医学专题一大疱性皮肤病.ppt

大大 疱疱 性性 皮皮 肤肤 病病Bullous dermatosis 第一页，共五十七页。定定 义义 是一组发生在皮肤粘膜，以水疱是一组发生在皮肤粘膜，以水疱是一组发生在皮肤粘膜，以水疱是一组发生在皮肤粘膜，以水疱(shupo)(shupo)(shupo)(shupo)、大疱为基本损害、大疱为基本损害、大疱为基本损害、大疱为基本损害的皮肤病。的皮肤病。的皮肤病。的皮肤病。第二页，共五十七页。分分 类类 第三页，共五十七页。分分 类类 第四页，共五十七页。发病机制发病机制(jzh)(jzh)？临床表现？临床表现？组织病理？组织病理？治疗方案？治疗方案？第五页，共五十七页。天疱疮天疱疮(Pemphigus)第六页，共五十七页。天疱疮天疱疮 一组由表皮细胞一组由表皮细胞(xbo)(xbo)松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。第七页，共五十七页。病病 因因 病因不明；病因不明；可能可能(knng)(knng)因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等、感染、遗传、肿瘤等。第八页，共五十七页。发病发病(f bng)机制机制 是一种自身免疫性疾病是一种自身免疫性疾病l 表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积(chnj)(chnj)l 血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行l 血液透析清除循环抗体可使病情缓解血液透析清除循环抗体可使病情缓解l 皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型l 天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解l 免疫抑制剂治疗有效免疫抑制剂治疗有效第九页，共五十七页。发病发病(f bng)机制机制 以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白(Desmogleins,Dsg)(Desmogleins,Dsg)为抗原的自身为抗原的自身(zshn)(zshn)免免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。活的间接损伤）。桥粒（光学桥粒（光学(gungxu)(gungxu)显微镜）显微镜）桥粒（结构示意图）桥粒（结构示意图）第十页，共五十七页。临床临床(ln chun)分型分型 寻常型天疱疮（寻常型天疱疮（Pemphigus VulgarisPemphigus Vulgaris，PVPV）增殖型天疱疮（增殖型天疱疮（Pemphigus VegetansPemphigus Vegetans）落叶型天疱疮（落叶型天疱疮（Pemphigus FoliaceusPemphigus Foliaceus，PFPF）红斑型天疱疮（红斑型天疱疮（Pemphigus ErythematosusPemphigus Erythematosus）特殊特殊(tsh)(tsh)类型天疱疮：类型天疱疮：副肿瘤性天疱疮副肿瘤性天疱疮 药物诱导性天疱疮药物诱导性天疱疮 IgAIgA型天疱疮型天疱疮 疱疹样天疱疮疱疹样天疱疮第十一页，共五十七页。临床表现临床表现以寻常以寻常(xnchng)(xnchng)型天疱疮为代表型天疱疮为代表第十二页，共五十七页。临床表现临床表现 粘膜受累常见；粘膜受累常见；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；疱壁松弛，容易破溃疱壁松弛，容易破溃(p ku)(p ku)结痂；结痂；皮损愈合后不留疤痕；皮损愈合后不留疤痕；尼氏征（尼氏征（Nikolsky signNikolsky sign）阳性。）阳性。寻常寻常(xnchng)(xnchng)(xnchng)(xnchng)型天疱疮型天疱疮第十三页，共五十七页。临床表现临床表现 累及部位：累及部位：全身各部位，以头面部、全身各部位，以头面部、躯干躯干(qgn)(qgn)与四肢近端为与四肢近端为突出。突出。第十四页，共五十七页。临床表现临床表现 口腔等粘膜部位受累出现口腔等粘膜部位受累出现(chxin)(chxin)于多数患者，甚至可为仅于多数患者，甚至可为仅有表现。有表现。第十五页，共五十七页。临床表现临床表现 疱壁松弛疱壁松弛(sn ch)(sn ch)，容易破溃结痂。，容易破溃结痂。第十六页，共五十七页。临床表现临床表现 尼氏征阳性尼氏征阳性(yngxng)(yngxng)在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱外观正常皮肤用力摩擦可剥脱第十七页，共五十七页。临床表现临床表现 病程：迁延、反复发作，长期不愈。病程：迁延、反复发作，长期不愈。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。全身表现：可有发热、不适全身表现：可有发热、不适(bsh)(bsh)、组织液、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。丢失水电平衡紊乱、消耗。第十八页，共五十七页。临床表现临床表现 寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。临床特点临床特点(tdin)(tdin)：好发生在脂溢部位好发生在脂溢部位 头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。皮损特点：皮损特点：疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。增殖增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)型天疱疮型天疱疮第十九页，共五十七页。临床表现临床表现第二十页，共五十七页。临床表现临床表现 临床特点：临床特点：疱壁极薄，容易破溃；疱壁极薄，容易破溃；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；尼氏征阳性；尼氏征阳性；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；口腔粘膜损害较少；口腔粘膜损害较少；病情相对病情相对(xingdu)(xingdu)较轻，预后较好。较轻，预后较好。落叶型天疱疮落叶型天疱疮第二十一页，共五十七页。临床表现临床表现落叶型天疱疮：此落叶型天疱疮：此落叶型天疱疮：此落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结患者有广泛糜烂、结患者有广泛糜烂、结患者有广泛糜烂、结痂痂痂痂(ji ji)(ji ji)(ji ji)(ji ji)，重症患者，重症患者，重症患者，重症患者有一定病死率。有一定病死率。有一定病死率。有一定病死率。第二十二页，共五十七页。临床表现临床表现 临床特点临床特点(tdin)(tdin)：好发部位：好发部位：头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。