医学专题一地方病：大骨节病.ppt

定义定义(dngy)(dngy)：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：地方性变形性骨关节病、地方性畸型性地方性变形性骨关节病、地方性畸型性骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨关节病关节病等。中国医学百科全书对大骨节等。中国医学百科全书对大骨节病有明确的定义：病有明确的定义：“大骨节病是一种原大骨节病是一种原因未明的、地方性、慢性、多发性、变因未明的、地方性、慢性、多发性、变形性骨关节病，基本病变是软骨内成骨形性骨关节病，基本病变是软骨内成骨的软骨变性与坏死的软骨变性与坏死，本病主要发生在儿，本病主要发生在儿童、少年童、少年(shonin)(shonin)。成人中新发病例甚少。成人中新发病例甚少”。20105410217 马文芳马文芳第一页，共二十六页。病因病因(bngyn)(bngyn)尚未阐明，有尚未阐明，有3种病因学说：种病因学说：生物地球化学学说生物地球化学学说真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)毒素学说毒素学说有机物中毒学说有机物中毒学说20105410217 马文芳马文芳第二页，共二十六页。我国科学家发现大骨节病我国科学家发现大骨节病(d(d ji bn ji bn)与环与环境低境低硒硒有密切关系：有密切关系：中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，中国本病病区分布与低硒土壤地带大体一致，大部分病区土壤总硒总量在大部分病区土壤总硒总量在0.15mg/kg0.15mg/kg以下，粮以下，粮食硒含量多低于食硒含量多低于0.020mg/kg0.020mg/kg；病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群病区人群血、尿、头发硒含量低于非病区人群 ，病，病，病，病人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化人体内可查出与低硒相联系的一系列代谢变化(binhu)(binhu)；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；病区人群头发硒水平上升时，病情下降；补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端补硒后能降低大骨节病的新发率，促进干骺端病变的修复。病变的修复。20105410217 马文芳马文芳第三页，共二十六页。不支持低硒是病因不支持低硒是病因(bngyn)(bngyn)的事实：的事实：有些地区低硒，并不发生大骨节病，如有些地区低硒，并不发生大骨节病，如陕西陕西陕西陕西的的的的榆林榆林榆林榆林、洛南洛南以及以及四川四川四川四川、云南云南云南云南一些一些一些一些克山病克山病克山病克山病病区；有些地方硒病区；有些地方硒并不很低，却有本病发生，如山东的并不很低，却有本病发生，如山东的益都益都，山西的，山西的，山西的，山西的左权左权左权左权、霍县霍县霍县霍县，陕西的，陕西的安康安康，青海的斑玛等；，青海的斑玛等；补硒后不能完全控制本病的的新发；补硒后不能完全控制本病的的新发；细胞培养细胞培养表明，表明，表明，表明，软骨软骨(ru(ru ngng)细胞细胞生长对硒并无特殊需生长对硒并无特殊需生长对硒并无特殊需生长对硒并无特殊需要；要；要；要；低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。低硒的动物实验不能造成类似本病的软骨坏死。20105410217 马文芳马文芳第四页，共二十六页。认为病区谷物被某种镰刀认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。霉素的食物而得病。这一学说最初在这一学说最初在1943-1945年间由原苏联学者提年间由原苏联学者提出，并未得到学术界普遍出，并未得到学术界普遍(p(p bin)bin)承认承认 真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)毒素学说毒素学说20105410217 马文芳马文芳第五页，共二十六页。60年代以后，中国学者年代以后，中国学者杨建伯杨建伯等继续进等继续进行这一方面的研究，注意到病区行这一方面的研究，注意到病区玉米玉米(ym(ym)中检出最多的中检出最多的真菌真菌是尖孢镰刀菌；并在是尖孢镰刀菌；并在病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢病区玉米粉和面粉中检出多量镰刀代谢产物苏糖醇和产物苏糖醇和木糖醇木糖醇，其含量与大骨节，其含量与大骨节病病情之间存在病病情之间存在“剂量效应剂量效应”联系。用联系。用病区谷物分离的镰刀菌接种于非病区玉病区谷物分离的镰刀菌接种于非病区玉米制成菌粮，按米制成菌粮，按10%比例加入正常饮料比例加入正常饮料喂养喂养雏鸡雏鸡，可引起雏鸡膝关节骺板软骨，可引起雏鸡膝关节骺板软骨带状坏死。带状坏死。20105410217 马文芳马文芳第六页，共二十六页。面临面临(minlng)(minlng)的问题：的问题：在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，在流行病学上如何解释病区近距离灶状分布问题，用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人用温度、湿度、粮食收割贮存条件等难以作出令人信服的解释；信服的解释；各病区分离出的菌种不尽相同（例如有些病区分各病区分离出的菌种不尽相同（例如有些病区分离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀离出的的优势菌种是互隔交链孢霉而不是镰刀(lindo)(lindo)菌），病区与非病区间的差别不够规律；菌），病区与非病区间的差别不够规律；细胞培养证明，细胞培养证明，细胞培养证明，细胞培养证明，镰刀菌毒素镰刀菌毒素镰刀菌毒素镰刀菌毒素（如禾谷粉红色镰刀菌（如禾谷粉红色镰刀菌的的TDP-1、梨孢镰刀、梨孢镰刀T-2等）对软骨细胞并无选择等）对软骨细胞并无选择等）对软骨细胞并无选择等）对软骨细胞并无选择性毒性作用。性毒性作用。性毒性作用。性毒性作用。20105410217 马文芳马文芳第七页，共二十六页。认为本病系由于病区饮水被认为本病系由于病区饮水被腐殖质腐殖质污染所致。在中国许污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。因归之于水质不良。