医学专题一合理用药中值得关注的(精).ppt

合合理理(h l )(h l )用用 药药 中中 值值 得得 关关 注注 的的合肥市第一合肥市第一(dy)(dy)(dy)(dy)人民医院药学部人民医院药学部 教授、主任药师教授、主任药师 范鲁雁范鲁雁第一页，共四十四页。近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、近年来，我国卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁总后卫生部为加强临床用药管理力度，相继颁布：布：医疗机构药事管理暂行规定（医疗机构药事管理暂行规定（20022002年年1 1月）月）抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20042004年年5 5月）月）处方管理办法处方管理办法 （20072007年年5 5月）月）等法规性文件与指导原则。等法规性文件与指导原则。我国卫生部和国家中医药管理局将合理用我国卫生部和国家中医药管理局将合理用药定义为：药定义为：“安全安全(nqun)(nqun)、有效、经济、有效、经济”。第二页，共四十四页。第三页，共四十四页。19851985年年，世世界界卫卫生生组组织织（WHOWHO）在在肯肯尼尼亚亚首首都都内内罗罗毕毕召召开开了了合合理理用用药药专专家家会会议议，将将合合理理用用药药定定义义为为：“合合理理用用药药要要求求患患者者接接受受的的药药物物适适合合(shh)(shh)其其临临床床的的需需要要，药药物物剂剂量量应应符符合合患患者者的的个个体体的的要要求求，疗疗程程适适当当，所耗经费对患者和社会均属最低所耗经费对患者和社会均属最低”。第四页，共四十四页。WHOWHO和美国卫生管理科学中心（和美国卫生管理科学中心（MSHMSH）提出合理用药七项生物学标准：提出合理用药七项生物学标准：1.1.药物正确无误药物正确无误2.2.用药指征适宜用药指征适宜3.3.药物疗效、安全性、使用及价格对病人药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜适宜4.4.剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当5.5.用药对象用药对象(duxing)(duxing)适宜、无禁忌证、不良反适宜、无禁忌证、不良反应小应小6.6.药品调配及提供给病人的药品信息无误药品调配及提供给病人的药品信息无误7.7.病人遵医嘱情况病人遵医嘱情况第五页，共四十四页。第六页，共四十四页。我我国国目目前前因因药药物物致致聋聋、致致哑哑约约为为180180万万人人，7 7岁岁以以下下儿儿童童约约为为8080万万人人，其其中中因因药药物物致致聋聋为为60%60%，约约为为110110万万人人，每每年年还还有有2-42-4万万人人递递增增。氨氨基基糖糖苷苷类类的的耳耳毒毒性性是是不不可可逆逆的的！其其任任何何(rnh)(rnh)一一类类的的任任一一品品种种均均具具有有肾肾、耳耳毒毒性性和和神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞作作用并可通过胎盘屏障！用并可通过胎盘屏障！第七页，共四十四页。对对耳耳蜗蜗(r(r w)w)的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素 阿阿米米卡卡星星 西索米星西索米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素对对前前听听的的毒毒性性：卡卡那那霉霉素素 链链霉霉素素 西西索索米星米星 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素对对肾肾功功能能的的毒毒性性：西西索索米米星星 庆庆大大霉霉素素 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星 妥布霉素妥布霉素第八页，共四十四页。磷霉素磷霉素 为化学合成的广谱抗生素，对大多数为化学合成的广谱抗生素，对大多数革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与革兰氏阳性菌和阴性菌都有杀灭作用，与多种抗菌药物具有协同作用（如多种抗菌药物具有协同作用（如-内酰胺内酰胺类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分类，氨基糖苷类），不良反应少，组织分布广泛，细菌布广泛，细菌(xjn)(xjn)对磷霉素与其它抗菌药物对磷霉素与其它抗菌药物之间较少交叉耐药。之间较少交叉耐药。第九页，共四十四页。需要注意的是：需要注意的是：磷霉素纳主要经肾磷霉素纳主要经肾排出排出(pi ch)(pi ch)，肾功能不全者和老年患者用药，肾功能不全者和老年患者用药应注意减量。应注意减量。静脉给药时，静脉给药时，4g4g磷霉素至磷霉素至少溶于少溶于250ml250ml液体中，滴速过快易引起静脉液体中，滴速过快易引起静脉炎。炎。每克磷霉素钠盐含每克磷霉素钠盐含0.32g0.32g钠，所以对钠，所以对心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者在用本药时需注意。