医学专题一周围神经病.ppt

2023/2/31 周围神经周围神经(zhuwishnjng)病变病变第一页，共九十二页。2023/2/32 内内 容容 概念概念 有关解剖生理有关解剖生理(shngl)分类分类 病因和发病机制病因和发病机制 临床临床第二页，共九十二页。2023/2/33一、概一、概 念念 周围神经系统包括脊神经根组成的脊神经和脑干腹外侧发出(fch)的脑神经，但不包括嗅神经和视神经，后者是中枢神经系统的特殊延伸。第三页，共九十二页。2023/2/34 定义：定义：周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍主要主要症状症状 躯体躯体(qt)(qt)运动功能障碍运动功能障碍 感觉功能障碍感觉功能障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍第四页，共九十二页。2023/2/35二、有关二、有关(yugun)解剖生理解剖生理第五页，共九十二页。2023/2/361.神经系统神经系统(shnjngxtng)的组成的组成第六页，共九十二页。2023/2/37中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)与周围与周围神经神经 第七页，共九十二页。2023/2/38脊神经脊神经第八页，共九十二页。2023/2/39脑脑 神神 经经 一嗅 二视 三动眼 四滑 五叉 六外展 七面 八听 九舌咽 迷走 副神 舌下全第九页，共九十二页。2023/2/3102.周围神经包括周围神经包括(boku)躯体神经躯体神经 自主神经自主神经第十页，共九十二页。2023/2/311躯体躯体(qt)(qt)神经神经 脊髓脊髓（前角、后角）（前角、后角）神经根神经根 神经干神经干 神经股神经股 神经束神经束 神经神经第十一页，共九十二页。2023/2/312周围神经周围神经(zhuwishnjng)第十二页，共九十二页。2023/2/313神经神经(shnjng)(shnjng)根根-神经干神经干-神经股神经股-神经束神经束-神经神经臂丛神经臂丛神经(shnjng)C5、6 上上干干C7 中中干干C8、T1 下下干干干干 前后股前后股上、中、下干后股上、中、下干后股 后束后束上、中干前股上、中干前股 外侧束外侧束下干前股下干前股 内侧束内侧束束束 支支（神经）（神经）第十三页，共九十二页。2023/2/314周围神经周围神经(zhuwishnjng)组成组成第十四页，共九十二页。2023/2/315神经组成神经组成(z chn)(z chn)神经神经 神经束神经束 神经纤维神经纤维外膜外膜 -束膜束膜 -内膜内膜第十五页，共九十二页。2023/2/316神经神经(shnjng)如同电缆如同电缆第十六页，共九十二页。2023/2/317神经神经(shnjng)(shnjng)-神经束神经束-神经纤神经纤维维第十七页，共九十二页。2023/2/318神经神经(shnjng)结构结构第十八页，共九十二页。2023/2/319神神 经经 纤纤 维维第十九页，共九十二页。2023/2/320 神经纤维神经纤维(shn jn xin wi)(shn jn xin wi)轴突轴突 髓鞘髓鞘 Schwann 细胞细胞 Ranvier（郎飞）（郎飞）结结第二十页，共九十二页。2023/2/321神经神经(shnjng)轴突与髓鞘轴突与髓鞘第二十一页，共九十二页。2023/2/322神经纤维如同神经纤维如同(rtng)项链项链第二十二页，共九十二页。2023/2/323神经纤维神经纤维(shn jn xin wi)第二十三页，共九十二页。