医学专题一心脏听诊时.ppt

心脏(xnzng)(xnzng)听诊第一页，共一百零八页。（一）使用(shyng)(shyng)听诊器的基本知识 （1）耳耳件件朝朝前前与与外外耳耳道道纵纵轴轴方方向向一一致致(yzh)(yzh)，注意弥合。，注意弥合。第二页，共一百零八页。（2）耳件和胸件连接管的长度，一般）耳件和胸件连接管的长度，一般认为从提高听诊力来考虑认为从提高听诊力来考虑(kol)(kol)，长度越短越，长度越短越好，但从方便起见，以好，但从方便起见，以3038cm为宜，不为宜，不能太长，否则影响传导。管壁宜厚，以能太长，否则影响传导。管壁宜厚，以防外界声音的影响。防外界声音的影响。第三页，共一百零八页。n n（3）胸件包括(boku)(boku)钟型和膜型两种第四页，共一百零八页。膜型膜型者适于者适于听高调听高调(godio)(godio)(godio)(godio)声音声音，如第，如第一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣一心音、第二心音、心音分裂、二尖瓣开放拍击音、喀喇音和主动脉瓣关闭不开放拍击音、喀喇音和主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音。全的舒张期叹气样杂音。使用时要紧贴胸壁使用时要紧贴胸壁，移开时皮肤上，移开时皮肤上留有胸件的压迹。留有胸件的压迹。第五页，共一百零八页。钟型钟型适于适于听低调声音听低调声音，如第三心音，如第三心音(xnyn)(xnyn)(xnyn)(xnyn)、第四心音、第四心音(xnyn)(xnyn)(xnyn)(xnyn)、二尖瓣狭窄的隆隆、二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，样杂音，使用时宜轻轻扣在胸壁上使用时宜轻轻扣在胸壁上，恰，恰与胸壁皮肤弥合，移开时皮肤上不留压与胸壁皮肤弥合，移开时皮肤上不留压痕，若压力太大，会绷紧皮肤产生隔膜痕，若压力太大，会绷紧皮肤产生隔膜作用，使低音衰减。作用，使低音衰减。第六页，共一百零八页。（4）听诊器胸件直接接触皮肤）听诊器胸件直接接触皮肤(p f)(p f)(p f)(p f)，不，不能隔着衣服听能隔着衣服听第七页，共一百零八页。听 诊n n听诊(tngzhn)(tngzhn)体位n n平卧位n n左侧卧位n n坐位前倾听诊听诊(tngzhn)体位：平卧位体位：平卧位第八页，共一百零八页。听诊听诊(tngzhn)体位：体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊第九页，共一百零八页。听诊听诊(tngzhn)体位：体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊第十页，共一百零八页。n心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生心脏各瓣膜开放与关闭时所产生(chnshng)(chnshng)的声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣膜的声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其间传导介质物理特性的影响）。流方向及其间传导介质物理特性的影响）。第十一页，共一百零八页。传统传统(chuntng)(chuntng)的心脏瓣膜听诊区有个，分别是：的心脏瓣膜听诊区有个，分别是：二尖瓣区二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖：位于心尖搏动最强点，又称心尖区区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区：胸骨左缘第肋间：胸骨左缘第肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第肋间：胸骨右缘第肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第肋间：胸骨左缘第肋间 三尖瓣区三尖瓣区：胸骨下端左缘即胸骨左缘第、：胸骨下端左缘即胸骨左缘第、肋间肋间第十二页，共一百零八页。听诊(tngzhn)(tngzhn)部位 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二(d r)听诊区第十三页，共一百零八页。n n心脏(xnzng)(xnzng)听诊的顺序 通常从心尖区开始按逆时钟主向，通常从心尖区开始按逆时钟主向，即二尖瓣区即二尖瓣区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉主动脉瓣区瓣区主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖三尖瓣顺序听诊。瓣顺序听诊。亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即二尖瓣区二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第主动脉瓣第二听诊区二听诊区肺动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区三尖瓣区第十四页，共一百零八页。