂现已是临床上一线的降胆固醇药物还原酶抑制剂现已是临床上一线的降胆固醇药物羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶(f mi)(f mi)A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂第六十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。合成从两分子乙酰辅酶以上。合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始。合成过程中缩合开始。合成过程中HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成。固醇合成。洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基环打开，从无活性变成有活性的羟基(qingj)酸，是有效的酸，是有效的HMG-CoA还原酶抑制剂。可降低还原酶抑制剂。可降低LDL-胆固醇。胆固醇。【药理作用】【药理作用】第六十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室能降低血液能降低血液(xuy)(xuy)中的总胆固醇含量中的总胆固醇含量也能降低也能降低LDLLDL、VLDLVLDL水平，并能提高血水平，并能提高血浆中的浆中的HDLHDL水平水平用于原发性高胆固醇血症和冠心病的治用于原发性高胆固醇血症和冠心病的治疗，也可用于预防冠状动脉粥样硬化疗，也可用于预防冠状动脉粥样硬化 【应用【应用(yngyng)】第六十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室产生肌毒性。特别是当与贝特类药物合用产生肌毒性。特别是当与贝特类药物合用时，致横纹肌溶解时，致横纹肌溶解(肌球蛋白尿症肌球蛋白尿症)的危险的危险会增加会增加拜尔公司的西立伐他汀（拜斯亭）上市后有拜尔公司的西立伐他汀（拜斯亭）上市后有600600万人使用该产品，有万人使用该产品，有4040例死亡与其例死亡与其(yq)(yq)严重的肌严重的肌损伤不良反应有关损伤不良反应有关0101年年8 8月决定在全球暂停销售西立伐他汀的所月决定在全球暂停销售西立伐他汀的所有制剂有制剂【不良反应】【不良反应】第六十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室3.影响脂蛋白合成、转运及分解影响脂蛋白合成、转运及分解(fnji)的药物：的药物：烟酸烟酸烟酸烟酸Nicotinic acid(VB5 或或 维生素维生素PP)大剂量烟酸可降低血浆中的大剂量烟酸可降低血浆中的TG、VLDL，升高，升高(shn o)HDL降脂作用与其维生素作用无关降脂作用与其维生素作用无关羧基不良反应较多，常用其衍生物（前药）羧基不良反应较多，常用其衍生物（前药）第六十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室苯氧酸类苯氧酸类胆固醇在体内的生物合成以乙酸为起始原料胆固醇在体内的生物合成以乙酸为起始原料以乙酸为先导以乙酸为先导(xindo)物，利用其衍生物来干扰胆物，利用其衍生物来干扰胆固醇的生物合成，以达到降低胆固醇的目的固醇的生物合成，以达到降低胆固醇的目的 最终发现苯氧乙酸衍生物，对动物和人均有降最终发现苯氧乙酸衍生物，对动物和人均有降低胆固醇合成作用低胆固醇合成作用，但作用较弱，但作用较弱第六十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室吉非贝齐吉非贝齐苯氧戊酸衍生物苯氧戊酸衍生物能能降降低低TG、VLDL、LDL的的同同时时(tngsh)，还能升高，还能升高HDL第六十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室多烯脂肪酸类调血酯药多烯脂肪酸类调血酯药3.其他其他(qt)降血脂药降血脂药第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结抗慢性心功能不全药（抗心力衰竭药）。心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）。抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。不同类型心绞痛选用不同制剂。有效(yuxio)量个体差异较大，应从小量开始。维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛。浓度正常浓度。合成过程中HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。用于原发性高胆固醇血症和冠心病的治疗，也可用于预防冠状动脉粥样硬化。3.其他降血脂药第六十八页，共六十八页。