皮损特点：皮损特点：除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。红斑型天疱疮红斑型天疱疮第二十三页，共五十七页。临床表现临床表现第二十四页，共五十七页。组织病理和免疫病理组织病理和免疫病理棘层松解及表皮内裂隙为基本棘层松解及表皮内裂隙为基本棘层松解及表皮内裂隙为基本棘层松解及表皮内裂隙为基本(jbn)(jbn)病理改变病理改变病理改变病理改变第二十五页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理第二十六页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理寻常型天疱疮寻常型天疱疮 表皮内基底细胞表皮内基底细胞(xbo)(xbo)上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞(xbo)(xbo)；水疱内见棘层松解细胞，疱底可见水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛绒毛”；真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。第二十七页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理直接免疫荧光直接免疫荧光早期未形成早期未形成(xngchng)(xngchng)水疱的皮损取材；水疱的皮损取材；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；主要是主要是IgGIgG，少数为，少数为IgMIgM和和IgAIgA；可以有补体可以有补体C3C3沉积。沉积。间接免疫荧光间接免疫荧光底物底物(d w)(d w)：兔唇、猴食道上皮；：兔唇、猴食道上皮；大部分活动期患者血液循环中存在自大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体；身抗体；主要是主要是IgGIgG，个别为，个别为IgMIgM，IgAIgA；抗体滴度与病情活动的严重程度具有抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。相关性。第二十八页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.第二十九页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理增殖型天疱疮增殖型天疱疮 基底层上松解，但多轻微基底层上松解，但多轻微(qngwi)(qngwi)，而鳞状上皮增生显著；，而鳞状上皮增生显著；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；第三十页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理落叶型天疱疮落叶型天疱疮水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头(rtu)(rtu)瘤样增生；瘤样增生；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。第三十一页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理红斑型天疱疮红斑型天疱疮血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；表皮表皮(biop)(biop)棘细胞间棘细胞间IgGIgG和和C3C3沉积；沉积；面部等暴露部位基底膜带存在面部等暴露部位基底膜带存在IgGIgG和和C3C3线状沉积。线状沉积。第三十二页，共五十七页。诊诊 断断正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。性。疱液疱底涂片疱液疱底涂片(t pin)查到棘层松解细胞。查到棘层松解细胞。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。免疫病理示棘层细胞间有免疫病理示棘层细胞间有IgG、C3或或IgA呈网状呈网状沉积。沉积。第三十三页，共五十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮:老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织(zzh)病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有IgG、C3呈线状沉积。线状线状IgA大疱性皮肤病大疱性皮肤病:儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理IgA呈线状沉积于基底膜带。疱疹样皮炎疱疹样皮炎:中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有IgA、C3呈颗粒状沉积。天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。第三十四页，共五十七页。治治 疗疗以阻断自身以阻断自身(zshn)(zshn)免疫性损伤为核心免疫性损伤为核心第三十五页，共五十七页。治治 疗疗一般治疗一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。局部护理局部护理:预防感染系统用药：系统用药：首选(shu xun)糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。其他疗法其他疗法：血浆置换等。第三十六页，共五十七页。n首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素n根据病情的严重程度选择剂量根据病情的严重程度选择剂量n起始剂量泼尼松起始剂量泼尼松1mg/1mg/公斤体重公斤体重日日n病情未控制按病情未控制按50%50%幅度加量，直至幅度加量，直至(zhzh)(zhzh)控制病情控制病情n病情平稳病情平稳2 2周后逐渐减量周后逐渐减量n常用药物：常用药物：强的松与强的松龙：口服强的松与强的松龙：口服氢化可的松：用于急性期迅速控制病情氢化可的松：用于急性期迅速控制病情甲基强的松龙：口服或静脉给药甲基强的松龙：口服或静脉给药第三十七页，共五十七页。n并发症的治疗并发症的治疗主要为使用大剂量激素引起的并发症主要为使用大剂量激素引起的并发症n感染：肺部感染，皮肤感染感染：肺部感染，皮肤感染n类固醇糖尿病类固醇糖尿病n类固醇性高血压类固醇性高血压n消化消化(xiohu)(xiohu)性溃疡与消化性溃疡与消化(xiohu)(xiohu)到出血到出血n精神症状精神症状第三十八页，共五十七页。n次选治疗次选治疗主要选用的免疫抑制性药物主要选用的免疫抑制性药物n硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：50mg50mg，每日，每日2 23 3次。次。n吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（Mycophenolate MofetilMycophenolate Mofetil）:2g/:2g/日日其它免疫抑制性药物其它免疫抑制性药物n环磷酰胺：环磷酰胺：200mg200mg，隔日，隔日(r)(r)一次，静脉注射。一次，静脉注射。n氨甲喋呤：氨甲喋呤：10-25mg10-25mg，iviv，每周一次。，每周一次。n雷公藤多甙：雷公藤多甙：20mg20mg，每日，每日3 3次。次。第三十九页，共五十七页。n使用免疫抑制剂的指针：使用免疫抑制剂的指针：单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。存在(cnzi)长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。第四十页，共五十七页。n其它治疗其它治疗辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；解质紊乱；补充蛋白质、维生素及热量；补充蛋白质、维生素及热量；病情控制后定期病情控制后定期(dngq)(dngq)随诊，调整药物剂量，及随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。时控制合并症与并发症。第四十一页，共五十七页。n局部治疗局部治疗清洁治疗：清洁治疗：1 1：80008000高锰酸钾溶液泡浴，清除分高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物；泌物、结痂及微生物；使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤(p f)(p f)和口腔、和口腔、眼睛、外阴等粘膜；眼睛、外阴等粘膜；防治感染。防治感染。第四十二页，共五十七页。大疱性类天疱疮大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)第四十三页，共五十七页。大疱性天疱疮大疱性天疱疮 一种好发于中老年人的自身一种好发于中老年人的自身(zshn)(zshn)免疫性表皮下大疱病。免疫性表皮下大疱病。第四十四页，共五十七页。发病发病(f bng)机制机制 皮肤基底带的类天疱疮抗皮肤基底带的类天疱疮抗原性质原性质(xngzh)(xngzh)改变；改变；抗原定位于半桥粒上的抗原定位于半桥粒上的BPAG1BPAG1和和BPAG2BPAG2；机体免疫细胞激活并产生抗机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体；基底带抗体；形成的抗原形成的抗原-抗体复合物，激活抗体复合物，激活补体；补体；介质释放、细胞趋化、细胞介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等；溶酶体酶释放等；基底膜带中连接表皮与真皮基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。的结构受破坏。第四十五页，共五十七页。临床表现临床表现 正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky Nikolsky signsign）阴性；）阴性；皮损主要分布皮损主要分布(fnb)(fnb)在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情迁延，反复发作，长期不愈；病情迁延，反复发作，长期不愈；多发生在中老年患者；多发生在中老年患者；可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状第四十六页，共五十七页。大疱性类天疱疮：大疱性类天疱疮：疱壁紧张性大疱；疱壁紧张性大疱；尼氏征阴性尼氏征阴性(ynxng)；可见血疱。可见血疱。第四十七页，共五十七页。组织组织(zzh)病理及免疫病理病理及免疫病理 病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。细胞浸润。直接免疫荧光检查：直接免疫荧光检查：IgGIgG或或C3C3沿皮肤基底带沉积，部分沿皮肤基底带沉积，部分患者患者(hunzh)(hunzh)有有IgMIgM、IgAIgA，IgEIgE和和IgDIgD线状沉积。线状沉积。间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgGIgG抗体，少数患者为抗体，少数患者为IgEIgE或或IgAIgA。第四十八页，共五十七页。类天疱疮：表皮类天疱疮：表皮(biop)(biop)下大疱，内有嗜酸细胞浸润下大疱，内有嗜酸细胞浸润第四十九页，共五十七页。类天疱疮：皮肤类天疱疮：皮肤(p f)(p f)基底膜带基底膜带IgGIgG沉积。沉积。第五十页，共五十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断 疤痕性类天疱疮疤痕性类天疱疮 获得性大疱表皮松解症获得性大疱表皮松解症 妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)疱疹疱疹 线状线状IgAIgA大疱性皮病大疱性皮病 大疱性红斑狼疮等大疱性红斑狼疮等第五十一页，共五十七页。第五十二页，共五十七页。治治 疗疗一般治疗一般治疗:高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要(byo)时输血浆或鲜血。局部护理局部护理药物治疗：药物治疗：首选糖皮质激素。其他疗法其他疗法：轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。第五十三页，共五十七页。n首选治疗首选治疗糖皮质激素糖皮质激素：n根据病情根据病情(bngqng)(bngqng)的严重程度选择剂量，个体差异较的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量大，其始剂量0.50.51mg/1mg/公斤体重公斤体重日日n根据病情需要递增剂量，直至控制病情根据病情需要递增剂量，直至控制病情n病情控制后逐渐减少剂量。病情控制后逐渐减少剂量。局部治疗与并发症的治疗局部治疗与并发症的治疗：与：与“天疱疮天疱疮”相相似似第五十四页，共五十七页。n次选治疗次选治疗(zhlio)(zhlio)磺胺吡啶：磺胺吡啶：100mg100mg200mg200mg，每日，每日3 3次。次。免疫抑制药物：参见免疫抑制药物：参见“天疱疮天疱疮”节。节。第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结大 疱 性 皮 肤 病。病情相对(xingdu)较轻，预后较好。落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂，重症患者有一定病死率。表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞。真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情。感染：肺部感染，皮肤感染。单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物第五十七页，共五十七页。