心脏听诊(tngzhn)(tngzhn)的顺序第十五页，共一百零八页。n听诊内容n n心率n n心律：早搏、心房纤颤n n心音n n心音改变(gibin)(gibin)n n额外心音n n杂音n n心包摩擦音第十六页，共一百零八页。1.心率心率(xnl)(xnl)每分钟心脏搏动的频率每分钟心脏搏动的频率正常正常：成人成人(chngrn)(chngrn)心率心率60l00次次min，多，多数心率数心率70一一80次次min，儿童多在儿童多在100次次min以上。以上。n nnn第十七页，共一百零八页。异异常常心心率率心动过速心动过速成人心率超过成人心率超过100次次min，婴儿，婴儿(yngr)(yngr)心率超过心率超过150次次min，可分为：，可分为：n n生理性生理性多见于青少年或运动、焦虑及情绪多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时。激动时。n n病理性病理性见于发热、贫血、甲状腺功能见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等。亢进等。n n药物性药物性见于使用肾上腺素、麻黄素、见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。阿托品、异丙基肾上腺素等。第十八页，共一百零八页。心动过缓心动过缓心率低于心率低于60次次min。n n 生理性窦性心动过缓生理性窦性心动过缓多见，常发生于青年多见，常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。n n病理性窦性心动过缓病理性窦性心动过缓可发生于：可发生于：n n窦房结或心房的疾患窦房结或心房的疾患(jhun)(jhun)，如冠状动脉疾患，如冠状动脉疾患(jhun)(jhun)及心肌炎等，房室传导阻滞；及心肌炎等，房室传导阻滞；n n代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良等；等；n n中枢神经系统疾患伴颅内压增高中枢神经系统疾患伴颅内压增高(如脑肿瘤、如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎等脑溢血、脑膜炎等)；n n药物性窦性心动过缓药物性窦性心动过缓如洋地黄、奎尼丁、如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。引起窦性心动过缓。第十九页，共一百零八页。2心律心律(xnl)(xnl)心脏搏动的节律心脏搏动的节律正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，吸气快，呼气慢，称窦性心律不齐。一般无吸气快，呼气慢，称窦性心律不齐。一般无临床意义临床意义听诊所能发现的心律失常听诊所能发现的心律失常(xnlshchn)(xnlshchn)最常最常见的是早搏和房颤。见的是早搏和房颤。第二十页，共一百零八页。早早 搏搏听诊特点听诊特点 是指在规则的心律基础上，突然是指在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现的心跳的第一心音增强，第二心提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难已听到，音减弱或难已听到，这是因为，提前的搏这是因为，提前的搏动使前一个心动周期动使前一个心动周期(zhuq)(zhuq)(zhuq)(zhuq)的舒张期缩短，心的舒张期缩短，心室充盈不足，引起第一心音明显增强；由室充盈不足，引起第一心音明显增强；由于提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动于提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动脉充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，脉充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，可使第二心音减弱。可使第二心音减弱。第二十一页，共一百零八页。心房纤颤心房纤颤 1）听诊特点：听诊特点：“三个不一致三个不一致”心率快慢不一致（心律绝对不齐）；心率快慢不一致（心律绝对不齐）；第一心音强弱第一心音强弱(qin ru)(qin ru)(qin ru)(qin ru)不一致（第一心不一致（第一心音强音强 弱不等）；弱不等）；心率与脉率不一致。心率脉率，称心率与脉率不一致。心率脉率，称 脉搏短绌脉搏短绌第二十二页，共一百零八页。2)临床意义 器质性心脏病 50岁以下(yxi)的成年人发生心房颤动，最多见的原因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄；也常见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、肺原性心脏病等。