医学专题一如何找到一个好的病人.ppt
如何如何选择选择一个一个(y )理想的病人作理想的病人作为为范例范例2009.07 上海第一页，共二十九页。2009.07 ShanghaiPiCCO技术技术(jsh)Q&APiCCO实现了哪两个技术的结合？经肺热稀释方法 和 脉搏轮廓分析方法PiCCO技术中的校准指的是什么？为什么要校准？通过经肺热稀释方法得到单次CO对脉搏轮廓校准。通过校准连续心排量更加准确，即使病人血流动力学发生巨大改变，也能及时修正。PiCCO导管的放置位置在哪里？最佳位置：股动脉PiCCO技术能不能用在儿科病人身上，儿童病人体重不得少于几公斤？可以用在儿科病人身上，体重大过5kg(技术熟练以后(yhu)，根据临床经验)2第二页，共二十九页。2009.07 ShanghaiPiCCO技术用到的脉搏轮廓分析法和Flotrac有什么不同？PiCCO是经肺热稀释和脉搏轮廓分析的结合，有外部来源(liyun)的CO做校准，PCCO更加准确。PiCCO技术的绝对禁忌症有哪些？没有绝对禁忌症，但是左向右分流的时候，所有参数无法显示。在使用过程中，为了避免导管的阻塞，需要提醒临床医护人员什么？用加压输液袋维持300mmHg汞柱的压力，连续肝素生理盐水渗透冲洗导管。请在2分钟内，连接导管和电缆线，到达开机待机状态。PiCCO技术技术(jsh)Q&A3第三页，共二十九页。2009.07 Shanghai如何找到一个合适的病人首次试用如何找到一个合适的病人首次试用(shyng)？关键行为关键行为4第四页，共二十九页。2009.07 Shanghai这是一个理想(lxing)的病人吗？5第五页，共二十九页。2009.07 Shanghai常规注意事项防止防止(fngzh)穿刺问题穿刺问题-避免特别肥胖病人 避免严重(ynzhng)动脉硬化病人 避免凝血障碍病人 避免在穿刺点做过血管修复的病人6第六页，共二十九页。2009.07 Shanghai避免非常稳定非常稳定以及过度重危过度重危的病人:+即使不使用PiCCO，中心静脉(jngmi)导管和动脉通路也是要放置+中等剂量的儿茶酚胺类药物以及需要容量管理病人没有进行高剂量儿茶酚胺类药物治疗-不要选择无药可救的病人作为临床试用的第一例常规(chnggu)注意事项病人状态病人状态 7第七页，共二十九页。2009.07 Shanghai理想的:对治疗方案有置疑的病人：加容量还是加药?避免(bmin):严重心率不齐(ECG)注明：使用 SVV的必要条件:完全机械通气常规注意事项病人病人(bngrn)状态状态 8第八页，共二十九页。2009.07 Shanghai正在使用IABP(主动脉内球囊反搏泵)体重低于5公斤的儿童已知的心内分流已知的严重瓣膜问题正在进行肾脏替代治疗（一般来说对PiCCO使用没有影响）严重的肺部问题(栓塞,肺切除):导致肺水测量的偏差不熟悉Seldinger穿刺技术的医生有时间(shjin)压力不建议初次试用不建议初次试用(shyng)的状态的状态9第九页，共二十九页。2009.07 Shanghai找一个比较(bjio)开阔的环境试着让护士也参与进来只使用新的导丝(FDA 认证)至少每隔8小时重新校准其他(qt)10第十页，共二十九页。2009.07 Shanghai找到最适合找到最适合(shh)作为初次试用的病症作为初次试用的病症关键关键Sepsis Shock 感染性休克(xik)Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症11第十一页，共二十九页。2009.07 ShanghaiPiCCO技术技术(jsh)感染性休感染性休克克现状：27%的ICU每24小时内，都会有感染性休克(xik)病人 在美国,每小时有25人死于感染性休克，全球每年1800万人发生严重感染 感染性休克有47%的院内死亡率（美国）12第十二页，共二十九页。2009.07 Shanghai治疗感染性休克最首要的就是稳定(wndng)病人的血流动力学状态，保证病人的生存“nach Hollenberg M,CritCare 2004 1)PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克13第十三页，共二十九页。2009.07 Shanghai 低血容量低血容量(rngling)GEDV(舒张末全心血容量舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2（CeVOX）血管渗透性上升血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水),PVPI(血管通透指数血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX)PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克(Septic shock)会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些(zhxi)问题?14第十四页，共二十九页。2009.07 Shanghai心排量是否心排量是否(sh fu)足够？足够？氧供依赖于足够的心排量没有经过校准的脉搏轮廓(lnku)系统，还不足以准确的反映连续心排量PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克15第十五页，共二十九页。2009.07 Shanghai是否需要容量管理？如果是否需要容量管理？如果(rgu)需要，如何管理？需要，如何管理？灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量/前负荷GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会收到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克16第十六页，共二十九页。2009.07 Shanghai儿茶酚胺类药物：什么时候(sh hou)开始，什么时候(sh hou)结束？