2023/2/324神经纤维神经纤维(shn jn xin wi)第二十四页，共九十二页。2023/2/325Schwann细胞细胞(xbo)与髓鞘与髓鞘第二十五页，共九十二页。2023/2/3263.周围神经的功能周围神经的功能 传导感觉传导感觉（向中枢神经）（向中枢神经）传导运动传导运动（来自中枢神经）（来自中枢神经）自主神经自主神经(z zh shn jn)功能功能（内脏感觉和运动）（内脏感觉和运动）第二十六页，共九十二页。2023/2/327运动运动(yndng)(yndng)通路通路 第二十七页，共九十二页。2023/2/328感觉感觉(gnju)通路通路 第二十八页，共九十二页。2023/2/329自主自主(zzh)(zzh)神经系统神经系统 第二十九页，共九十二页。2023/2/330三、周围神经病理损害三、周围神经病理损害(snhi)类型类型第三十页，共九十二页。2023/2/3311.神经病理损害类型神经病理损害类型(lixng)髓鞘脱失髓鞘脱失 华勒变性华勒变性 轴突变性轴突变性 第三十一页，共九十二页。2023/2/332髓鞘脱失髓鞘脱失糖尿病神经病变糖尿病神经病变酒精性神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变格林格林-巴利综合征巴利综合征华勒变性华勒变性椎关节强直椎关节强直(qingzh)变性变性椎间盘脱出症椎间盘脱出症腕管综合症腕管综合症面瘫面瘫青光眼性视神经萎缩青光眼性视神经萎缩轴索变性轴索变性(binxng)药源性神经内科病变药源性神经内科病变（长春新碱、异烟肼等）长春新碱、异烟肼等）带状疱疹带状疱疹病变病变(bngbin)方方向向病变方向病变方向神经细胞神经细胞 髓磷脂髓磷脂轴突轴突肌肉肌肉断段远侧轴索和髓鞘变性和解体断段远侧轴索和髓鞘变性和解体自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘自轴索远端向近端出现变性和脱髓鞘节段性脱髓鞘轴索可无损害节段性脱髓鞘轴索可无损害第三十二页，共九十二页。2023/2/333脱髓鞘（节段性）脱髓鞘（节段性）首先累及首先累及Schwann细胞细胞 相应节段的髓鞘脱失相应节段的髓鞘脱失 原因原因(yunyn)感染感染 免疫障碍免疫障碍第三十三页，共九十二页。2023/2/334正常正常(zhngchng)急性急性(jxng)脱鞘脱鞘 脱髓鞘脱髓鞘 第三十四页，共九十二页。2023/2/335第三十五页，共九十二页。2023/2/336华勒变性华勒变性(binxng)发生于病损发生于病损12h后后 病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性病变远侧轴突和髓鞘自近端向远端变性 损伤近端和远端损伤近端和远端Schwann细胞基底膜增细胞基底膜增殖殖 轴突再生轴突再生 原因原因 创伤、牵拉、缺血、电击创伤、牵拉、缺血、电击第三十六页，共九十二页。2023/2/337第三十七页，共九十二页。2023/2/338轴突变性轴突变性 轴突末梢开始，随后累及轴突末梢开始，随后累及(lij)髓鞘髓鞘 原因原因 感染、代谢、中毒、营养感染、代谢、中毒、营养第三十八页，共九十二页。2023/2/339轴突变性轴突变性(binxng)第三十九页，共九十二页。2023/2/3402.神经病变严重神经病变严重(ynzhng)程度分级程度分级第四十页，共九十二页。2023/2/341级损伤级损伤(snshng)（神经失用症）（神经失用症）由轻度受损、牵拉所致由轻度受损、牵拉所致 神经完整，神经局部传导阻滞，无神经完整，神经局部传导阻滞，无 Wallerian变性变性 可有节段性脱髓鞘可有节段性脱髓鞘 恢复完全（恢复完全（12周）周）第四十一页，共九十二页。