中年以上者，冠状动脉疾患为其常见原因，是由于心房缺血所致。婴幼儿心房颤动很少见，如发生，则多为先天性心脏病房间隔缺损所致。心外因素 如感染、纵隔肿瘤、内脏栓塞、头颅外伤及洋地黄中毒等，均可导致心房颤动。极少数(约5%左右)的心房颤动找不到病因，称之为“特发性”心房颤动。情绪激动、疲劳、酗酒、吸烟等常为其发作的诱因。第二十三页，共一百零八页。3、心 音 n n 共有四个，按其在心动周共有四个，按其在心动周期期期期(zhuq(zhuq)中出现的先中出现的先后依次命名为第一心音（）、第二心音（后依次命名为第一心音（）、第二心音（）、第三心音（）、第四心音（），）、第三心音（）、第四心音（），正常情况下只能听到第一、第二心音，第三心音正常情况下只能听到第一、第二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如能听到多属病理情况能听到多属病理情况。第二十四页，共一百零八页。声音声音(shngyn)(shngyn)的原的原理理声音是物体振动声音是物体振动(zhndng)(zhndng)的结果。的结果。一切物体受到机械振动即可发出声音。一切物体受到机械振动即可发出声音。第二十五页，共一百零八页。声音声音(shngyn)(shngyn)的的特性特性1强度强度(qingd)(qingd)（音量）：（音量）：与振动的力量（振幅）有关。正正 比比振幅振幅(zhnf)大大响响振幅小振幅小弱弱第二十六页，共一百零八页。2音音调：调：与一定时间内振动的(频率(pnl)(pnl)振动次数）有关。正正 比比频率频率(pnl)越快越快音调越高音调越高频率频率(pnl)越慢越慢音调越低音调越低第二十七页，共一百零八页。声音随强度和音调不同而有所改变。声音随强度和音调不同而有所改变。有的声音强度虽弱，但音调却高，有有的声音强度虽弱，但音调却高，有的声音强度虽大，但音调却低。的声音强度虽大，但音调却低。心脏听诊心脏听诊(tngzhn)(tngzhn)时，一定要将强度和音时，一定要将强度和音调严格区别开来，千万不能混为一谈。调严格区别开来，千万不能混为一谈。听高调声音：膜形胸件。听高调声音：膜形胸件。听高调声音：钟形胸件。听高调声音：钟形胸件。第二十八页，共一百零八页。3时时间间振动振动(zhndng)(zhndng)的持续时间。的持续时间。如：心音持续时间较短；如：心音持续时间较短；杂音持续时间较长。杂音持续时间较长。第二十九页，共一百零八页。S1产生产生(chnshng)(chnshng)机制：机制：n n出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，n n标志着心室收缩的开始标志着心室收缩的开始n n 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖n n瓣突然关闭瓣突然关闭(gunb)(gunb)n n 室壁和大血管壁的室壁和大血管壁的n n振动振动n n 半月瓣的开放半月瓣的开放 n n 心室肌收缩心室肌收缩 第三十页，共一百零八页。S1听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)特点：特点：n n心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚n n音调较低音调较低(5558Hz)，性质较钝，性质较钝n n历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)n n与心尖搏与心尖搏动动动动(bdng(bdng)同时出现同时出现第三十一页，共一百零八页。S2产生产生(chnshng)(chnshng)机制：机制：出现在心室等容舒张出现在心室等容舒张(shzhng)(shzhng)期期,标志心室舒张开始标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动第三十二页，共一百零八页。S2听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)特点：特点：n n心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚n n音调较高音调较高(62Hz)，性质较，性质较S1清脆清脆n n历时较短历时较短(0.08s)n n在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现n nS2有两个主要成分有两个主要成分(chngfn)(chngfn)，即，即A2和和P2n n正常青年人正常青年人正常青年人正常青年人P2A2P2A2n n正常中年人正常中年人正常中年人正常中年人P2=A2P2=A2n n正常老年人正常老年人正常老年人正常老年人P2A2P2120bpm，听诊(tngzhn)(tngzhn)酷似胎儿心音，称胎心律。第五十二页，共一百零八页。心音性质(xngzh)(xngzh)改变的临床意义n n提示心肌严重提示心肌严重(ynzhng)(ynzhng)受损。受损。