入量的患者在用本药时需注意。第十页，共四十四页。第十一页，共四十四页。糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克糖皮质激素类药物具有抗炎、抗毒、抗休克及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广及免疫抑制等确切有效的生理活性，在临床被广泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应泛应用，在使用本类药物时，必须严格掌握适应症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在症、剂量、疗程、停药步骤等等。而对于目前在我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见我国的大量乱用是值得关注的，如临床上最常见的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官的短期，少量（特别是多用于高热、炎症，五官科，儿童科，儿童(r tng)(r tng)）多频次的给药应给予重视和规范。）多频次的给药应给予重视和规范。第十二页，共四十四页。氢氢化化可可的的松松：本本品品可可引引起起变变态态反反应应，支支气气管管哮哮喘喘病病人人经经鼻鼻内内吸吸入入或或静脉注射可引起过敏性休克。静脉注射可引起过敏性休克。强强的的松松：本本品品广广泛泛作作为为免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用，其其个个体体差差异异很很大大，如如某某些些患患者者长长期期(chngq)(chngq)服服用用每每日日30mg30mg，无无任任何何不不良良反反应应，而而有有报报道道一一些些患患者者每每日日仅仅服服用用7.5mg7.5mg就就有有明明显显症症状状，每每日日服服用用15mg15mg，一一周周后后就就出出现现继继发发性性的的肾肾上上腺腺功功能能不不全全症症，本本品品对对肾肾上上腺腺皮皮质抑制作用是与时间、剂量相关的。质抑制作用是与时间、剂量相关的。地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的地塞米松：本品的抗炎、增高血糖的作用较强，值得注意的是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向是本品易引起精神病复发，尤其对精神不稳定或有精神病倾向的人，诱发比例比其它同类品种高得多。的人，诱发比例比其它同类品种高得多。第十三页，共四十四页。第十四页，共四十四页。我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分我国医疗机构在给病人治疗中，药疗占有十分重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使重要的地位，激素类、大输液、白蛋白的不合理使用用(shyng)(shyng)也十分突出，据报道我国住院病人输液使用也十分突出，据报道我国住院病人输液使用(shyng)(shyng)率大于率大于95%95%，输液加药率约，输液加药率约90%90%，有的加药品种，有的加药品种高达高达6 6种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗种以上。这种现象也符合我省特别是基层医疗机构的状况，门诊患者的输液使用机构的状况，门诊患者的输液使用(shyng)(shyng)率在率在85%85%左左右，平均加药品种右，平均加药品种3 3种以上，住院患者输液率几乎接种以上，住院患者输液率几乎接近百分之百，加药率甚至高达近百分之百，加药率甚至高达10121012种。种。第十五页，共四十四页。不不可可否否定定静静脉脉输输液液是是救救治治患患者者的的重重要要疗疗法法，而而输输液液反反应应是是输输液液疗疗法法中中最最常常遇遇到到的的严严重重(ynzhng)(ynzhng)反反应应，必必须须对对输输液液的的各各个个环环节节严严格格把把关关，正正确确认认识识，才才能能保保证证输输液液的的合合理用药。理用药。第十六页，共四十四页。一、优质输液一、优质输液(shy)(shy)剂的概念剂的概念即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。即无菌，无致热原，含不溶性微粒尽量少。什么是微粒？偶然混入注射液中的易什么是微粒？偶然混入注射液中的易动动的不溶性物的不溶性物质质（异物）。（异物）。毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)直径最细处为直径最细处为7m7m，红细胞直径为，红细胞直径为8.4m8.4m，可以变形方式通过。当直径大于，可以变形方式通过。当直径大于7m7m的的微粒进入循环时，即引起堵塞。微粒进入循环时，即引起堵塞。第十七页，共四十四页。