医学专题一房颤患者对出血风险评估详解讲诉.ppt
房颤患者对出血(ch xi)风险评估首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院杜昕第一页，共三十二页。华法林预防房颤脑卒中临床华法林预防房颤脑卒中临床(ln chun)(ln chun)研究研究62%第二页，共三十二页。ESC 2011CHADS2 2者者OAC服用服用(f yn)率率有房颤史，有房颤史，CHADS2 2OAC*P 0.005 vs.北美北美*第三页，共三十二页。中国卒中合并中国卒中合并(hbng)AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状ChinaQUEST 研究研究6262个中心个中心,4782,4782例卒中例卒中,10%,10%合并合并(hbng)(hbng)AF,AF,平均平均7272岁岁OAC服用率服用率未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院(zh yun)11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%Int J Stroke 2011;10:1747第四页，共三十二页。抗凝期间抗凝期间(qjin)大出血年发生率大出血年发生率大出血年发生率%平均(pngjn)1.2%/年第五页，共三十二页。CHADS 2 计分计分(j fn)(j fn)的两面性的两面性JAMA 2001:2864Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分(j(j fn)fn)第六页，共三十二页。老年房颤患者老年房颤患者(hunzh)(hunzh)应用华法林应用华法林13.1%4.7%严重出血多发生于服药严重出血多发生于服药的的90天内天内 缺血性卒中高危缺血性卒中高危(o wi)的患者华法林致的患者华法林致严重出血的风险更高严重出血的风险更高 Circulation 2007:2689 第七页，共三十二页。亚裔应用华法林颅内出血亚裔应用华法林颅内出血(ch xi)风险增加风险增加Shen.JACC,2007,309第八页，共三十二页。房颤患者最关注房颤患者最关注(gunzh)什么？什么？第九页，共三十二页。出血风险出血风险(fngxin)评估评估评估出血风险比较难评估出血风险比较难很多因素增加出血风险很多因素增加出血风险脑卒中的危险因素也是出血的危险因素脑卒中的危险因素也是出血的危险因素出血的危险因素往往是暂时存在的出血的危险因素往往是暂时存在的药物药物-药物间，药物药物间，药物-食物间相互作用食物间相互作用手术或介入治疗手术或介入治疗(zhlio)相关相关INR的值的值出血的定义在不同研究中不相同出血的定义在不同研究中不相同第十页，共三十二页。影响出血风险影响出血风险(fngxin)的因素的因素抗凝治疗强度抗凝治疗强度抗凝管理方式抗凝管理方式常规管理、抗凝门诊常规管理、抗凝门诊(mnzhn)(mnzhn)和自我监测和自我监测患者特点患者特点年龄年龄 基因型基因型贫血贫血合用药物或酒精合用药物或酒精抗血小板药物、抗血小板药物、NSAIDsNSAIDs、影响抗凝强度药物、影响抗凝强度药物既往既往(j wn)(j wn)卒中病史卒中病史出血病史出血病史合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）第十一页，共三十二页。出血风险与抗凝治疗出血风险与抗凝治疗(zhlio)强度强度华法林治疗(zhlio)期间颅内出血的发生率第十二页，共三十二页。影响出血影响出血(ch xi)风险的因素风险的因素治疗时间治疗时间第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月1年后：0.3%/月大出血病史大出血病史服用华法林期间(qjin)再次大出血的发生率：1.3-7.2%Lip GY et al.Europace 2011;13:723-46第十三页，共三十二页。ATRIA出血出血(ch xi)评分评分分析分析(fnx)(fnx)了了91869186例服用华法例服用华法林的患者资料林的患者资料第十四页，共三十二页。HEMORR2HAGES低危：低危：0-1分分中危：中危：2-3分分高危高危(o wi)：4分分第十五页，共三十二页。HAS-BLEDHAS-BLED出血出血(ch xi)(ch xi)风险积分分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D吸毒或酗酒（各吸毒或酗酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3分，提示出血高危分，提示出血高危，须警惕，并定期，须警惕，并定期(dngq)复查复查第十六页，共三十二页。各种出血评分系统各种出血评分系统(xtng)间的比较间的比较第十七页，共三十二页。卒中风险卒中风险(fngxin)高患者抗凝治疗获益更高患者抗凝治疗获益更大大Circulation.2012;125:2298-2307第十八页，共三十二页。出血出血(ch xi)风险高患者抗凝治疗获益更风险高患者抗凝治疗获益更大大Circulation.2012;125:2298-2307第十九页，共三十二页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)的净获益的净获益Circulation.2012;125:2298-2307第二十页，共三十二页。临床临床(ln chun)决策决策脑卒中脑卒中30 30 天内死亡率为天内死亡率为24%24%大出血大出血30 30 天内死亡率为天内死亡率为4%-4%-主要因为出血后停用主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药HAS-BLED HAS-BLED 评分评分33分提示规律监测和随访，并不分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒出血危险评估的意义在于提醒(t xng)(t xng)医生考虑可能纠医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INRINR，同，同时合用阿司匹林时合用阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs等药物等药物第二十一页，共三十二页。如何如何(rh)理解临床研究中报告的大出血理解临床研究中报告的大出血大出血有临床显著意义的出血定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位(bwi)出血和鼻出血胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小第二十二页，共三十二页。监测监测(jin c)INR每月监测一次：每月监测一次：TTR 50%TTR 50%每周监测一次：每周监测一次：TTR 85%TTR 85%1414项患者自我监测研究的荟萃分析项患者自我监测研究的荟萃分析(fnx)(fnx)：显著降低显著降低TETE、死亡率和大出血、死亡率和大出血提高提高TTRTTRLancet 2006；367:404-11第二十三页，共三十二页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)在房颤脑卒中预防中的在房颤脑卒中预防中的作用作用抗血小板药物使卒中率降低22%单用阿司匹林的研究(ynji)显示，卒中的发生率降低 19%(135)，死亡率降低14%(731)这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率第二十四页，共三十二页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)并不比华法林更安全并不比华法林更安全大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势(yush)越明显大出血年发生率脑卒中年发生率8080Stroke.2009;40:1410-1416华法林阿司匹林(s p ln)第二十五页，共三十二页。NOAC均减少均减少(jinsho)颅内出血颅内出血JACC 2012;59:1413第二十六页，共三十二页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第二十七页，共三十二页。和患者和患者(hunzh)共同决策（共同决策（SDM）阿司匹林(s p ln)治疗华法林治疗(zhlio)第二十八页，共三十二页。Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493503.21.Rash A,Downes T,Portner R,YeoWW,Morgan N,Channer KS.A randomisedcontrolled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2007;36:151156.22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemicstroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:TheSwedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2012;33:15001510.23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahlehoff O,Hansen ML,Raunso J,Tolstrup JS,Hansen PR,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Risks of thromboembolismand bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohortstudy.Thromb Haemost 2011;106:739749.第二十九页，共三十二页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识(jin shi)，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结房颤患者对出血风险评估。62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁。CHADS 2 计分的两面性。缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高。合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）。第二个月-1年：0.8%/月。胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小。随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少。所以我们要勤恳读书，广泛阅读(yud)，。通过阅读(yud)文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，。鼓舞我们前进第三十二页，共三十二页。