2023/2/342级损伤级损伤（轴突断伤）（轴突断伤）轴突及髓鞘受损轴突及髓鞘受损 病变远端病变远端Wallenreian变性变性 神经内膜、束膜和外膜完整神经内膜、束膜和外膜完整 近端轴突芽生、再生（近端轴突芽生、再生（1mm/d）Schwann细胞增生，引导细胞增生，引导(yndo)芽生向远端生长芽生向远端生长 EMG：2-3周后纤颤、失神经电位周后纤颤、失神经电位第四十二页，共九十二页。2023/2/343级损伤级损伤 内膜损伤，伴有疤痕内膜损伤，伴有疤痕 阻碍轴突再生阻碍轴突再生(zishng)，再生，再生(zishng)可进入邻可进入邻近的近的 神经内膜管内神经内膜管内 第四十三页，共九十二页。2023/2/344级损伤级损伤(snshng)神经束受损，仅保留外膜神经束受损，仅保留外膜第四十四页，共九十二页。2023/2/345级损伤级损伤(snshng)（神经断伤）（神经断伤）神经完全损伤神经完全损伤第四十五页，共九十二页。2023/2/346四、周围神经损害四、周围神经损害(snhi)的病因的病因第四十六页，共九十二页。2023/2/347 外伤外伤 炎症炎症 麻风麻风 巨细胞病毒巨细胞病毒 HIV 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 E-B病毒病毒 Lyme病病 肉毒杆菌肉毒杆菌 灰髓炎灰髓炎 带状疱疹带状疱疹 血管性血管性 动脉动脉(dngmi)粥样硬化粥样硬化 血管炎血管炎第四十七页，共九十二页。2023/2/348 代谢障碍代谢障碍 糖尿病糖尿病 肾功能肾功能 肝功能障碍肝功能障碍 甲状腺功能减退甲状腺功能减退(jintu)营养缺乏营养缺乏 酒精性酒精性 维生素缺乏维生素缺乏 免疫介导免疫介导 Guillain-Barre综合征综合征 HIV性神经病性神经病 变性变性 淀粉样变性淀粉样变性 伴癌性伴癌性 遗传性遗传性第四十八页，共九十二页。2023/2/349 五、周围神经五、周围神经(zhuwishnjng)病变的临床表现病变的临床表现第四十九页，共九十二页。2023/2/350起病起病(q bn)方式方式 急性：急性：几天几天 亚急性：亚急性：几周几周 慢性：慢性：几月几年几月几年 第五十页，共九十二页。2023/2/351分为以下分为以下(yxi)(yxi)几类几类 急性运动性急性运动性 亚急性感觉运动性亚急性感觉运动性 慢性感觉运动性慢性感觉运动性 线粒体病变性神经病线粒体病变性神经病 复发性多发性神经病复发性多发性神经病 单神经病、神经丛病单神经病、神经丛病第五十一页，共九十二页。2023/2/352 急性运动性急性运动性 瘫痪瘫痪 可伴有感觉可伴有感觉(gnju)和自主功能障碍和自主功能障碍 Guillani-Barre综合征综合征 卟啉病神经病卟啉病神经病第五十二页，共九十二页。2023/2/353 亚急性感觉运动性亚急性感觉运动性 感觉障碍感觉障碍(zhng i)(zhng i)可有轻度运动障碍可有轻度运动障碍 代谢性（糖尿病）代谢性（糖尿病）营养性（维生素缺乏）营养性（维生素缺乏）中毒性中毒性第五十三页，共九十二页。2023/2/354 慢性感觉运动性慢性感觉运动性 感觉障碍感觉障碍 可伴有运动障碍，起病可伴有运动障碍，起病(q bn)(q bn)时间长时间长 代谢性（糖尿病、甲减）代谢性（糖尿病、甲减）麻风麻风 肿瘤肿瘤 遗传性遗传性第五十四页，共九十二页。2023/2/355 线粒体病变线粒体病变(bngbin)第五十五页，共九十二页。2023/2/356 复发性多发性神经病复发性多发性神经病 CIDP 卟啉病卟啉病第五十六页，共九十二页。