Ch.p(2005)Ch.p(2005)J.P(2003)J.P(2003)B.P(2005)B.P(2005)U.S.P(2007)U.S.P(2007)某药厂实际标准某药厂实际标准2m2m无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml5m5m无规定无规定无规定无规定100100粒粒/ml/ml无规定无规定1010粒粒/ml/ml10m10m2525粒粒/ml/ml2020粒粒/ml/ml50粒粒/ml/ml2525粒粒/ml/ml11粒粒/ml/ml25m25m33粒粒/ml/ml22粒粒/ml/ml33粒粒/ml/ml0.125m25m占占25.1825.18、10m10m和和5m5m分分别别占占90.390.3和和98.498.4，而而且且不不同同厂厂家、批号之间的差距都很大。家、批号之间的差距都很大。另另外外，合合理理使使用用输输液液还还要要考考虑虑到到滴滴速速、操操作作方方法法、药药物物因因素素、配配液液环环境境等等诸诸多多综综合合因因素素，所所以以原原则则上上我我们们应应该该遵遵循循的的基基本本(jbn)(jbn)用用药药途途径径：口口服服局局部部（外外用用）肌肌注注静注。静注。第二十三页，共四十四页。第二十四页，共四十四页。中华人民共和国药品管理法、中华人民中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管共和国药品管理实施条例药品说明书和标签管理规定（理规定（20062006年年6 6月月1 1日日 执行）等相关法律法规赋执行）等相关法律法规赋予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：予了药品说明书所具有的和必须遵循的法律地位：“药品说明书应当包含通用名称、适应症或药品说明书应当包含通用名称、适应症或功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏意事项、贮藏有关药品安全性、有效性的重要有关药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用科学数据、结论和信息。用以指导安全、合理使用药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求药品。药品说明书的具体格式、内容和书写要求(yoqi)(yoqi)由国家食品药品监督管理局制定并发布。由国家食品药品监督管理局制定并发布。第二十五页，共四十四页。在我国在我国“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”尚无明确立法。尚无明确立法。一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审一旦出现医疗事故，责任判定以说明书为准，药剂师审查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将查处方也以说明书为准，超出说明书用药的医疗行为将面临法律方面的重大压力和责任。面临法律方面的重大压力和责任。注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦2.5g2.5g加入加入0.9%0.9%氯化钠注氯化钠注射液射液100ml100ml中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化中静脉滴注，输注完毕后更换盐酸氨溴索氯化钠注射液床前观察钠注射液床前观察5 5分钟未发现异常。分钟未发现异常。1515分钟后患者家属分钟后患者家属发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：发现输液皮条过滤器上下端均有絮状沉淀。说明书表述：注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物注射用美洛西林钠舒巴坦必须避免与酸碱性较强的药物配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混配伍使用。盐酸氨溴索氯化钠注射液不宜与碱性溶液混合，在合，在pH6.3pH6.3的溶液中，可能的溶液中，可能(knng)(knng)导致氨溴索游离碱沉导致氨溴索游离碱沉淀。（经测试该溶液淀。（经测试该溶液pH5.5pH5.5）第二十六页，共四十四页。灯盏花素灯盏花素20mg20mg加入加入5%GS250ml5%GS250ml时，在药时，在药液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次液中发现小颗粒状沉淀，经测试该批次5%GS250ml5%GS250ml的的pH4pH4。注射用灯盏花素说明书。注射用灯盏花素说明书中药物相互作用有：本品与中药物相互作用有：本品与pHpH值偏低的溶值偏低的溶液液(rngy)(rngy)使用时，可使有效成分析出，故不使用时，可使有效成分析出，故不得与得与pHpH低于低于4.24.2的输液或药物合用。的输液或药物合用。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 （舒普深）（舒普深）说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。素过敏者禁用。第二十七页，共四十四页。“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是指不在说明书是指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同。