医学专题一咯血那些事.ppt

咯血咯血(k xi)那些事儿那些事儿心内科于谨谨第一页，共三十八页。娴静(xinjng)似娇花照水，行动如弱柳扶风。心较比干多一窍，病如西子胜三分。第二页，共三十八页。第三页，共三十八页。林黛玉得的什么病？观点(gundin)一：肺结核观点二：先天性二尖瓣狭窄第四页，共三十八页。咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何(rnh)部位的出血经口腔咯出。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血时血液自口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。第五页，共三十八页。病因病因(bngyn)支气管疾病支气管疾病(jbng)(jbng)心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)肺部疾病肺部疾病其他其他常见的有支气管扩张、慢性支气管炎、支气管内膜结核肺结核、肺炎、肺癌等常见的二尖瓣狭窄如血液病、急性传染病、风湿性疾病、第六页，共三十八页。除以上常见病因，胸部外伤、肺部异物、子宫(zgng)内膜异位症、结节性多动脉炎也可引起。第七页，共三十八页。临床表现1、年龄2、咯血量3、颜色和性状4、伴随(bnsu)症状5、并发症第八页，共三十八页。咯血人群(rnqn)不同青少年-肺结核，支气管扩张，二狭等长期(chngq)吸烟年龄大于40岁支气管肺癌儿童咯血伴贫血特发性含铁血黄素沉着症第九页，共三十八页。咯血(kxi)量大量咯血(k xi)指每日咯血(k xi)量超过500ml或每次咯血量在300ml以上。中等量咯血指每日咯血100500ml。小量咯血指每日咯血少于100ml。第十页，共三十八页。小量咯血常见于慢支、肺癌、肺炎、肺梗死等疾病。大量咯血常见于支气管扩张(kuzhng)、肺脓肿、空洞型肺结核等疾病。第十一页，共三十八页。第十二页，共三十八页。颜色(yns)和性状鲜红：肺结核、支扩、肺脓肿等铁锈色：肺炎链球菌肺炎砖红色胶冻样：肺炎克雷白杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄(xizhi)粉红色泡沫样：急性左心衰第十三页，共三十八页。伴随(bnsu)症状咯血伴发热(fr)：见于肺结核、肺炎、肺癌等；咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗死、肺结核等；咯血伴黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死；咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病以及流行性出血热；咯血伴心悸紫绀：多见于心血管疾病第十四页，共三十八页。并发症1、窒息(zhx)2、肺不张3、继发感染4、失血性休克第十五页，共三十八页。常见病鉴别(jinbi)支气管扩张症：慢性咳嗽，大量(dling)咳痰，肺部可听到局限性湿罗音，可伴有杵状指(趾)。感染急性发作时每日痰量可达数百毫升，痰液静置后分层(上层为泡沫、下悬脓性成分，中层为浑浊黏液、下层为坏死组织沉淀物)。50-70病人有不同程度的咯血，为痰中带血或大量咯血，部分病人无咳嗽咳痰,仅以反复咯血为唯一症状，临床上称为干性支气管扩张。第十六页，共三十八页。肺结核：约半数肺结核患者有咯血史，多发生在青壮年，伴低热(dr)、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状，多为痰中带血，小血管破裂可引起中、小量咯血，肺动脉分支破裂或空洞内血管瘤破裂可引起大咯血。第十七页，共三十八页。肺癌：咳嗽(k su)、咯血、胸痛是最常见症状。多见于40岁以上,长期大量吸烟者。肺癌咯血多为持续或间断的痰中带血丝或血块，除非有空洞形成，一般不引起大咯血。第十八页，共三十八页。慢性支气管炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬春季发作或加剧。痰液为大量白色泡沫样，合并感染时转为黏液(niny)脓性或黄色脓痰，有时痰中带血或小量咯血。第十九页，共三十八页。（5）肺炎(fiyn)：一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或短暂上呼吸道感染史，随后咳嗽、咳痰，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，早期肺部体征不明显，典型体征肺实变体征湿罗音。第二十页，共三十八页。（6）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄咯血多为痰中带血或小量(xioling)咯血，是由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致，支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血。急性肺水肿咯大量粉红色泡沫痰。第二十一页，共三十八页。（7）上消化道出血：呕血和黑便呕血和黑便颜色和形状取决于出血量及血液(xuy)在胃或肠道内停留的时间。若出血量大，在胃内停留时间短，颜色呈鲜红或暗红。若在胃内停留时间长，经胃酸作用形成酸性血红蛋白，呕血颜色为棕褐色，呈咖啡渣样。第二十二页，共三十八页。上消化道出血时，血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用(zuyng)形成黑色硫化铁，形成柏油样黑便。出血量大时，血液在肠道内停留时间短，粪便呈暗红或鲜红。第二十三页，共三十八页。