如：严重心肌炎，大面积急性心肌梗死。如：严重心肌炎，大面积急性心肌梗死。第五十三页，共一百零八页。3、心音(xnyn)(xnyn)分裂n n第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣关闭第一心音中：二尖瓣先于三尖瓣关闭n n第二心音中：主动脉瓣先于肺动脉瓣关闭第二心音中：主动脉瓣先于肺动脉瓣关闭n n但由于这种非同步的时距差别但由于这种非同步的时距差别(chbi)(chbi)很小，人很小，人耳难以分辨，故听诊时耳难以分辨，故听诊时S1、S2均呈一个声均呈一个声音。如果在某种情况下使瓣膜关闭非同步音。如果在某种情况下使瓣膜关闭非同步的时距增大，则听诊一个心音分裂成两个的时距增大，则听诊一个心音分裂成两个声音，即为心音分裂。声音，即为心音分裂。第五十四页，共一百零八页。S1 分 裂机制机制：是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭明显不同步所致（明显不同步所致（0.04S）在三尖瓣听诊区较清楚在三尖瓣听诊区较清楚病因：病因：常见于右束支阻滞；常见于右束支阻滞；偶尔见于偶尔见于正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)儿童和青少年，无临儿童和青少年，无临床重床重要性。要性。第五十五页，共一百零八页。S2 分 裂n n机制n nS2分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭明显不同步(tngb)(tngb)所致（0.03S）n n听诊部位n n在肺动脉瓣听诊区较清楚n n可表现为第五十六页，共一百零八页。生生理理性性S2分分裂裂 约约2的正常人（多为儿童的正常人（多为儿童和青少年）可有生理性第二心和青少年）可有生理性第二心音分裂。音分裂。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)特点：特点：吸气吸气时分裂，呼气时消失。时分裂，呼气时消失。卧卧位时存在，坐位或站立位消失。位时存在，坐位或站立位消失。第五十七页，共一百零八页。机制(jzh)(jzh)：吸气时，胸腔负压增大，使静脉回心血量增加，吸气时，胸腔负压增大，使静脉回心血量增加，右心排血时间延长，肺动脉瓣关闭的时间也延缓，右心排血时间延长，肺动脉瓣关闭的时间也延缓，同时，左心的血量不变或减少，左心排血时间缩短，同时，左心的血量不变或减少，左心排血时间缩短，主动脉瓣关闭更提前，故主动脉瓣关闭更提前，故A2P2 2间期增宽，出现间期增宽，出现间期增宽，出现间期增宽，出现S2分分裂。裂。生理性生理性生理性生理性S2 2分裂分裂A2 2P2间期不超过间期不超过0.040.04秒，若大秒，若大于于0.040.04秒即为异常分裂。秒即为异常分裂。第五十八页，共一百零八页。病 理 性 S2 分 裂n n【通常分裂】n n机制：n n主要是肺动脉瓣关闭时间明显延迟，常见于二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)、肺动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)（右室排血时间延长）等n n其次为主动脉瓣关闭时间明显提前，常见于二尖瓣关闭不全、室缺（坐室射血时间缩短）等，可持续整个呼吸周期，以深吸气时分裂明显。第五十九页，共一百零八页。听诊特点：卧位、坐位(zu(zu wi)wi)或站立位均能听到。呼气时已有分裂，而吸气时分裂加宽。第六十页，共一百零八页。n n【固定分裂】最常见于房间隔缺损(ASD)。n n机制：ASD时，右心除接纳体静脉回心血量外，尚接纳左房分流而来的血液，血容量明显增加，使右心排血时间延长，故S2呼气时已有明显分裂。吸气(x q)(x q)时，由于心房间大量的左向右分流，右室过度充盈，其容量已达顶峰，于吸气时也不能使其容量再增加，故吸气时S2分裂的增宽不明显。第六十一页，共一百零八页。听诊特点：S2分裂加宽，不受呼吸影响(yngxing)(yngxing)，相对固定。第六十二页，共一百零八页。n【反常分裂（S2逆分裂）】n机制 在第二心音(xnyn)(xnyn)的两个成分中，肺动脉瓣音在前，主动脉瓣音在后。见于左室容量负荷及压力负荷明显增加时，如主动脉瓣狭窄、严重主动脉瓣关闭不全、大的动脉导管未闭，这些病因造成左室容量增大或（和）排空延迟，主动脉瓣关闭延迟，使S2逆分裂。第六十三页，共一百零八页。听诊(tngzhn)(tngzhn)特点：呼气时分裂明显，吸气时互相接近甚至消失。第六十四页，共一百零八页。5、额外(wi)(wi)心音n n指在原有心音以外指在原有心音以外(ywi)(ywi)新出现的病理性心音。新出现的病理性心音。或言之，正常心脏不出现的杂音，而在病理或言之，正常心脏不出现的杂音，而在病理状态下新出现的心音。状态下新出现的心音。n n可出现于收缩期、舒张期。可出现于收缩期、舒张期。n n可出现一个音，与原可出现一个音，与原S1、S2构成三音律；构成三音律；也可以出现二个音，与原也可以出现二个音，与原S1、S2构成四音构成四音律。律。第六十五页，共一百零八页。