药途径等与药品说明书中的用法不同。以环孢素以环孢素A A为例，为例，19971997年的说明书用法为预年的说明书用法为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应。说明书之外用法是预防胰腺、骨髓、心外用法是预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植后排斥肺联合移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎，反应，银屑病，类风湿性关节炎，CrohnsCrohns病（胃病（胃肠道慢性炎性肉芽肿性）等。到了肠道慢性炎性肉芽肿性）等。到了20032003年，说明书年，说明书的用法被修改的用法被修改(xigi)(xigi)为预防肾、肝、心脏的同种移植为预防肾、肝、心脏的同种移植后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之后排斥反应，银屑病，类风湿性关节炎。说明书之外的用法则包括预防胰腺、骨髓、心外的用法则包括预防胰腺、骨髓、心-肺联合移植肺联合移植后排斥反应，后排斥反应，CrohnsCrohns病等。病等。第二十八页，共四十四页。甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须甲氨蝶呤是风湿免疫科治疗类风湿关节炎必须的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适的常规用药，但此药的中文说明书至今未记载该适应症，临床上医患双方为此感到困惑。应症，临床上医患双方为此感到困惑。葡萄糖酸依诺沙星注射液中加入地塞米松葡萄糖酸依诺沙星注射液中加入地塞米松5mg5mg，在，在输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，经输液皮条内出现白色絮状物，而说明书中没有记载，经文献检索：应属于配伍禁忌文献检索：应属于配伍禁忌(jnj)(jnj)。患者签署知情同意书？患者签署知情同意书？第二十九页，共四十四页。19821982年年4 4月，月，FDAFDA表明对表明对“药品说明书药品说明书之外的用法之外的用法”立场：立场：“对于上市后药品，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内。在某些情况下，医学文献报说明书之内。在某些情况下，医学文献报道道(bodo)(bodo)的说明书之外的用法是合理的。的说明书之外的用法是合理的。”FDAFDA明确表示明确表示“不强迫医生必须完全不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法遵守官方批准的药品说明书用法”，药品，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若若“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是根据合理是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，那么，那么，“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是合理是合理的。的。第三十页，共四十四页。第三十一页，共四十四页。药药品品管管理理法法第第7171条条明明确确规规定定：“国国家家实实行行药药品品不不良良反反应应报报告告制制度度”标标志志着着我我国国的的ADRADR监监测测工工作作正正式式步步入入了了法法制制化化的的轨轨道道。20042004年年3 3月月由由卫卫生生部部和和国国家家食食品品药药品品监监督督管管理理局局联联合合下下发发了了第第7 7号号令令(holng)(holng)(holng)(holng)药药品品不不良良反反应应报报告告和和监监测测管管理理办办法法，其其附附则则里里对对相相关内容的定义是：关内容的定义是：第三十二页，共四十四页。药药品品不不良良反反应应：是是指指合合格格药药品品在在正正常常用用法法用用量量下下出出现现与与用用药药目目的的无无关关的的或或意意外外(ywi)(ywi)的有害反应。的有害反应。药药品品不不良良反反应应报报告告和和监监测测：是是指指药药品品不不良反应的发现、报告、评价和控制过程。良反应的发现、报告、评价和控制过程。新的药品不良反应：是指药品说明书中新的药品不良反应：是指药品说明书中未记载的不良反应。未记载的不良反应。第三十三页，共四十四页。严重药品不良反应严重药品不良反应/事件事件 是指有下列情形之一者：是指有下列情形之一者：引起死亡；引起死亡；致畸、致癌或出生缺陷；致畸、致癌或出生缺陷；对对生生命命有有危危险险并并能能够够导导致致人人体体永永久久的的或或显著的伤残；显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；对器官功能产生永久损伤；致住院致住院(zh yun)(zh yun)或住院或住院(zh yun)(zh yun)时间延长；时间延长；第三十四页，共四十四页。