日本日本学者学者(xuzh)(xuzh)泷泽等人研究泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨饮水中植物性有机物与大骨节病的关系，认为节病的关系，认为有机物有机物中中阿魏酸阿魏酸对羟基桂皮酸可能为对羟基桂皮酸可能为致病因素。致病因素。有机物中毒有机物中毒(zhng d)(zhng d)学说学说20105410217 马文芳马文芳第八页，共二十六页。中国在中国在中国在中国在1979-19821979-1982年的年的永寿县永寿县大骨节病科学考察大骨节病科学考察中，测得水中中，测得水中腐殖酸腐殖酸总量和羟基腐殖酸含量与大总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关 近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定(jindng)(jindng)表表明，病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明明，病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现 20105410217 马文芳马文芳第九页，共二十六页。面临面临(minlng)(minlng)的问题：的问题：这一观点所面临这一观点所面临(minlng)(minlng)的主要问题是，自的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。害。然后就有些然后就有些(y(y uxi)uxi)学者认为学者认为低硒、真菌毒素低硒、真菌毒素和饮水和饮水中有机物中有机物3者在本病可能有其内在者在本病可能有其内在联系。联系。20105410217 马文芳马文芳第十页，共二十六页。临床表现：临床表现：本病常在不知不觉中起病，病人初期可能本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如（如有蚁走感、麻木感等），有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其等。这些症状常常不衡定，不明显。其主主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能关节功能(gngnng)(gngnng)状态密切相关状态密切相关。20105410217 马文芳马文芳第十一页，共二十六页。早期早期(z(z oq)oq)发病初期多数病人无明显自觉症状，部发病初期多数病人无明显自觉症状，部分病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动分病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或痛、酸痛或“骨缝痛骨缝痛”，有时有蚁走感，有时有蚁走感和麻木感。和麻木感。指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第2 2、3、4 4指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于于15，这是本病出现，这是本病出现(chxin)(chxin)最早的体最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意义。征，在病区对早期诊断具有一定意义。20105410217 马文芳马文芳第十二页，共二十六页。进展进展(jnzh(jnzh n)n)期期 关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累晚期重症病人肩关节和髋关节受累晚期重症病人肩关节和髋关节受累晚期重症病人肩关节和髋关节受累 常先出现常先出现(chxin)(chxin)在第在第2、3 3、4 4指的第指的第1指间关指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。足弓扁平畸形。足弓扁平畸形。足弓扁平畸形。20105410217 马文芳马文芳第十三页，共二十六页。影像学表现影像学表现(bi(bi oxin)oxin)干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状至锯齿状 以骨骺与骨干开始融合为特征以骨骺与骨干开始融合为特征 干骺完全干骺完全(wnqun)(wnqun)融合，骨的纵向发育停止，融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗病骨变短变粗 如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重多见且严重 大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化的修复和继发变化 20105410217 马文芳马文芳第十四页，共二十六页。20105410217 马文芳马文芳第十五页，共二十六页。病理病理(bngl(bngl)本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢四肢骨，骨，骨，骨，表现为表现为表现为表现为透明软骨透明软骨透明软骨透明软骨的的的的变性变性变性变性坏死及伴随的吸收、修复性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见变化。软骨细胞常见凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死，细胞核细胞核细胞核细胞核固缩、碎固缩、碎固缩、碎固缩、碎裂、溶解裂、溶解裂、溶解裂、溶解(rngji)(rngji)消失后，残留红染的细胞影子。进而消失后，残留红染的细胞影子。进而消失后，残留红染的细胞影子。进而消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的化；初级骨髓的化；初级骨髓的化；初级骨髓的血管血管和和结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织侵入坏死灶丙，侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。软骨软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）坏死以累及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他层次的软骨细胞。及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。小不一，呈点状、片状或带状。20105410217 马文芳马文芳第十六页，共二十六页。辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查血浆血浆碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALP）活性升高，特别）活性升高，特别是是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高健康对照和非病区健康对照均有显著增高 尿中尿中羟赖氨酸羟赖氨酸明显增高，且随明显增高，且随X线所反映线所反映的病情的病情(bngqng)(bngqng)加重而上升加重而上升 尿中硫酸软骨素（尿中硫酸软骨素（Chs）的排泄量升高，）的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多反映软骨基质的分解增多 20105410217 马文芳马文芳第十七页，共二十六页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)大骨节病大骨节病X线征象的发生线征象的发生(fshng)(fshng)、发展与发、发展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、依不同情况与软骨发育不良、类风湿性关类风湿性关节炎节炎、外伤性或、外伤性或退行性关节炎退行性关节炎等疾病鉴别。等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难结合流行病学、临床表现，本病诊断不难临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类：类：是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病材矮小的疾病20105410217 马文芳马文芳第十八页，共二十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)针对可能的病因与发病机制的药物针对可能的病因与发病机制的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针炙、理疗针炙、理疗手术手术(sh(sh ush)ush)治疗治疗补硒预防大骨节病补硒预防大骨节病 20105410217 马文芳马文芳第十九页，共二十六页。这类药物适用于这类药物适用于早期病人早期病人，旨在，旨在阻断病情阻断病情发展发展(fzh(fzh n)n)，促进病变修复，促进病变修复亚硒酸钠亚硒酸钠和维生素和维生素E：针对病人：针对病人(bngrn)(bngrn)体内体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用有低硒的改变和膜损伤的表现而采用 硫酸软骨素片剂（硫酸软骨素片剂（康得灵康得灵）：针对病人）：针对病人有硫酸软骨素有硫酸软骨素代谢障碍代谢障碍而采用而采用 硫酸盐：也是针对硫代谢障碍硫酸盐：也是针对硫代谢障碍 针对可能针对可能(knng)(knng)的病因与发的病因与发病机制的药物病机制的药物20105410217 马文芳马文芳第二十页，共二十六页。这类对症治疗药物甚多，可用于这类对症治疗药物甚多，可用于各个各个(gg)(gg)时时期的病人期的病人 水杨酸类：可用肠溶型水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片阿司匹林片或其或其他他(qt)(qt)水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用病变修复。但长期服用应注意其副作用 中药类：常用的有又乌丸（川乌、草乌中药类：常用的有又乌丸（川乌、草乌等组成）、马钱子丸、上痛活血散、小等组成）、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等活络丹等 针对关节针对关节(gunji)(gunji)疼痛、活疼痛、活动障碍的药物动障碍的药物20105410217 马文芳马文芳第二十一页，共二十六页。针炙、理疗针炙、理疗(l(l lio)lio)针炙、理疗也是针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节止痛、解痉和改善关节功能的对症功能的对症(du zhng)(du zhng)疗法疗法。除传统的针炙、。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用导入的溶液可用5%硫代硫酸钠。硫代硫酸钠。20105410217 马文芳马文芳第二十二页，共二十六页。对严重对严重关节畸形关节畸形、关节挛缩、关节挛缩(lun su)(lun su)或时有或时有关节交锁的关节交锁的、度病人可施行矫形外度病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形。常能收到良好效果。部，矫正畸形。常能收到良好效果。手术手术(sh(sh ush)ush)治疗治疗20105410217 马文芳马文芳第二十三页，共二十六页。缺硒是克山病、大骨节病、两种缺硒是克山病、大骨节病、两种地方性疾病的主要病因地方性疾病的主要病因，补硒能，补硒能防止骨髓端病变，促进修复，而防止骨髓端病变，促进修复，而在蛋白质合成中促进二硫键对抗在蛋白质合成中促进二硫键对抗(dukng)(dukng)金属元素解毒。对这两种地金属元素解毒。对这两种地方性疾病和关节炎患者都有很好方性疾病和关节炎患者都有很好的预防和治疗作用。的预防和治疗作用。日常补硒主要采用日常补硒主要采用食盐加硒食盐加硒的方的方法。食用一些含硒高的食物，如法。食用一些含硒高的食物，如蘑菇、海鱼、海虾等。蘑菇、海鱼、海虾等。图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒图为通过服用法尔诺德硒片而康复片而康复片而康复片而康复(kngf)(kngf)的儿童的儿童的儿童的儿童 补硒预防补硒预防(yfng)(yfng)大骨节大骨节病病 20105410217 马文芳马文芳第二十四页，共二十六页。20105410217 马文芳马文芳第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结定义：。20105410217 马文芳。病因尚未阐明，有3种病因学说：。认为病区谷物被某种镰刀菌污染并形成耐热的毒性物质，居民因食用含此种霉素的食物而得病。这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用(zuyng)于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。这些症状常常不衡定，不明显。血浆碱性磷酸酶（ALP）活性升高，特别是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高第二十六页，共二十六页。