2023/2/357 单神经单神经(shnjng)病、神经病、神经(shnjng)丛病丛病 损伤性损伤性 腕管综合征腕管综合征 尺管综合征尺管综合征 坐骨神经痛坐骨神经痛第五十七页，共九十二页。2023/2/358症状与病变部位有关症状与病变部位有关 感觉神经受累感觉神经受累 麻木、刺痛、烧灼、刀割麻木、刺痛、烧灼、刀割 运动神经运动神经(yndng shnjng)受累受累 无力、瘫痪、萎缩无力、瘫痪、萎缩 自主神经受累自主神经受累 血压、头晕、出汗、流泪、流涎异常血压、头晕、出汗、流泪、流涎异常第五十八页，共九十二页。2023/2/359手指手指(shuzh)伸展不全伸展不全 第五十九页，共九十二页。2023/2/360小腿萎缩小腿萎缩(wi su)(wi su)弓形足弓形足 第六十页，共九十二页。2023/2/361双手萎缩双手萎缩(wi su)畸形畸形 第六十一页，共九十二页。2023/2/362糖尿病周围糖尿病周围(zhuwi)神经病神经病第六十二页，共九十二页。2023/2/363 糖尿病糖尿病 周围神经病发生率周围神经病发生率 50%表现表现(bioxin)常见常见:远端感觉性神经病远端感觉性神经病 感觉运动神经病感觉运动神经病 少见少见:急性痛性运动神经病急性痛性运动神经病 躯干神经病（胸段多发性根性神经病）躯干神经病（胸段多发性根性神经病）脑神经病（脑神经病（、）自主神经病自主神经病第六十三页，共九十二页。2023/2/364远端感觉远端感觉(gnju)(gnju)性神经病性神经病 起病隐袭起病隐袭 感觉异常以足部感觉异常以足部(下肢）为主下肢）为主 痛、麻、蚁走感痛、麻、蚁走感 行走时或夜间为重行走时或夜间为重 感觉减退感觉减退 糖尿病足糖尿病足第六十四页，共九十二页。2023/2/365糖尿病足糖尿病足 第六十五页，共九十二页。2023/2/366糖尿病性感觉糖尿病性感觉(gnju)运动性多发性神经病运动性多发性神经病 四肢远端有感觉异常、同时合并有四肢远端的肌力减退(jintu)及肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端振动觉和位置觉障碍，这就成为感觉运动性多发性神经病。第六十六页，共九十二页。2023/2/367诊断诊断 详细询问病史详细询问病史 化验：化验：血糖、肌酐、血糖、肌酐、VitB12VitB12 EMG、NCV 神经活检神经活检(hu jin)：10%（仅作为支持诊断，少有确诊意义）仅作为支持诊断，少有确诊意义）第六十七页，共九十二页。2023/2/368治疗治疗(zhlio)严格控制血糖严格控制血糖 止痛止痛 去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 加巴喷丁加巴喷丁 曲马多曲马多 大仑丁大仑丁 卡马西平卡马西平 拉莫三嗪拉莫三嗪 补充维生素等补充维生素等（如（如B12）第六十八页，共九十二页。2023/2/369Guillain-Barre综合征综合征第六十九页，共九十二页。2023/2/370根据临床和基本病理特征可分为根据临床和基本病理特征可分为(fn wi)急性炎症性脱鞘性多发性神经病（急性炎症性脱鞘性多发性神经病（AIDP）急性运动轴索型神经病（急性运动轴索型神经病（AMAN）急性运动感觉轴索型神经病（急性运动感觉轴索型神经病（AMSN）急性自主神经病（急性自主神经病（AAN）Fisher综合征综合征 占占5%，眼肌麻痹、腱反射低下，共济失调，眼肌麻痹、腱反射低下，共济失调第七十页，共九十二页。