药药品品不不良良反反应应报报告告的的内内容容和和统统计计资资料料是是加加强强药药品品监监测测管管理理，指指导导合合理理用用药药的的依依据据，不不作作为为(zuwi)(zuwi)医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量的依据。医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量的依据。据国家药品不良反应监测中心统计，我国据国家药品不良反应监测中心统计，我国从从2004-20082004-2008五年间药品不良反应报表数为五年间药品不良反应报表数为17616541761654例，严重不良反应为例，严重不良反应为2.8%2.8%。第三十五页，共四十四页。病例一病例一:患者蒯某某，男，患者蒯某某，男，19331933年出生，系年出生，系“低热、关低热、关节痛节痛”在某省级医院就诊，经查类风湿因子在某省级医院就诊，经查类风湿因子(RF)(RF)阳性、阳性、c c反反应蛋白应蛋白(CRP)(CRP)升高，确诊为类风湿性关节炎，入院经相关治升高，确诊为类风湿性关节炎，入院经相关治疗后出院。出院医嘱交待疗后出院。出院医嘱交待(jio di)(jio di)自自20052005年年4 4月月1414日起在家中日起在家中口服甲氨喋呤口服甲氨喋呤2.5mg/2.5mg/次次 一周四次，而患者自行按一周四次，而患者自行按2.5mg/2.5mg/次次 一天一次服用，至一天一次服用，至20052005年年5 5月月6 6日共服用日共服用2222天，出现了多发天，出现了多发性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用甲氨喋呤。性口腔溃疡伴纳差、乏力，停用甲氨喋呤。5 5月月1313日因日因“口口腔溃烂、不能进食一周腔溃烂、不能进食一周”来我院内分泌科就诊，查白来我院内分泌科就诊，查白细胞细胞(WBC)(WBC)和血小板和血小板(BPC)(BPC)呈进行性下降，考虑为药物性呈进行性下降，考虑为药物性骨髓抑制，立即收住院。骨髓抑制，立即收住院。第三十六页，共四十四页。5 5月月1919日检：日检：WBC 1.2WBC 1.210109 9/L/L、中性粒细胞百分率、中性粒细胞百分率 2.82.8、BPC 6BPC 610109 9/L/L，给予洁欣，给予洁欣150g150g至至300g300g、粒细、粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子(ynz)(ynz)类药物特尔立类药物特尔立150g 150g 皮下注射，皮下注射，并输注新鲜血小板并输注新鲜血小板1 1单位。同时给予口腔护理、补液、单位。同时给予口腔护理、补液、抗感染等对症处理，患者白细胞逐渐回升，抗感染等对症处理，患者白细胞逐渐回升，5 5月月2424日检日检WBC 46.82WBC 46.8210109 9/L/L，BPCBPC666610109 9/L/L，遂停所有医嘱，准，遂停所有医嘱，准予出院，予出院，2828日门诊复查，情况良好。日门诊复查，情况良好。该病例国家中心的评价为该病例国家中心的评价为“很可能很可能”第三十七页，共四十四页。病例二病例二:患者路某某，女，患者路某某，女，19601960年出生，因服用苯巴比妥年出生，因服用苯巴比妥药物药物20052005年年5 5月月1919日引起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗日引起皮疹和药物热，给予抗过敏治疗后好转，但有反复。后好转，但有反复。5 5月月2424日因高热日因高热39.539.5在安医门诊治在安医门诊治疗，予怡美力疗，予怡美力100mg100mg，一天二次，瑞奇，一天二次，瑞奇0.5g 0.5g 丁卡丁卡0.4 0.4 各各一天一次静脉滴注对症治疗，一天一次静脉滴注对症治疗，5 5月月2525日检查，肾功能提示日检查，肾功能提示血肌酐（血肌酐（CRECRE）88mol/L88mol/L、血尿素氮（、血尿素氮（BUNBUN）6.2mmol/L6.2mmol/L，2626日感左胸麻木日感左胸麻木(mm)(mm)排尿减少，肾功能提示排尿减少，肾功能提示CRE CRE 218mol/L218mol/L、BUN 13.8mmol/LBUN 13.8mmol/L，其他情况良好，立即停，其他情况良好，立即停用以上药物，用以上药物，5 5月月2828日入住我院肾内科。日入住我院肾内科。第三十八页，共四十四页。2929日生化提示：日生化提示：CRE 214mol/LCRE 214mol/L、BUN 16.4mmol/LBUN 16.4mmol/L、尿酸（尿酸（UAUA）552mol/L 552mol/L、谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GGTGGT）360u/L360u/L，谷丙转氨酶（，谷丙转氨酶（ALTALT）86u/L86u/L、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶（AKPAKP）249u/L249u/L，排除其他原因后，考虑为药物性急性间质，排除其他原因后，考虑为药物性急性间质性肾炎，急性肾功能衰竭，药物性肝炎，性肾炎，急性肾功能衰竭，药物性肝炎，6 6月月1 1日又出现面日又出现面神经麻痹。根据病情即给予易善复神经麻痹。