额外心音病理性第三(d sn)心音第四心音(xnyn)开瓣音心包(xnbo)叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音第六十六页，共一百零八页。（一）舒张(shzhng)(shzhng)期额外心音第六十七页，共一百零八页。n n1、奔马律奔马律(galloprhythm)：n nS1、S2与额外心音与额外心音(xnyn)(xnyn)（常见病理性（常见病理性的的S3或或S4）所构成的三音律、或四音）所构成的三音律、或四音律，在心率律，在心率100次次/分时，极似跑马分时，极似跑马蹄声，故名。它是心肌严重受损的体蹄声，故名。它是心肌严重受损的体征。分为舒张早期、舒张晚期奔马律。征。分为舒张早期、舒张晚期奔马律。S1S2S1S2S3奔马(bn m)律S4奔马(bn m)律第六十八页，共一百零八页。舒张早期(zoq)(zoq)奔马律(protodiastolic gallop)n n又称为第三心音(xnyn)(xnyn)奔马律，或室性奔马律，它是由S1、S2、病理性S3构成。n n产生机制n n心室容量负荷过重，心肌的顺应性降低。当血液快速充盈时，引起室壁震动而产生。与生理性S3形成机制相似。第六十九页，共一百零八页。n n听诊特点听诊特点n n调低、强度弱、调低、强度弱、S2之后出现，心尖部最之后出现，心尖部最响，呼气末清楚。响，呼气末清楚。n n临床意义临床意义n n心脏容量负荷过重，心室功能心脏容量负荷过重，心室功能(gngnng)(gngnng)低下，心低下，心肌损害严重。经过治疗心功能肌损害严重。经过治疗心功能(gngnng)(gngnng)好转时，好转时，奔马律可以消失。见于心肌梗塞、心肌病、奔马律可以消失。见于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。心肌炎、高心病等。n n左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。左、右心室皆可产生，以左室性奔马律为多。演示(ynsh)第七十页，共一百零八页。S3与舒张早期与舒张早期(zoq)(zoq)奔马律的鉴别奔马律的鉴别生理性生理性S3舒张舒张(shzhng)(shzhng)早期奔马早期奔马律律背景背景:健康人健康人器质性心脏病器质性心脏病心率：心率：100次次min特点：距特点：距S2较近，较近，距距S2较远较远声音较低声音较低声音较响声音较响第七十一页，共一百零八页。舒张晚期(wnq)(wnq)奔马律(late diastolic gallop)n n又称为收缩期前奔马律，第四心音奔马律或房又称为收缩期前奔马律，第四心音奔马律或房性奔马律。由性奔马律。由S4、S1、S2构成，发生于舒张构成，发生于舒张晚期（收缩期前）。晚期（收缩期前）。n n形成形成(xngchng)(xngchng)机制机制n n心房收缩音。舒张末期心室内压高（压力负荷重）心房收缩音。舒张末期心室内压高（压力负荷重），顺应性差，心房必须用力收缩而形成。，顺应性差，心房必须用力收缩而形成。n n听诊特点听诊特点n n调低、强度弱、调低、强度弱、S1近，心尖部及内上方最响，呼近，心尖部及内上方最响，呼气末清楚。气末清楚。第七十二页，共一百零八页。n n临床意义临床意义n n反映反映(fnyng)(fnyng)了心室压力负荷过重，心室顺应性差，了心室压力负荷过重，心室顺应性差，常见于能够引起心室肥厚的疾病。如高血压性心常见于能够引起心室肥厚的疾病。如高血压性心脏病、肥厚性心肌病、主动脉办关闭不全。也见脏病、肥厚性心肌病、主动脉办关闭不全。也见于心肌损害性疾病，如冠心病、心肌病。于心肌损害性疾病，如冠心病、心肌病。演示(ynsh)第七十三页，共一百零八页。中期中期(zhngq)(zhngq)奔马律奔马律n n又称重叠奔马律又称重叠奔马律(summationgallop)：n n即舒张早期和舒张晚即舒张早期和舒张晚期期期期(wnq(wnq)奔马律重叠存在。奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈当心率减慢而不重叠时，听诊呈“kelenda1a”四个音响，称为四音律。四个音响，称为四音律。n n临床意义：常见于心肌病心衰竭临床意义：常见于心肌病心衰竭第七十四页，共一百零八页。2、开瓣音(opening snap)n n又称为又称为(chnwi)(chnwi)二尖瓣开放拍击音。二尖瓣开放拍击音。n n在二尖瓣狭窄时，二尖瓣在开放中突然中止在二尖瓣狭窄时，二尖瓣在开放中突然中止而产生。而产生。n n产生机制产生机制n n舒张早期，血流从左房进入左室，弹性良好的舒张早期，血流从左房进入左室，弹性良好的二尖瓣因瓣膜周围粘连，开放突然中止，瓣叶二尖瓣因瓣膜周围粘连，开放突然中止，瓣叶形成张帆样改变而出现的震动，即拍击音。形成张帆样改变而出现的震动，即拍击音。第七十五页，共一百零八页。n n听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)特点特点n n高调、历时短，清脆，心尖及内侧清高调、历时短，清脆，心尖及内侧清楚，呼气末增强。楚，呼气末增强。