2023/2/371AIDP和和AMSN 进展快，运动或感觉运动障碍进展快，运动或感觉运动障碍 反射减弱反射减弱(jinru)(jinru)，脑神经，呼吸肌受累，脑神经，呼吸肌受累AMAN 远端无力远端无力 脑神经正常脑神经正常第七十一页，共九十二页。2023/2/372变异型变异型 纯运动型纯运动型 纯感觉纯感觉(gnju)型型 纯自主神经型纯自主神经型 Fisher综合征综合征 咽咽-颈颈-臂变异型臂变异型 双侧外展神经麻痹型双侧外展神经麻痹型 轻截瘫型轻截瘫型 共济失调型共济失调型第七十二页，共九十二页。2023/2/373治疗治疗 丙种球蛋白丙种球蛋白 0.4g/kg 血浆置换（血浆置换（PE）24次次/周周 激素激素(j s)无效（无效（大剂量甲强龙与大剂量甲强龙与IVIGIVIG合用有效）合用有效）维生素（如维生素（如B12）预后预后 脱髓鞘较轴突病变佳脱髓鞘较轴突病变佳第七十三页，共九十二页。2023/2/374慢性炎症性脱鞘性多发性神经病（慢性炎症性脱鞘性多发性神经病（CIDP)高峰 4060岁 亚急性起病，慢性病程,平均3个月,起病6个月内无明显好转.炎性反应轻 分布不对称，近端重于远端 运动感觉症状均有，感觉症状散在 早期近端或弥散性反射减低 早期共济失调明显(mngxin)，与本体觉减退不吻合 脑神经和呼吸肌不受累第七十四页，共九十二页。2023/2/375治疗治疗皮质类固醇皮质类固醇 常用常用(chn yn)(chn yn)强的松强的松60-100mg/d,60-100mg/d,连用连用2-42-4周周,然后逐渐然后逐渐减量至隔日减量至隔日5-20mg,5-20mg,至少连用至少连用3434周周.10.10个月或以上为一个月或以上为一疗程。疗程。免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注 95%有效有效 1g/kg.d，连用，连用2天天；或；或400mg/kg.d，连用，连用5天。天。血浆置换血浆置换 80%有效有效 无效者无效者 环磷酰胺环磷酰胺第七十五页，共九十二页。2023/2/376酒精性神经病酒精性神经病 每日每日3 3升啤酒升啤酒 300300ml 烈性烈性(lixng)酒酒 连续连续3年年 表现表现（亚急性感觉运动性）（亚急性感觉运动性）足部（手部）麻木、刺痛、烧灼感足部（手部）麻木、刺痛、烧灼感 肌萎缩、无力、腱反射肌萎缩、无力、腱反射减弱、减弱、阳痿阳痿 可并存可并存WernickeWernicke脑病等脑病等 电生理检查电生理检查 轴突变性轴突变性第七十六页，共九十二页。2023/2/377 营养营养(yngyng)障碍性神经病障碍性神经病 B族维生素族维生素 第七十七页，共九十二页。2023/2/378病因表现实验室电生理Vit B1酗酒胃肠道病变感觉痛性神经病心衰血硫胺丙酮酸轴突变性Vit B6药物异烟肼等皮肤 粘膜感觉神经病轴突变性Vit B12吸收障碍周围神经脊髓血中B12 大细胞贫血轴突变性B族维生素缺乏族维生素缺乏(quf)第七十八页，共九十二页。2023/2/379 Vit E 缺乏缺乏 原因原因 脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)吸收障碍吸收障碍 表现表现 PNSPNS和和CNSCNS病变（共济失调、振动觉丧失）病变（共济失调、振动觉丧失）电生理电生理 轴突变性轴突变性 第七十九页，共九十二页。2023/2/380中毒性神经病中毒性神经病 接触毒物（接触毒物（有机磷农药有机磷农药）或长期使用某些）或长期使用某些(mu xi)药物（药物（异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉素、苯妥异烟肼、磺胺类、氯霉素、链霉素、苯妥因钠、长春新碱、逆转录酶抑制剂）因钠、长春新碱、逆转录酶抑制剂）对称性远端感觉运动对称性远端感觉运动/自主神经障碍自主神经障碍 停药后可能好转停药后可能好转 NCV 第八十页，共九十二页。