医学专题一周梦娜-胆总管结石.pptx

胆管(dngun)结石护理查房第一页，共三十五页。目录(m l)CONTENTS胆管(dngun)结石的概述病因(bngyn)和病理病例介绍胆管结石的治疗胆管结石的护理第二页，共三十五页。胆管结石胆管结石(jish)(jish)概述概述l胆管结石：胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病.l肝内胆管结石：肝内胆管结石：系指左右(zuyu)肝管汇合部以上结石.l肝外胆管结石：肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部以下的结石(肝总管结石和胆总管肝总管结石和胆总管结石）结石）.第三页，共三十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)和病理和病理细菌感细菌感细菌感细菌感染染染染病因和病病因和病病因和病病因和病理理理理炎炎症症胆汁淤滞胆汁淤滞胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)营养不良养不良结石形成的重要结石形成的重要(zhngyo)因素因素结石结石形成形成的必的必要条要条件件 第四页，共三十五页。发病发病(f bng)(f bng)特点特点常见的发病(f bng)特点左肝叶 右肝叶右肝叶01右后叶多见右后叶多见02女性女性 男性男性03成人多见成人多见04第五页，共三十五页。临床表现临床表现肝外胆管(dngun)结石的临床表现腹痛(f tn)、黄疸 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤(p f)、巩膜黄染寒战、高热结石阻塞继发胆道感染的典型表现消化道症状恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。第六页，共三十五页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查首选(shu xun)检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查，可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用(yngyng)，一般提供可靠的依据可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点，为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须B超MRIMRCPCTERCPERCPPTCPTC第七页，共三十五页。非手术治疗非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食胆管结石并发感染症状较轻时，禁食胃肠减压胃肠减压补液补液记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗待症状控制后再择期手术治疗取石、溶石取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管管灌注溶石药物溶石灌注溶石药物溶石中西医结合疗法中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗利用消炎利胆类中药、针灸等治疗 第八页，共三十五页。常见常见(chn jin)(chn jin)的手术的手术方式方式胆胆总总管管探探查查或或切切开开取取石石，T管管引引流流术术：适适用用于于单单纯纯胆胆管管结结石石，胆胆管管上上下下端端通通畅畅，无无狭狭窄窄或或其其他他病病变变(bngbin)者者。如如有有胆胆囊囊结结石石，同时行胆囊切除术。同时行胆囊切除术。胆胆总总管管空空肠肠Roux-ex-Y吻吻合合术术：适适应应于于胆胆总总管管扩扩张张2.5cm,下下段段梗梗阻阻且且难难以以(nny)用用手手术术方方法法解解除除，但但上上段段胆胆管管通通畅者。畅者。Oddi括括约约肌肌成成形形术术：适适应应症症同同胆胆总总管管空空肠肠吻吻合合术术，特特别别是是胆胆总总管管扩扩张张程程度轻不适于行胆肠吻合术者。度轻不适于行胆肠吻合术者。经经Oddi括括约约肌肌切切开开取取石石术术：适适用用于于胆胆石石嵌嵌顿顿于于壶壶腹腹部部和和胆胆总总管管下下端端良良性性狭窄者。狭窄者。第九页，共三十五页。常见常见(chn jin)(chn jin)的手术的手术方式方式胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流管引流(ynli)(ynli)胆道造影手术方式胆道造影手术方式T管为乳胶制品管为乳胶制品(zhpn)或硅胶制或硅胶制品品(zhpn)，全长，全长40cm,T管引流的主要目的是（管引流的主要目的是（1）引流胆汁）引流胆汁（2）引流残余结石（）引流残余结石（3）支撑胆道）支撑胆道第十页，共三十五页。常见常见(chn jin)(chn jin)的手术的手术方式方式左肝管内结石手术左肝管内结石手术(shush)(shush)方式：左肝部分切除术方式：左肝部分切除术第十一页，共三十五页。病历病历(bngl)(bngl)病历病历(bngl)(bngl)介绍介绍第十二页，共三十五页。病历病历(bngl)(bngl)现病史2床，患者李承初，男，40岁，自述5天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒，无皮肤巩膜黄染，当地医院行MRI检查：肝内胆管结石，现为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝内胆管结石”收入我科，患者病程中精神可，饮食睡眠尚可(shn k)，二便正常。既往史无特殊 过敏史无特殊 个人史、家族史无特殊第十三页，共三十五页。病历病历(bngl)(bngl)病情进展2017-01-04 入院积极完善相关检查2016-11-02 血生化回示：总胆红素24umol/L,直接胆红素21umol/L，间接胆红素3umol/L，其余抽血结果也大致正常2016-11-05 我院CT结果回示：1.胆总管上段、下端结石，左肝内胆管结石并胆系梗阻2016-11-10 排除相关手术(shush)禁忌后，于今日肝左外叶+胆总管切开取石头+胆道镜碎石取石+T管引流术2016-11-12 复查血常规：白细胞7.5*109/L,中性粒细胞73%，血红蛋白131g/L;血生化：总胆红素22umol/L,直接胆红素12umol/L，间接胆红素10.2umol/L第十四页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)诊断诊断护理诊断护理诊断术后：术后：1、疼痛、疼痛2、体液不足、体液不足3、体温过高、体温过高4、营养失调、营养失调5、引流管引流失效的可、引流管引流失效的可能能6、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效7、跌落的危险、跌落的危险/有皮肤有皮肤受损的可能受损的可能8、知识缺乏、知识缺乏9、潜在并发症、潜在并发症 术前术前1 1、疼痛、疼痛 腹痛腹痛2 2、有窒息的危险、有窒息的危险3 3、知识缺乏、知识缺乏/焦虑焦虑第十五页，共三十五页。潜在潜在(qinzi)(qinzi)并发症并发症胆瘘胆瘘出血（切口出血、腹腔内）出血（切口出血、腹腔内）管道逆行感染、尿路感染管道逆行感染、尿路感染下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成肺部感染、腹腔内感染肺部感染、腹腔内感染腹膜炎腹膜炎第十六页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术前术前1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制护理措施(cush)：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药护理评价:患者疼痛减轻第十七页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术前术前2、有窒息的危险护理目标 患者未出现窒息的现象护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录 4）及时漱口(sh ku)护理评价 患者未出现窒息的现象 第十八页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术前术前3、焦虑/知识缺乏护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备护理措施：1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生(mshng)和不安全感护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备第十九页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后1关注病人主诉，关注病人主诉，及时询问有无及时询问有无不适症状。