n n临床意义临床意义n n见于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶见于二尖瓣狭窄。它提示二尖瓣叶弹性、活动良好。若瓣叶弹性差或合弹性、活动良好。若瓣叶弹性差或合并二尖瓣关闭不全，此因消失。并二尖瓣关闭不全，此因消失。n n三尖瓣亦然三尖瓣亦然演示(ynsh)第七十六页，共一百零八页。3、心包(xnbo)(xnbo)叩击音(pericardial knock)n n在缩窄性心包炎时，在缩窄性心包炎时，S2后出现的一个短促附后出现的一个短促附加心音。加心音。n n形成机理形成机理n n心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心心包增厚、粘连限制舒张。在快速充盈期，心室舒张突然室舒张突然(trn)(trn)停止，心室壁震动产生。停止，心室壁震动产生。n n听诊特点听诊特点n n整个心前区皆可闻及。整个心前区皆可闻及。n n临床意义临床意义n n缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。缩窄性心包炎，心包增厚、粘连。第七十七页，共一百零八页。4、肿瘤、肿瘤(zhngli)(zhngli)扑落音扑落音(tumorplop)：n n 产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时n n随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于n n瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑n n落音落音n n听诊特点：听诊特点：n n在心尖部及胸骨左缘在心尖部及胸骨左缘3、4肋间肋间n n在在s2后，较开瓣音出现晚后，较开瓣音出现晚n n与开瓣音相似，音调不及开瓣音响与开瓣音相似，音调不及开瓣音响n n常随体位常随体位(twi)(twi)改变而变化改变而变化n n第七十八页，共一百零八页。（二）收缩期额外(wi)(wi)心音n n又称为又称为又称为又称为(chnwi)(chnwi)收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中收缩期喀喇音，它有收缩早期和收缩中晚期之分。晚期之分。晚期之分。晚期之分。S1S1杂音(zyn)S2杂音S2第七十九页，共一百零八页。1、收缩(shu su)(shu su)早期喀喇音（喷射音）n n形成机制形成机制n n出现于收缩早期出现于收缩早期n n主动脉、肺动脉内压高或扩张，心室射血主动脉、肺动脉内压高或扩张，心室射血时突发震动；时突发震动；n n其瓣膜狭窄时，心室射血引起瓣膜凸起而震其瓣膜狭窄时，心室射血引起瓣膜凸起而震动。动。n n临床意义临床意义n n见于见于(jiny)(jiny)主动脉瓣狭窄、主动脉办关闭不主动脉瓣狭窄、主动脉办关闭不全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄，全、高血压；肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄，房缺、室缺。房缺、室缺。第八十页，共一百零八页。2、收缩(shu su)(shu su)中、晚期喀喇音形成机制形成机制n n出现于收缩中晚期出现于收缩中晚期n n因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩因腱索、乳头肌病变，二尖瓣在收缩期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起期凸入左心房，二尖瓣被拉紧，引起(ynq)(ynq)“张帆样张帆样”改变，产生喀喇音。改变，产生喀喇音。二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关二尖瓣脱垂。脱垂的二尖瓣产生关闭不全，血液流入左心房，产生收缩闭不全，血液流入左心房，产生收缩晚期杂音。总称为二尖瓣脱垂综合征。晚期杂音。总称为二尖瓣脱垂综合征。演示(ynsh)第八十一页，共一百零八页。6心脏心脏(xnzng)(xnzng)杂音杂音n n概述 是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度(qingd)(qingd)、持续时间较长的异常声音。第八十二页，共一百零八页。n n产生机制：产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流各种原因使血流由层流变为湍流(骚骚动血流动血流)，进而形成旋涡撞击心壁、瓣膜、，进而形成旋涡撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音振动而发出声音.具体机制如下：具体机制如下：平静河面听不到明显平静河面听不到明显(mngxin)(mngxin)水流声水流声;而当而当涨洪水时涨洪水时;在筑坝合陇口狭窄处在筑坝合陇口狭窄处;两股流向不两股流向不同的水汇合处同的水汇合处,都可以听到明显都可以听到明显(mngxin)(mngxin)的水流的水流声。声。第八十三页，共一百零八页。