2023/2/381Polyneuropathy（多发性神经病）（多发性神经病）Organomegaly（脏器损害）（脏器损害）Endocrinopathy（内分泌改变（内分泌改变(gibin)）M-protein（M-蛋白）蛋白）Skin change（皮肤改变）（皮肤改变）POEMS综合征综合征第八十一页，共九十二页。2023/2/382 男：女男：女 2：1 常伴有骨髓瘤（硬化性常伴有骨髓瘤（硬化性 溶骨性）溶骨性）发病年龄发病年龄(ninlng)青壮年起病青壮年起病 缓慢进展缓慢进展 病程病程 312年年 死因死因 心衰心衰 胸膜渗出胸膜渗出 腹水腹水第八十二页，共九十二页。2023/2/383多发性神经病多发性神经病 2780岁（岁（45岁），男性居多岁），男性居多 起病起病 远端，对称，感觉运动远端，对称，感觉运动/感觉型感觉型 50%致残致残 感觉障碍感觉障碍(zhng i)振动觉振动觉 触觉触觉 疼痛少见疼痛少见 腱反射腱反射 减弱减弱 消失消失 脑神经脑神经 正常正常 可视乳头水肿（可视乳头水肿（40%）自主神经自主神经 多汗多汗 病程病程 1 12 2年年第八十三页，共九十二页。2023/2/384 电生理电生理 脱髓鞘脱髓鞘 NCV减慢减慢 远端潜伏期中度远端潜伏期中度(zhn d)延长延长 CSF 蛋白细胞分离蛋白细胞分离 神经活检神经活检 轴突变性轴突变性 髓鞘脱失髓鞘脱失 无炎症反应无炎症反应第八十四页，共九十二页。2023/2/385其他其他 皮肤皮肤(p f)脏器肿大脏器肿大 内分泌功能障碍内分泌功能障碍 M蛋白蛋白第八十五页，共九十二页。2023/2/386水水 肿肿第八十六页，共九十二页。2023/2/387诊断标准诊断标准 多发性神经病多发性神经病 M蛋白蛋白(dnbi)（80%阳性）阳性）其他任一项其他任一项第八十七页，共九十二页。2023/2/388治疗治疗 局部损害局部损害(snhi)放射放射 广泛损害广泛损害 化疗（泼尼松化疗（泼尼松+美法兰）美法兰）无骨损害无骨损害 环磷酰胺环磷酰胺第八十八页，共九十二页。2023/2/389其他神经病变其他神经病变 伴癌性神经病变伴癌性神经病变 危重病性神经病危重病性神经病 甲状腺功能减退甲状腺功能减退/亢进亢进(kngjn)性神经病性神经病 尿毒症性神经病尿毒症性神经病 肝病性神经病肝病性神经病 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 卡压性神经病卡压性神经病第八十九页，共九十二页。2023/2/390小结小结 PNPN是常见病，多发病。是常见病，多发病。PNPN的症状涉及运动、感觉和自主功能的症状涉及运动、感觉和自主功能 PNPN的病因众多，发病机制的病因众多，发病机制(jzh)(jzh)各异各异 表现也不尽一致。表现也不尽一致。PNPN的治疗应针对病因。的治疗应针对病因。大剂量维生素治疗大剂量维生素治疗第九十页，共九十二页。2023/2/391第九十一页，共九十二页。内容(nirng)总结2022-02-28。2022-02-28。周围神经病变是指周围神经受损所致的功能障碍。断段远侧轴索和髓鞘变性和解体。神经完整，神经局部传导阻滞(z zh)，无。阻碍轴突再生，再生可进入邻近的。四肢远端有感觉异常、同时合并有四。化验：血糖、肌酐、VitB12。占5%，眼肌麻痹、腱反射低下，共济失调。反射减弱，脑神经，呼吸肌受累。咽-颈-臂变异型。激素 无效（大剂量甲强龙与IVIG合用有效）。谢谢诸位第九十二页，共九十二页。