根据病情即给予易善复10ml 10ml 甘舒宁甘舒宁0.266g 0.266g 一一天一次静脉滴注，凯时天一次静脉滴注，凯时10g 10g 一天两次静脉滴注，黄芪颗一天两次静脉滴注，黄芪颗粒粒 1 1袋、百令胶囊袋、百令胶囊 4 4粒粒 一天三次口服，弥可葆一天三次口服，弥可葆 0.5mg 0.5mg 一一天一次皮下注射及针灸等相关治疗。天一次皮下注射及针灸等相关治疗。6 6月月1414日查：日查：CRE CRE 100mol/L100mol/L、BUN 10.9mmol/LBUN 10.9mmol/L、肝功能较前也有好转，、肝功能较前也有好转，1515日准予出院，继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、服药日准予出院，继续服用保肝保肾药物，后通过针灸、服药面神经麻痹治愈，嘱门诊面神经麻痹治愈，嘱门诊(mnzhn)(mnzhn)随访。随访。该病例国家中心的评价为该病例国家中心的评价为“很可能很可能”第三十九页，共四十四页。病例三病例三:患者王某某，男，患者王某某，男，19861986年出生，因左眼睑病毒感年出生，因左眼睑病毒感染于染于20052005年年7 7月月2 2日在武汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具日在武汉一诊所静滴阿昔洛韦一次（具体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片体用法用量不详），同时口服阿昔洛韦片0.4g0.4g、局部外、局部外用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药用阿昔洛韦软膏及阿昔洛韦滴眼液。用药5 5小时后出现上小时后出现上腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈腹部及腰背部疼痛，为阵发性烧灼痛，并伴有频繁剧烈恶心、呕吐恶心、呕吐(u t)(u t)，呕吐，呕吐(u t)(u t)物为胃内容物，便意增多、黄物为胃内容物，便意增多、黄稀便一次。停用注射和口服药物，外用和滴眼继续，稀便一次。停用注射和口服药物，外用和滴眼继续，7 7月月3 3日中午有发热（自测日中午有发热（自测37.237.2）、畏寒、头昏，来我院就）、畏寒、头昏，来我院就诊，检查尿常规示尿蛋白（诊，检查尿常规示尿蛋白（PROPRO）+、白细胞、白细胞+，腹部，腹部B B超提示超提示“双肾弥漫性病变双肾弥漫性病变”，肾功能提示血肌酐，肾功能提示血肌酐（CRECRE）384mol/L384mol/L、血尿素氮（、血尿素氮（BUNBUN）11.1mmol/L11.1mmol/L，考，考虑为急性肾衰收入肾内科。虑为急性肾衰收入肾内科。第四十页，共四十四页。立即停用以上药物，体检：神情，血压立即停用以上药物，体检：神情，血压130/90mmHg130/90mmHg，左眼皮肤红肿，口唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双肺左眼皮肤红肿，口唇无紫绀，颈软、颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肿，腹软，肝脾肋下未呼吸音清，眼睑及双下肢无明显浮肿，腹软，肝脾肋下未及，上腹部压痛（及，上腹部压痛（+），双肾区扣击痛（），双肾区扣击痛（+），其他），其他(qt)(qt)未见未见异常。根据病情即给予黄芪注射液异常。根据病情即给予黄芪注射液 40ml 40ml 一天一次静脉滴一天一次静脉滴注，凯时注，凯时10g 10g 一天两次静脉滴注保肾，同时给予补液、一天两次静脉滴注保肾，同时给予补液、抗感染等相关治疗，抗感染等相关治疗，7 7月月7 7日查肾功能示：日查肾功能示：CRE 105mol/LCRE 105mol/L、BUN 4.6mmol/LBUN 4.6mmol/L，恢复情况良好。，恢复情况良好。该病例国家中心的评价为该病例国家中心的评价为“可能可能”第四十一页，共四十四页。合理用药合理用药(yn yo)(yn yo)不单是一个学术问题，而且不单是一个学术问题，而且也是社会公共问题在医药行业的具体体现。合理也是社会公共问题在医药行业的具体体现。合理用药用药(yn yo)(yn yo)是复杂的系统行为，由医学、药学、是复杂的系统行为，由医学、药学、社会学、心理学等学科的理论及医生、药师、护社会学、心理学等学科的理论及医生、药师、护师和用药师和用药(yn yo)(yn yo)者个人的综合素质所决定。者个人的综合素质所决定。医学的发展一直在证明合理用药的标准是医学的发展一直在证明合理用药的标准是可变的，而不是一劳永逸、绵亘不变的。可变的，而不是一劳永逸、绵亘不变的。第四十二页，共四十四页。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结合理用药中值得关注的。有报道：5%葡萄糖注射液500ml+甲哨唑0.5g+庆大霉素16万U静滴，连续8例出现热原反应(fnyng)。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）说明书表述：对青霉素或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。致住院或住院时间延长。谢谢第四十四页，共四十四页。