咯血与呕血(uxu)的鉴别_ 项目 咯血(k xi)呕血_病史 肺结核、支扩、肺炎等 消化性溃疡、肝硬化等出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐出血方式 咯出 呕出血的颜色 鲜红 咖啡色，偶有鲜红色血内混有物 泡沫、痰 食物残渣、胃液Ph值 碱性 酸性出血后性状 痰中带血 黑便_第二十四页，共三十八页。辅助(fzh)检查1.三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化、白细胞计数及分类、血小板计数、尿检中有无红、白细胞，便有无潜血等 2.痰液（痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养）。3.X线检查:胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。4.纤维支气管镜检查:找到出血(chxi)部位和明确病变性质或局部止血治疗。第二十五页，共三十八页。5、肺部CT：必要(byo)时磁共振成像检查。6.支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。7.肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8.其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。第二十六页，共三十八页。护理(hl)诊断 有窒息的危险有窒息的危险与咯血不畅阻塞与咯血不畅阻塞(zs)(zs)气道喉头痉挛有关气道喉头痉挛有关 恐惧恐惧 与大咯血有关与大咯血有关 体液不足体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关与大量咯血所致循环血量不足有关 潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克第二十七页，共三十八页。护理(hl)措施一般护理(1)大咯血者暂禁食(jnsh)，小咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。(2)避免不必要的交谈，小量咯血可静卧休息。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。第二十八页，共三十八页。对症(duzhng)护理1、保持呼吸道通畅，及时清理口鼻的血液，协助漱口，擦净血迹，鼓励病人轻轻咯出气管内的积血，安慰(nwi)病人，消除紧张，遵医嘱吸氧。2、窒息的抢救配合 立即采取头低足高45俯卧位，轻拍背部促进气管内血液排出，清除口鼻内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道积血。无效时气管插管或气管切开。一旦病情平稳，遵医嘱吸氧、止血、输血、输液等治疗。第二十九页，共三十八页。病情(bngqng)观察观察咯血的颜色、性质、量的变化，监测血压、脉搏、瞳孔等，详细记录(jl)，密切观察窒息的发生。第三十页，共三十八页。常用(chnyn)药物 垂体后叶素:大咯血首选 本药能收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。同时本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用，故高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者和孕妇忌用。用法：一般静脉注射3-5分钟起效，维持20-30分钟，常用方法垂体后叶素5-10U 加入5%葡萄糖溶液20-40ml 缓慢静脉(jngmi)推注（10-15分钟），继之以垂体后叶素10-20U 加入生理盐水或 5%葡萄糖溶液500ml 缓慢静脉点滴。不良反应：本药注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、排便感等，故应缓慢注射。第三十一页，共三十八页。止血药常用药物有氨基乙酸、氨甲苯酸、血凝酶等。镇静剂对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg肌注。禁用吗啡(mafi)、哌替啶，以免抑制呼吸。镇咳剂咯血伴剧烈咳嗽时可用小剂量镇咳剂，但年老体弱、肺功能不全者慎用。第三十二页，共三十八页。思考(sko)：23床赵锡瑗痰中带血的原因？第三十三页，共三十八页。赵锡瑗，男，88岁，主因胸闷3月余，加重伴心前区疼痛1天于5月8日9:02入院。既往史：冠心病史3月，高血压病史12年。家族史：父母去世，1弟有肺癌病史，健在(jinzi)。查体：体温36，脉搏92次/分，血压130/80,呼吸18次/分。第三十四页，共三十八页。患者既往冠心病、高血压，患者自诉无咳嗽、咳痰等不适，1天前有吹风扇(fngshn)史。胸部CT双肺炎症，左侧胸腔积液。5月8日化验白细胞13.2109/L,中性粒细胞10.943109/L，5月12日复查白细胞9.4109/L，中性粒细胞6.4109/L第三十五页，共三十八页。癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶、糖类(tnli)抗原CA19-9、糖类抗原15-3未见异常。第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结咯血那些事儿。慢性支气管炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史,常在冬春季发作或加剧。呕血和黑便颜色和形状取决于出血量及血液在胃或肠道内停留的时间。7.肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。无效时气管插管或气管切开。既往史：冠心病史(bn sh)3月，高血压病史(bn sh)12年。血压130/80,呼吸18次/分。谢谢第三十八页，共三十八页。