n n1）血流加速）血流加速血流速度血流速度(sd)(sd)越快，越容易产生旋涡，越快，越容易产生旋涡，杂音也越响。杂音也越响。(见于运动、甲亢）见于运动、甲亢）第八十四页，共一百零八页。n n2）瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：器质性狭窄如器质性狭窄如MS、AS、PS等；等；相对性狭窄见于相对性狭窄见于(jiny)(jiny)心室腔或主、肺心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。第八十五页，共一百零八页。n n3）瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)口关闭不全：口关闭不全：器质性关闭不全如器质性关闭不全如MI、AI等等相对性关闭不全如左室大引起的相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的右室大引起的TI等。等。第八十六页，共一百零八页。n n4)异常通道异常通道(tngdo)(tngdo)如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。脉瘘等。第八十七页，共一百零八页。n n5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产生旋涡(xunw)(xunw)而引起杂音。第八十八页，共一百零八页。n n6)大动脉瘤样扩张大动脉瘤样扩张血液在流经该血管瘤（主要是动血液在流经该血管瘤（主要是动脉瘤）时会形成脉瘤）时会形成(xngchng)(xngchng)涡流而产生杂音。涡流而产生杂音。血液在心脏和血管里流动、就像河水血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动在河里流动,只要出现打破河水平静流动只要出现打破河水平静流动的因素时的因素时,就会出现异常声音。就会出现异常声音。第八十九页，共一百零八页。心脏杂音心脏杂音(zyn)(zyn)听诊的要点听诊的要点 1）部部位位2）时时期期3）性性质质4）传传导导5）强强度度6）体位体位(twi)(twi)、呼吸、运动对杂音的影、呼吸、运动对杂音的影响响第九十页，共一百零八页。1）部位(bwi)(bwi)是指杂音的最响部位(bwi)(bwi)临床上，根据杂音出现的最响部位，一般就可作出某些心瓣膜病的定位(dngwi)诊断。杂音(zyn)最响部位 杂音的发生部位 相应的病变部位二尖瓣病变主动脉瓣病变肺动脉瓣病变三尖瓣病变第九十一页，共一百零八页。n n2)时期时期(shq)(shq)n n按心动周期的变化一般分为三种按心动周期的变化一般分为三种n n收缩期杂音：在收缩期出现收缩期杂音：在收缩期出现n n舒张期杂音舒张期杂音：在舒张期出现：在舒张期出现n n连续性性杂音：从收缩持续到舒张期。连续性性杂音：从收缩持续到舒张期。n n双期杂音双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂为收缩期和舒张期分别出现杂音时。音时。第九十二页，共一百零八页。心脏杂音出现(chxin)(chxin)时间和心瓣膜病的关系 瓣膜病变 收缩期 舒张期二尖瓣或三尖瓣 关闭不全 狭 窄主动脉瓣或肺动脉瓣 狭 窄 关闭不全第九十三页，共一百零八页。3）性质是指杂音的音调和音色是指杂音的音调和音色(yns)(yns)，可分，可分为：为：吹风样吹风样柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；柔和的吹风样杂音常为功能性杂音；二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣二尖瓣区粗糙的吹风样杂音，常提示二尖瓣关闭不全。关闭不全。隆隆样隆隆样心尖部隆隆样杂音是心尖部隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特二尖瓣狭窄的特征性杂音。征性杂音。喷射样喷射样主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。主动脉瓣狭窄时可在主动脉区闻及。叹气样叹气样是主动脉瓣是主动脉瓣关闭不全的特征性杂音。关闭不全的特征性杂音。机器声样机器声样动脉动脉(dngmi)(dngmi)导管未闭。导管未闭。第九十四页，共一百零八页。4）传导：）传导：病变病变 最响部位最响部位 传导部位传导部位二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心尖部心尖部 左腋下、左肩胛下区左腋下、左肩胛下区主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 第二听诊区第二听诊区 胸骨胸骨(xingg)下端、心尖部下端、心尖部主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区主动脉瓣区 颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间第九十五页，共一百零八页。