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低应当选择血管收缩药 vasoconstrictors(SVRI)此外，CFI(心功能指数)和 GEF(全心射血分数)能够就心功能状态给予更多的信息PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克17第十七页，共二十九页。2009.07 Shanghai监测肺水对于感染性休克病人重要么？感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损监测ELWI能够(nnggu)发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克18第十八页，共二十九页。2009.07 Shanghai治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性.使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够(nnggu)在ICU内实现 PiCCO技术技术(jsh)感染性休克感染性休克19第十九页，共二十九页。2009.07 Shanghai CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你会选择扩容你会选择扩容(ku rn)治疗吗？治疗吗？A patient with head injury,severe ARDS and septic shock积极积极(jj)的利尿的利尿+去甲肾上腺素去甲肾上腺素!X20第二十页，共二十九页。2009.07 Shanghai定义定义:由于急性心衰导致的脏器灌注(gunzh)不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状主要症状:持续低血压，超过 30分钟收缩压 90mmHg CI 1,8 l/min/m2 S(c)vO2 心源性休克心源性休克21第二十一页，共二十九页。2009.07 Shanghai心源性休克心源性休克(xik)死亡率：死亡率：7080PiCCO技术技术(jsh)心源性休克心源性休克22第二十二页，共二十九页。2009.07 Shanghai 低心排 CO心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数)组织缺氧 ScvO2(CeVOX)容量过度 GEDV(舒张末全心血容量)肺水肿 EVLW(血管(xugun)外肺水),PVPI(血管通透指数)右心功能不全 PiCCO技术技术(jsh)心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克(xik)会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?23第二十三页，共二十九页。2009.07 Shanghai前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联前负荷，后负荷以及心肌收缩力之间的关联心源性休克的病人心肌收缩力一定是下降的前负荷不足（低血容量）会进一步恶化心脏功能 但是(dnsh):过度扩容又会导致进一步心衰!后负荷过高 外周阻力过高也会进一步恶化心衰PiCCO是唯一能够监测是唯一能够监测前负荷前负荷，后负荷后负荷和和心肌收心肌收缩力缩力之间平衡的技术！之间平衡的技术！PiCCO技术技术(jsh)心源性休克心源性休克24第二十四页，共二十九页。2009.07 ShanghaiEVLW 和 PVPI 在监测心源性休克病人中的价值：肺水肿是左心功能障碍以及气体交换受损后常见的并发症EVLW能够准确的甄别肺水肿以及其后续发展EVLW比常规方法如X光片敏感度高的多前负荷以及EVLW应该同时监测，以达到最佳补液量，防止肺水肿发生PVPI可以区分肺水肿类型（心源性，高渗透型）PiCCO是唯一能够床边直接是唯一能够床边直接(zhji)量化肺水并且甄量化肺水并且甄别肺水肿类型的技术！别肺水肿类型的技术！PiCCO技术技术(jsh)心源性休克心源性休克25第二十五页，共二十九页。2009.07 Shanghai肺血管通透性增高肺血管通透性增高 PVPI(血管通透性指数血管通透性指数(zhsh)肺水肿肺水肿 EVLW(血管外肺水血管外肺水)右心压力增高 低心排 CO容量相对过量 GEDV(舒张末全心血容量)PiCCO技术技术ARDS（急性（急性(jxng)呼吸窘迫症）呼吸窘迫症）ARDS会发生会发生什么状况什么状况?PiCCO参数(cnsh)如何来侦测这些问题?26第二十六页，共二十九页。2009.07 Shanghai一直记得使用PiCCO对比(dub)治疗前后的改变 i.e.扩容治疗以后，用热稀释方法来监测CI，GEDVPiCCO不仅仅是一个监测心输出量的设备 强调容量管理前负荷容量管理前负荷，床边量化肺水床边量化肺水以及甄别肺水肿类型甄别肺水肿类型，优优化儿茶酚胺类药物使用化儿茶酚胺类药物使用如果遇到很复杂的问题：和市场部相关人员沟通！注意(zh y)27第二十七页，共二十九页。2009.07 Shanghai找到最适合作为初次试用的病症找到最适合作为初次试用的病症(bngzhng)关键关键Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤(snshng)/急性呼吸窘迫症谢谢谢谢(xi xie)！28第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结如何选择一个理想的病人作为范例。PiCCO技术能不能用在儿科病人身上，儿童病人体重不得少于几公斤。+即使不使用PiCCO，中心静脉导管和动脉通路也是要放置。注明：使用 SVV的必要条件:完全机械通气。ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症。ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸窘迫症。灌注压（CVP/PAOP）无法(wf)准确反映心内血容量/前负荷。儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束。28第二十九页，共二十九页。