不适症状。2持续持续2424小时心电小时心电监护，监测监护，监测T T、P P、BPBP、R R、SPO2SPO2，3维持有效的血容维持有效的血容量、监测尿量、量、监测尿量、CVP，观察各引，观察各引流管的引流情况流管的引流情况第二十页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后1、疼痛护理目标：疼痛缓解或减轻护理措施：1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。2）禁食(jn sh)，胃肠减压3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。护理评价；患者疼痛缓解，能耐受第二十一页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后2、体液不足护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常护理措施1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液(shy)速度。护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。第二十二页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后3、体温过高护理目标 患者体温降至正常护理措施：1）遵医嘱予以物理降温(jing wn)2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。4）遵医嘱正确使用抗生素5）补充营养和水分。6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。7）加强心理护理 护理评价：患者反复低热。第二十三页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后4、营养失调 低于机体需要量护理目标：患者体重无明显(mngxin)减轻护理措施：1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。护理评价：患者目前体重无明显减轻第二十四页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后5、引流管失效的可能护理目标(mbio)：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内护理措施：1）妥善固定各引流管2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量3）严格交接班4）每日更换引流袋，严格无菌操作护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内第二十五页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后6清理呼吸道低效护理(hl)目标：患者呼吸正常护理措施：1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除护理目标：患者呼吸正常第二十六页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后7、跌落/有皮肤受损的可能护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象护理措施：1）评估(pn)患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者2）护士加强巡视3）严格交接班4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身5）保持床单位整洁干燥6）协助患者翻身、行防褥护理护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象第二十七页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后8、知识缺乏护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识护理措施1）告知患者及家属术后相关的护理知识2）对患者留置T管进行(jnxng)宣教护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识第二十八页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后9、潜在并发症一、出血二、感染(gnrn)（口腔感染(gnrn)、尿路感染(gnrn)、肺部感染(gnrn)、切口感染(gnrn)、腹腔内感染(gnrn)）三、胆漏四、静脉血栓第二十九页，共三十五页。护理护理(hl)(hl)措施措施-术后术后出血出血(ch xi)感染感染(gnrn)胆漏胆漏静脉血栓静脉血栓监测生命体征、监测生命体征、腹部体征、尿腹部体征、尿量等，保持输量等，保持输液通畅，补充液通畅，补充血容量，准确血容量，准确使用止血药使用止血药1）每日行口腔护理、）每日行口腔护理、尿道口护理尿道口护理2）鼓励患者多做深呼）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化协助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否有红）观察患者切口是否有红肿热痛等现象肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞黄疸以及引流管堵塞等现象等现象。上腹部疼痛、腹上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，胀、腹围增大，压痛，反跳痛、压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率腹肌紧张、心率增快、血压下降、增快、血压下降、休克（保持引流休克（保持引流通畅）通畅）鼓励患者早鼓励患者早期下床活动，期下床活动，准确使用止准确使用止血药，询问血药，询问患者下肢是患者下肢是否有酸胀、否有酸胀、疼痛等疼痛等第三十页，共三十五页。健康健康(jinkng)(jinkng)指导指导活动：根据患者(hunzh)自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊(fzhn)，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每天更换引流袋1次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行饮食指导：应以低脂肪为宜，并注意补充盐分第三十一页，共三十五页。提问提问(twn)(twn)提问(twn)：1、T管引流的目的？2、胆漏的临床表现？第三十二页，共三十五页。答案答案(d n)(d n)T管引流的目的：1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。2、防止发生胆道狭窄3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况4、术后可通过局部(jb)窦道处理残余结石胆漏的临床表现：1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张3、心率增快、血压下降、休克第三十三页，共三十五页。演示完毕(wnb)，感谢您的聆听第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结胆管结石(jish)护理查房。对于难以取净的结石(jish)，可经T管灌注溶石药物溶石。胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。出血（切口出血、腹腔内）。2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽第三十五页，共三十五页。