5)强度：强度：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：n n狭窄程度：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减音越强；但极度狭窄时，则杂音反而减弱或消失弱或消失n n血流速度：速度越快，杂音越强血流速度：速度越快，杂音越强n n 压力压力(yl)(yl)阶差：阶差：狭窄口两侧压力狭窄口两侧压力(yl)(yl)差越大，杂音越强差越大，杂音越强n n心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强弱；心衰纠正后杂音增强 第九十六页，共一百零八页。收缩期杂音(zyn)(zyn)强度的分级1级级杂音很弱，在安静环境下仔细听才能听到。杂音很弱，在安静环境下仔细听才能听到。2级级杂音柔和但容易听到。杂音柔和但容易听到。3级级杂音明显但不很响。杂音明显但不很响。4级级杂音响亮，通常伴震颤。杂音响亮，通常伴震颤。5级级杂音很响亮，听诊器离开胸壁即听不到。杂音很响亮，听诊器离开胸壁即听不到。6级级杂音特别响，听诊器离开胸壁仍能听到。杂音特别响，听诊器离开胸壁仍能听到。记录方法：记录方法：16/66/6，分子，分子，分子，分子=杂音强度杂音强度杂音强度杂音强度/分母分母分母分母=分级法分级法分级法分级法。一般认为，一般认为，一般认为，一般认为，2/62/6级以下的杂音多为功能性；级以下的杂音多为功能性；级以下的杂音多为功能性；级以下的杂音多为功能性；3/63/6级及其以级及其以级及其以级及其以上的杂音多为器质性的，具有上的杂音多为器质性的，具有上的杂音多为器质性的，具有上的杂音多为器质性的，具有(jyu)(jyu)病理意义。病理意义。病理意义。病理意义。第九十七页，共一百零八页。n n6)体位、呼吸对杂音的影响：体位、呼吸对杂音的影响：n n体体位：位：n n左侧卧位：可使左侧卧位：可使左侧卧位：可使左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显的舒张期杂音更明显(mngxin)(mngxin)n n坐位前倾：可使坐位前倾：可使坐位前倾：可使坐位前倾：可使主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全的舒张期杂音更明的舒张期杂音更明显，显，n n仰卧位：可使仰卧位：可使二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全关闭不全的的的的杂音更明显。杂音更明显。杂音更明显。杂音更明显。n n呼呼吸：吸：深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音深吸气时，起源于右心瓣膜的杂音如如如如三尖瓣与肺动三尖瓣与肺动脉瓣狭窄脉瓣狭窄的杂音增强。的杂音增强。深呼气时，起源于左心瓣膜深呼气时，起源于左心瓣膜的的杂音杂音如如如如二尖瓣狭窄主二尖瓣狭窄主动脉瓣动脉瓣关闭不全关闭不全的杂音增强。的杂音增强。第九十八页，共一百零八页。杂音杂音(zyn)(zyn)的临床意义的临床意义n n有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件,即有即有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。杂音。n n根据杂音的部位有无器质性病变可区分根据杂音的部位有无器质性病变可区分为器质性杂音和功能性杂音。为器质性杂音和功能性杂音。n n根据杂音的临床意义有可分为根据杂音的临床意义有可分为(fnwi)(fnwi)病理病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。第九十九页，共一百零八页。杂音杂音(zyn)(zyn)的临床意义的临床意义n n 器质性杂音器质性杂音是指杂音产生部位是指杂音产生部位(bwi)(bwi)有器质有器质性病变存在；而性病变存在；而功能性杂音功能性杂音是指产生杂音的部是指产生杂音的部位没有器质性病变。位没有器质性病变。n n功能性杂音包括功能性杂音包括n n生理性杂音生理性杂音n n 全身性疾病造成的血流动力学改变产生全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音的杂音n n 有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（虽局部无器质性病变，但与器窄引起的杂音（虽局部无器质性病变，但与器质性杂音合称为病理性杂音）。质性杂音合称为病理性杂音）。第一百页，共一百零八页。功能性杂音功能性杂音(zyn)(zyn)和器质性杂音和器质性杂音(zyn)(zyn)的的鉴别鉴别n n鉴别点鉴别点鉴别点鉴别点生理性生理性生理性生理性器质性器质性器质性器质性n n年龄年龄年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定n n部位部位肺动脉瓣区和（或）心尖区肺动脉瓣区和（或）心尖区不定不定n n性质性质柔和，吹风样柔和，吹风样粗